Вторинна профілактика інсульту у хворих із відкритим овальним вікном. Резюме клінічних настанов American Academy of Neurology 2020

Дата: 30 серпня, 2021
Автор: Marek Bodzioch, Wiktoria Leśniak
Додаткова інформація

Консультація: Marcin Demkow

Від Редакції: У цій статті представлені вибрані рекомендації щодо профілактики інсульту у пацієнтів із відкритим овальним вікном. Після кожної рекомендації наведено (у квадратних дужках) її силу відповідно до класифікації, представленої в таблиці 1.

Скорочення: ВОВ — відкрите овальне вікно, ФП — фібриляція передсердь

Вступ

Обговорюваний документ є оновленням практичних вказівок щодо вторинної профілактики ішемічного інсульту у пацієнтів із відкритим овальним вікном (ВОВ), опублікованих у 2016 році. Експертів спонукали оновити рекомендації: публікація результатів нових клінічних випробувань та реєстрація Управлінням продовольства і медикаментів США (FDA) нових систем для черезшкірного закриття ВОВ: Amplatzer PFO Occluder та Gore Cardioform Septal Occluder.

Таблиця 1. Класифікація рекомендацій

сила (клас) рекомендації

A (необхідно/слід рекомендувати; не можна/не слід рекомендувати)

найсильніша рекомендація, висока впевненість у точності даних, на яких базується рекомендація

сприятливий баланс позитивних і негативних наслідків даної тактики дій

дотримання цієї рекомендації матиме корисні результати для здоров’я практично у всіх ситуаціях

майже всі пацієнти вибрали б такий підхід

B (необхідно/не слід розглядати)

слабша рекомендація, але також заснована на сприятливому балансі позитивних і негативних наслідків даної процедури

у більшості ситуацій дотримання цієї рекомендації матиме позитивні наслідки для здоров’я

більшість пацієнтів у певній ситуації хотіли б дотримання цієї рекомендації

C (можна призначити/застосувати; можна не призначати/не застосовувати)

найслабша рекомендація

у деяких ситуаціях дотримання цієї рекомендації матиме корисні наслідки для здоров’я

Наведена класифікація ґрунтується на методології GRADE.

На основі: Gronseth G.S., Cox J., Gloss D. i співавт.: 2017 AAN clinical practice guideline process manual. Minneapolis: The American Academy of Neurology, 2017. www.aan.com/siteassets/home‑page/policy‑and‑guidelines/guidelines/about‑guidelines/17guidelineprocman_pg.pdf (доступ: 11.04.2021)

Ішемічний інсульт і відкрите овальне вікно

Причини ішемічного інсульту можуть бути різними, і їх успішний контроль є принциповим для вторинної профілактики. Результати досліджень показують, що ВОВ асоціюється з підвищеним ризиком інсульту, особливо у людей віком до 60 років, без інших відомих факторів ризику, таких як, наприклад, артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія, тютюнокуріння. Ймовірний механізм інсульту у пацієнтів із ВОВ — це потрапляння емболічного матеріалу (тромбів), який виник у венозній системі, в систему сонних та хребтових артерій в результаті право-лівого скидання через ВОВ. Однак слід пам’ятати, що ВОВ є поширеним явищем (приблизно у 25 % загальної популяції). Таким чином, у деяких випадках співіснування ВОВ та ішемічного інсульту може бути випадковим, тоді як фактична причина інсульту інша і залишається нез’ясованою.

Недіагностованою причиною інсульту, особливо у пацієнтів віком >50 років, може бути фібриляція передсердь (ФП). У багатьох старіших дослідженнях щодо зв’язку між ВОВ та ішемічним інсультом не здійснювався систематичний моніторинг учасників з метою виявлення ФП.

Розглядаючи процедуру закриття ВОВ як частину вторинної профілактики ішемічного інсульту, дуже важливо враховувати уподобання пацієнта та визначити індивідуальний баланс сприятливих та несприятливих наслідків можливої ​​процедури з урахуванням таких факторів, як:

1) відносно низький ризик рецидиву інсульту, пов'язаного з ВОВ (приблизно 1 % на рік у пацієнтів без інших значущих факторів ризику)

2) можливість іншої недіагностованої причини інсульту

3) ризик периопераційних та післяопераційних ускладнень (особливо ФП)

4) особисті уподобання пацієнта.

Кожний пацієнт після ішемічного інсульту потребує пожиттєвої антитромботичної терапії, незалежно від наявності ВОВ, якщо це не протипоказано через підвищений ризик геморагічних ускладнень. Однак таке лікування може мати особливе значення у людей із незакритим ВОВ. Пацієнтам, що не пройшли відбір на операцію закриття ВОВ або які віддають перевагу фармакологічному лікуванню, слід зробити вибір між антикоагулянтною та антитромбоцитарною терапією.

Рекомендації

Діагностика з метою виключення іншої причини інсульту

Розглядаючи процедуру закриття ВОВ у пацієнта після ішемічного інсульту, слід:

1) пересвідчитися в тому, що діагностичний процес для виключення інших причин інсульту був здійснений належним чином [В]

2) оцінити результат візуалізаційного дослідження головного мозку з точки зору розміру та розподілу вогнищ інсульту, а також виявлення ознак, що вказують на емболічний механізм (одне невелике вогнище інсульту діаметром <1,5 см у глибоких структурах головного мозку в зоні васкуляризації перфорантної ​​артерії свідчить проти емболії) [B]

3) провести повну візуалізаційну діагностику сонних та хребтових артерій за допомогою магнітно-резонансної ангіографії або комп’ютерної томографії, щоб виключити розшарування стінки артерії, атеросклеротичні ураження та інші пошкодження [В].

Слід призначити стандартну електрокардіограму для пошуку ФП [A].

В окремих пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку ФП (табл. 2) слід проводити пролонгований моніторинг серцевої діяльності впродовж щонайменше 28 днів [В].

Таблиця 2. Фактори ризику розвитку фібриляції передсердь

вік ≥50 роківа

артеріальна гіпертензія

ожиріння

апное сну

збільшення лівого передсердя

збільшення концентрації N-кінцевого фрагмента натрійуретичного пропептиду типу В

часті передсердні екстрасистоли

збільшена дисперсія зубця Pб

а У клінічних настановах AHA, ACC i HRS (2019) рекомендується пролонгований ЕКГ-моніторинг у хворих віком >40 років після інсульту нез’ясованої етіології.

б різниця між найдовшою та найкоротшою тривалістю зубця Р при зчитуванні у різних відведеннях ЕКГ

Крім того, слід зважити проведення:

1) трансторакальної ехокардіографії для визначення джерела кардіогенної емболії, а у разі невиявлення ймовірної причини інсульту — також черезстравохідної ехокардіографії; рекомендується вводити струшений фізіологічний розчин солі, щоб перевірити проходження бульбашок повітря в ліве передсердя, виконати маневр Вальсальви та визначити ступінь право-лівого шунтування [В]

2) лабораторних тестів на наявність можливих причин гіперкоагуляції, пов’язаних з високим ризиком інсульту (напр., визначення антифосфоліпідних антитіл у пацієнта в молодшому віці), які можуть вплинути на метод лікування (напр., пожиттєве застосування антикоагуляції).

Транскраніальне доплерографічне ультразвукове дослідження з введенням струшеного фізіологічного розчину солі може бути призначено як скринінговий тест для виявлення право-лівого шунтування; однак це дослідження не замінює трансторакальну ані черезстравохідну ехокардіографію, які дозволяють виявити право-ліве шунтування на рівні міжпередсердної перегородки [C].

Перед процедурою пацієнта повинен проконсультувати:

1) спеціаліст з лікування інсульту — для підтвердження того, що ВОВ є найбільш ймовірною причиною інсульту [В]; якщо буде виявлена ​​інша причина інсульту, ВОВ не слід закривати рутинно [В]

2) спеціаліст у галузі діагностики (оцінка розміру витоку та анатомічних особливостей) і хірургічного лікування ВОВ — з метою:

а) визначення, чи анатомічні ознаки ВОВ у даного пацієнта дозволяють здійснити черезшкірну оклюзію

б) виключення додаткових факторів ризику, які можуть вплинути на безпеку процедури

в) планування піклування після операції [В].

Принципи відбору до операції закриття відкритого овального вікна

Наступні дані слід враховувати при розгляді закриття ВОВ у пацієнта, в якого під час скрупульозної діагностики не виявлено іншої крім ВОВ ймовірної причини ішемічного інсульту.

ВОВ зустрічається приблизно у 25 % загальної популяції. У деяких людей закриття ВОВ, ймовірно, пов'язане з меншим ризиком повторного ішемічного інсульту, але не можна з упевненістю стверджувати, що у конкретного пацієнта ВОВ було причиною інсульту [В].

У пацієнтів віком <60 років після інсульту ймовірно емболічної етіології, у яких не виявлено іншої причини інсульту, закриття ВОВ може бути розглянуто після обговорення з пацієнтом потенційних переваг (зниження ризику повторного інсульту) та ризику негативних наслідків операції (перипроцедуральних ускладнень та/або ФП) [C].

У пацієнтів зі значним право-лівим шунтуванням, ймовірно, буде корисно провести закриття ВОВ. Менш імовірно, що користь буде досягнута у пацієнтів із невеликим шунтуванням або інсультом, який, ймовірно, має іншу, ніж емболічна, етіологію (наприклад, один невеликий інсульт із залученням глибоких структур головного мозку). Невідомо, чи впливає наявність аневризми міжпередсердної перегородки у пацієнта без значного право-лівого шунтування на ймовірність отримання користі від закриття ВОВ [C].

Закриття ВОВ також може бути корисним для пацієнтів у віці 60–65 років без значних класичних факторів серцево-судинного ризику (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперліпідемія, куріння сигарет), у яких під час детальної діагностики, зокрема тривалого моніторингу ЕКГ з метою виявлення ФП, були виключені інші, крім ВОВ, причини ішемічного інсульту [C].

Закриття ВОВ можна розглядати у молодших пацієнтів (наприклад, віком <30 років) з одиничним невеликим (<1,5 см) вогнищем інсульту в глибоких структурах головного мозку, зі значним право-лівим шунтуванням через ВОВ та без факторів ризику пошкодження дрібних артерій (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперліпідемія) [C].
Рішення про операцію закриття ВОВ після ішемічного інсульту слід розглядати разом з пацієнтом, оцінюючи те, наскільки клінічні особливості пацієнта відповідають характеристикам тих, хто отримав користь від закриття ВОВ у клінічних випробуваннях, та враховуючи уподобання і занепокоєння пацієнта щодо ризику повторного інсульту порівняно з ризиком ускладнень внаслідок процедури [В].

Антитромботична терапія у випадку незакриття відкритого овального вікна

Антитромботичне лікування пацієнта з ВОВ після ішемічного інсульту нез’ясованої іншої етіології, який віддає перевагу консервативному лікуванню, може включати антитромбоцитарний препарат (напр., ацетилсаліцилову кислоту) або антикоагулянтну терапію (антагоніст вітаміну К або оральний антикоагулянт не антагоніст вітаміну К — прямий інгібітор тромбіну або інгібітор фактора Ха) [С].

Необхідно чітко пояснити пацієнту, що невідомо, чи у пацієнта, який пройшов відбір на закриття ВОВ, така операція пов'язана з додатковим зниженням ризику повторного ішемічного інсульту, якщо пацієнт тривало приймає антикоагулянт у зв’язку з підозрюваним або підтвердженим станом гіперкоагуляції (тромбофілія, неспровокований тромбоз глибоких вен або неспровокована тромбоемболія легеневої артерії) [В].

КОМЕНТАР

Marcin Demkow

Клініка Коронарної Хвороби і Структурних Звахворювань Серця, Національний Інститут Кардіології у Варшаві (Польща), Державний Дослідний Інститут.

Скорочення: ВОВ — відкрите овальне вікно, МРТ — магнітно-резонансна томографія, ФП — фібриляція передсердь, ESUS (embolic stroke of undetermined source) — емболічний інсульт нез’ясованої етіології

Дискусія про ведення пацієнтів із відкритим овальним вікном (ВОВ) повертається кожні кілька років. Це пов'язано з опублікованими результатами чергових багатоцентрових досліджень, в яких оцінювалася ефективність процедур ущільнення перегородки. В результаті з'являються подальші рекомендації та висновки експертів.1‑4

Слід мати на увазі, що ВОВ виявляється у кожної четвертої дорослої людини, це анатомічний варіант здорового серця і не слід називати його вадою серця. Доказано, що ВОВ не є незалежним фактором ризику цереброваскулярних подій у загальній популяції. Тому, безперечно, невиправданою є первинна профілактика таких подій (ущільнення перегородки). 

Про системну парадоксальну (перехресну) емболію, що виникає внаслідок надходження емболічного матеріалу в системний артеріальний кровообіг, повідомляється з 1950-х років (Джонсон). Такий діагноз слід ставити тоді, коли виявлено джерело емболії у системному венозному кровообігу (напр., тромбофлебіт нижніх кінцівок), сполучення між венозним кровообігом та артеріальним кровообігом (ВОВ), системну артеріальну емболію та відсутність джерела емболії в легеневих венах, лівому серці або системних артеріях. У такій ситуації герметизацію міжпередсердної перегородки слід розглядати (рекомендація класу IIa/C3) як вторинну профілактику емболічних подій у системному кровообігу. Ситуація тут також однозначна.

У той же час, проблема, яка обговорюється в рекомендаціях та думках експертів, стосується пацієнтів з ВОВ після перенесеного криптогенного ішемічного інсульту.1‑4

Приблизно у 40 % молодих людей (віком <55 років) причину ішемічного інсульту неможливо визначити і такий інсульт називається криптогенним інсультом (нез’ясованої етіології), а згідно з існуючою номенклатурою — емболічним інсультом нез’ясованої етіології (ESUS). Виявляється, що у цих пацієнтів ВОВ діагностується більш ніж у 2 рази частіше (приблизно у 50 %), ніж у решти населення. Парадоксальна (перехресна) емболія, асоційована з ВОВ, у даний час визнана можливим механізмом, що відповідає за ішемічний інсульт у пацієнтів, у яких не виявлено іншої його причини. Що стосується діагнозу перехресної емболії у пацієнта з ВОВ після криптогенного інсульту, то можна говорити про різну ступінь ймовірності, а не вірогідності. Криптогенний інсульт у пацієнта з ВОВ не обов’язково повинен мати зв'язок із парадоксальною емболією. Наведені думки та рекомендації відповідають на запитання, яким пацієнтам із ВОВ, що перенесли ESUS, може бути запропонована операція ущільнення перегородки з метою вторинної профілактики церебральних емболічних подій.

Коротко та практично узагальнюючи ці рекомендації: люди, які відповідають усім наведеним нижче умовам, можуть бути відібрані для процедури закриття ВОВ:

1) вік <55–60 років

2) перенесений емболічний інсульт, задокументований у візуалізаційних тестах (магнітно-резонансна томографія [МРТ])

3) не виявлено іншої, ніж ВОВ, більш імовірної причини інсульту (підозра або підтверджена наявність емболічного матеріалу в лівій частині серця або в периферичних артеріях — атеросклероз, судинні запальні захворювання, фібриляція передсердь [ФП], порушення згортання крові). Список діагностичних тестів наведено в цих клінічних настановах.1 Особливу роль відіграє прихована ФП, і вважається, що ФП може бути причиною значної частки інсультів у цих людей. Її слід враховувати, перш за все, у пацієнтів із факторами ризику ФП (артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет, гіпертиреоз, нікотинізм, нічне апное, збільшені передсердя) і у них рекомендується розширена діагностика в цьому напрямку (багатоденний моніторинг ЕКГ і навіть імплантація тимчасового підшкірного реєстратора аритмій).

4) виявлення ВОВ зі значним право-лівим шунтуванням під час провокаційного тесту (Вальсальви) при черезстравохідній ехокардіографії. Тут не мається на увазі "об'ємно-гемодинамічна" значущість. На значущість вказує кількість пухирців ехокардіографічного контрастного засобу (напр., струшеного фізіологічного розчину солі), введеного у системну вену (напр., в медіальну підшкірну вену руки), що проходить через ВОВ до лівого передсердя під час маневру Вальсальви (>20–30 пухирців під час перших серцевих циклів вказує на значне шунтування).

5) перенесена неврологічна подія, визнана неврологом як емболічний інсульт на підставі загальної клінічної картини та результату МРТ.

Процедура вибору — транслюмінальне втручання, можливе у переважної більшості пацієнтів, яке полягає у герметизації перегородки імплантом (рис. 1), введеним через катетер з доступу через пункцію стегнової вени в ділянці пахвини (рис. 2). На основі трансезофагеальної ехокардіографії інвазивний кардіолог з відповідним досвідом роботи в цій галузі приймає рішення про можливість проведення такої процедури, і в кінцевому підсумку саме він повинен порозмовляти з пацієнтом, повідомивши його про потенційні ризики та переваги, пов'язані з процедурою. Черезстравохідна ехокардіографія після операції показана на рис. 3.

Імпланти для черезшкірного закриття відкритого овального вікна, що використовуються в клінічній практиці. A — Amplatzer PFO. Б — Helex (передрук з: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcz

Рисунок 1. Імпланти для черезшкірного закриття відкритого овального вікна, що використовуються в клінічній практиці. A — Amplatzer PFO. Б — Helex (передрук з: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2009: 588)

Черезшкірне закриття відкритого овального вікна. A–Г — чергові етапи імплантації оклюдера Amplatzer PFO (передрук з: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kra Рисунок 2. Черезшкірне закриття відкритого овального вікна. A–Г — чергові етапи імплантації оклюдера Amplatzer PFO (передрук з: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2009: 588)

Черезстравохідна ехокардіографія — стан після імплантації оклюдера Амплатца в овальне вікно. ЛП — ліве передсердя, ПП — праве передсердя, ВПВ — верхня порожниста вена (передрук з: Szczeklik A., Tender

Рисунок 3. Черезстравохідна ехокардіографія — стан після імплантації оклюдера Амплатца в овальне вікно. ЛП — ліве передсердя, ПП — праве передсердя, ВПВ — верхня порожниста вена (передрук з: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2009: 589)

Після такої процедури рекомендується проводити подвійну антитромбоцитарну терапію (ацетилсаліцилова кислота 75 мг 1 × на день та клопідогрель 75 мг 1 × на день) протягом 3-х місяців, а потім — монотерапію ацетилсаліциловою кислотою пожиттєво або щонайменше протягом 5-ти років. Також показана профілактика інфекційного ендокардиту протягом 6-ти місяців.

Після процедури рекомендуються контрольні амбулаторні відвідування з трансторакальною ехокардіографією через 1–3 місяці після процедури, через рік після процедури, а потім, можливо, щорічно (рис. 4). Це дослідження проводиться для оцінки відповідності положення імпланта, наявності потенційних резидуальних витоків, тромбів на імпланті або перикардіального випоту.

Трансторакальна ехокардіографія (чотирикамерна позиція) у хворого після операції закриття відкритого овального вікна — оклюдер Amplatzer PFO у міжпередсердній перегородці, правильне розташування імпла

Рисунок 4. Трансторакальна ехокардіографія (чотирикамерна позиція) у хворого після операції закриття відкритого овального вікна — оклюдер Amplatzer PFO у міжпередсердній перегородці, правильне розташування імпланта (стрілка)

У зв'язку з виконаною процедурою пацієнти не потребують жодних обмежень у повсякденному житті. Зазвичай використовуються імпланти, виготовлені з неферомагнітних матеріалів, і їх наявність не є протипоказанням до МРТ.

Підсумовуючи: спостереження, проведені в багатоцентрових дослідженнях, показують, що транслюмінальне закриття ПФО значущо знижує ризик повторних емболічних інсультів у пацієнтів, які ретельно відібрані для цієї процедури після ESUS.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie