Гіперкальціємія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Збільшення концентрації кальцію у сироватці >2,75 ммоль/л (>11 мг/дл).

Причини:

1) гіперкальціємія з високим рівнем ПТГ (ПТГ-залежна) — первинний гіперпаратиреоз (спорадичний, індукований солями літію), синдром MEN1,MEN2А, MEN4, мутації, які інактивують кальцієві рецептори (сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія, злоякісна гіперкальціємія немовлят з гіперпродукцією ПТГ), антитіла, які блокують кальцієві рецептори, продукція пухлинами ПТГ; вроджений або набутий дефіцит FGF23 та білка Клото;

2) гіперкальціємія з низьким рівнем ПТГ (ПТГ-незалежна) — пухлини (посилене виділення паратиреоїд-гормон-зв’язуючого білка PTHrP та інших речовин), отруєння вітаміном D або його метаболітами, продукція 1,25(OH)2D3 гранульомами (саркоїдоз) або лімфомами, отруєння вітаміном А (посилений остеолізис), гіпертиреоз (посилений остеолізис), прийом тіазидних діуретиків або теофіліну (зменшення екскреції кальцію з сечею); молочно-лужний синдром (зловживання кальційвмісними антацидами, або надмірне споживання молочних продуктів), довготривала іммобілізація (вивільнення кальцію з кісток), адинамічна хвороба кісток у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі (порушення відкладення кальцію в кістках);синдром Вільямса;

3) гіперкальціємія з нормальним рівнем ПТГ — синдром Янсена (мутація, яка активує рецептор PTHPTHrP);

4) гіперкальціємія, спричинена біологічно активним ПТГ зі зміненою послідовністю амінокислот, яку не можна виявити доступними наборами, а лише біологічно активним. Найбільш частими причинами (90 %) є гіперпаратиреоз і пухлини.

Клінічна картина

Легка гіперкальціємія (<3,0 ммоль/л) може протікати безсимптомно або з’являються симптоми хвороби, яка стала причиною гіперкальціємії. При помірній та важкій формі або при гіперкальціємії, яка швидко прогресує, з’являються симптоми гіперкальціємічного синдрому: порушення функції нирок (поліурія, гіперкальціурія, кальциноз та сечокам’яна хвороба), ШКТ (відсутність апетиту, нудота, блювота, закрепи, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба), серцево-судинні (артеріальна гіпертензія, тахікардія, аритмії, підвищена чутливість до серцевих глікозидів), нервово-м’язові симптоми (м’язова слабкість, підвищення сухожилкових рефлексів, транзиторне ураження м’язів обличчя), мозкові симптоми (біль голови, депресія, порушення орієнтації, сонливість, кома) і зневоднення. Гіперкальціємічний криз: порушення свідомості, нудота, блювота, болі у животі, порушення серцевого ритму, поліурія та зневоднення, яке супроводжує тяжку гіперкальціємію (зазвичай >3,75 ммоль/л).

На ЕКГ гіперкальціємія може бути причиною подовження інтервалу PQ і вкорочення інтервалу QT. Часто з’являються симптоми основного захворювання.

ДІАГНОСТИКА

На основі концентрації кальцію у сироватці >2,75 ммоль/л (>11 мг/дл). У пацієнтів з гіпо- або гіперальбумінемією скорегуйте величину кальціємії →розд. 19.1.6.1. Концентрація іонізованого кальцію є найкращим показником ступеня важкості гіперкальціємії. У всіх пацієнтів потрібно визначити в сироватці концентрацію креатиніну, хлоридів, фосфатів, магнію, калію, ПТГ і ТТГ, активність лужної фосфатази та виконайте газометрію крові. Причиною гіперкальціємії при нормальному або підвищеному рівні ПТГ у більшості випадків є гіперпаратиреоз. Якщо рівень ПТГ низький → шукайте причину пухлинного походження, якщо доступні дані не вказують на іншу причину ПТГ-незалежної гіперкальціємії. Пухлини, які найчастіше є причинами гіперкальціємії: рак грудної залози, рак легень, рак нирки, плазмоцитома, лімфоми та лейкемії. У разі підозри екзо- або ендогенного надміру вітаміну D визначіть рівень його метаболітів у крові. Існує можливість визначення концентрації PTHrP.

ЛІКУВАННЯ

1. Перш за все, лікуйте основне захворювання.

2. Зменшіть кількість кальцію у організмі за рахунок:

1) збільшення виділення кальцію нирками добре наводніть пацієнта (до ≈5 л 0,9 % NaCl), одночасно вводіть фуросемід в/в 20–40 мг після попередньої оцінки функції нирок, уважно моніторуйте діурез;

2) для зменшення вивільнення кальцію з кісток можна застосувати кальцитонін в/в 100 IU 2–4 × на день, памідронат в/в 60–90 мг у 200 мл 0,9 % NaCl протягом 2 год або золедронову кислоту в/в 4 мг в 50 мл 0,9 % NaCl протягом 15 хв, при раковій гіперкальціємії стійкій до лікування біфосфонатом, застосуйте деносумаб 120 мг п/ш кожні 7 днів на протязі 3 тиж., в подальшому кожні 4 тиж.;

3) гальмування всмоктування кальцію з ШКТ — гідрокортизон 100 мг в/в кожні 6 год.

3. У пацієнтів з нирковою недостатністю і симптоматичною гіперкальціємією може бути необхідна елімінація кальцію за допомогою діалізу.