Клінічні настанови ESC 2020, присвячені фібриляції передсердь — що нового, а що не змінилось

Скорочення: АВК — антагоніст вітаміну К, АСК — ацетилсаліцилова кислота, ЕКГ — електрокардіограма, Ж — жінки, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, СН — серцева недостатність, СРТ — серцева ресинхронізуюча терапія, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, ФП — фібриляція передсердь, Ч — чоловіки, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, ESC — European Society of Cardiology

Фібриляція передсердь (ФП) є причиною однієї з найсерйозніших епідемій серед захворювань серця. ФП присвячена велика кількість клінічних досліджень і реєстрів, а їх результати змінюють наше розуміння цього захворювання. Звідси необхідність постійного оновлення клінічних настанов щодо ведення ФП. Експерти European Society of Cardiology (ESC) створювали такі документи кожні кілька років, починаючи з 2006 р, потім 2010 р. (доповнення в 2012 р.), 2016 р. і закінчивши останнім у 2020 році.1,2

Останній документ я оцінюю як не надто революційний. Доволі значно змінився склад Робочої групи, яка підготувала клінічні настанови 2020 року, настанови отримали нове графічне оформлення і було розроблено дуже багато дидактичних алгоритмів. Додатково – і це правильно – були залучені інші крім кардіологів фахівці, передусім неврологи і кардіохірурги. Сформульовано численні рекомендацій згідно з раніше прийнятим принципом: рекомендується (клас I), слід розглянути (клас IIa), можна розглянути (клас IIb) і не рекомендується (клас III) (див. таблицю). У моєму коментарі до цього документа хочу звернути увагу Читачів не лише на суттєві нововведення і зміни, а й на деякі контроверсії.

Загальні зауваження

Основна ідея нових клінічних настанов — інтегроване ведення ФП для поліпшення прогнозу і якості життя пацієнта. Експерти радять після підтвердження діагнозу ФП провести детальну характеристику аритмії згідно з правилом 4S, оцінюючи:

1) ризик інсульту

2) вираженість симптомів

3) частоту епізодів ФП, їх тривалість і спонтанне розрішення

4) субстрат аритмії (супутні захворювання, фактори серцево-судинного ризику, кардіоміопатія передсердь).

Лікування пацієнта з ФП має бути послідовним у відповідності зі стратегією ABC, тобто слід запобігати тромбоемболічним ускладненням (А), контролювати симптоми завдяки регуляції частоти ритму шлуночків і/або відновленню синусового ритму та його збереженню (B), а також лікувати супутні захворювання і усувати фактори ризику (С). У 2020 році були опубліковані результати аналізу даних з Європейського реєстру ФП (EORP-AF) щодо прогнозу у пацієнтів в залежності від дотримання принципів ABC.3 Було виявлено, що у хворих, ведення яких здійснювалося відповідно до цих принципів, композитна кінцева точка (епізод тромбоемболії, гострий коронарний синдром або смерть від серцево-судинних причин), смерть від серцево-судинних причин, а також смерть від будь-якої причини зустрічалися значно рідше, ніж в інших хворих.

Діагностування та пошук ФП

Вперше були чітко визначені критерії клінічного діагнозу ФП. Вони виконуються, коли виявляються електрокардіографічні відхилення (відсутність зубця P, хвиля фібриляції, повна нерегулярність) на ЕКГ у 12-ти відведеннях або одноканальній реєстрації ритму тривалістю не менше 30 секунд (рекомендація I/B). Виявлення швидких передсердних ритмів тривалістю лише кілька секунд недостатньо для діагностування ФП.

Підвищено клас рекомендації з IIb до IIa для систематичного пошуку ФП у людей віком ≥75 років або з високому ризиком інсульту. У нас є широкий набір інструментів для цього — зокрема Холтерівське моніторування ЕКГ протягом декількох днів, потім багатоденний неінвазивний моніторинг і навіть імплантований реєстратор серцевого ритму.

Суттєвою проблемою в повсякденній практиці стали різні інтелігентні пристрої моніторингу наприклад рекреаційних занять, що створюють можливість оцінки багатьох параметрів, включаючи серцевий ритм. Автори клінічних настанов однозначно застерігають від того, щоб занадто швидко робити висновки на основі таких вимірювань. Їх помилкова інтерпретація може викликати у пацієнта занепокоєння і призвести до помилкового діагнозу ФП та непотрібного лікування. Необхідно верифікувати діагноз, поставлений на підставі показників таких пристроїв.

Оцінка тромбоемболічного ризику та профілактика тромбоемболічних ускладнень

Як і раніше рекомендується використовувати шкалу CHA2DS2-VASc для оцінки тромбоемболічного ризику (I/A). Однак були уточнені визначення деяких факторів ризику з цієї шкали. До серцевої недостатності (СН), за яку нараховується 1 бал, додано гіпертрофічну кардіоміопатію. Категорія «судинне захворювання» була доповнена ангіографічно значущою коронарною хворобою. Це дуже важлива заява, оскільки досі велися дискусії про те, чи є фактором ризику лише перенесений інфаркт міокарда чи також коронарна хвороба загалом.

Відновлена важливість використання виключеної в попередньому виданні клінічних настанов шкали HAS-BLED, яку визнано найбільш корисною для лікарів-практиків в оцінці ризику кровотеч (IIa/B). Збережено і навіть розширено великий список модифікувальних і немодифікувальних факторів ризику кровотеч. Дещо змінено алгоритм прийняття рішення про антикоагуляцію. У пацієнтів із помірним чи тяжким мітральним стенозом або механічним клапаном серця як і раніше рекомендується прийом антагоністів вітаміну K (АВК) (I/A). У решти пацієнтів із ФП однозначно визначено, що основою рішення є оцінка за шкалою CHA2DS2-VASc, а не кількість факторів ризику, як це було сформульовано (можливо, помилково) в клінічних настановах 2016 року. Хворі з кількістю балів 0 (для чоловіків [Ч]) або 1 (для жінок [Ж]) як і раніше не проходять відбір для антикоагулянтної терапії (I/A), однак вони вимагають більш частих контрольних оглядів і повторення стратифікації ризику (який може динамічно змінюватися) з метою підтвердження правильності прийнятого рішення. Перший контроль найкраще провести через 4–6 місяців. Рекомендація щодо тривалої антикоагуляції була збережена у пацієнтів із результатом ≥2 балів (Ч) або ≥3 балів (Ж) (I/A). У хворих з проміжною кількістю балів (1 [Ч] або 2 [Ж]) необхідно – як і вважалося раніше – розглянути доцільність застосування антикоагуляції (IIa/B) з урахуванням індивідуальної характеристики і побажань пацієнта.

Було визнано, і це також є нововведенням, що для профілактики інсульту у пацієнтів із ФП, яким необхідна антикоагулянтна терапія, перевага надається оральним антикоагулянтам не антагоністам вітаміну К (НОАК) (I/A). Аналогічні рекомендації (про перевагу НОАК) стосуються різних особливих ситуацій: хворі після ішемічного інсульту, після внутрішньочерепного крововиливу (якщо буде призначена антикоагулянтна терапія), в рамах підготовки до кардіоверсії або абляції ФП, а також із ФП і гострим або хронічним коронарним синдромом, яким проводять черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ).

Як і в клінічних настановах 2016 р. однозначно виключено використання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в монотерапії або в комбінації з клопідогрелем, з метою профілактики інсульту (III/A), незалежно від існуючого ризику його виникнення.

Не підвищено (по відношенню до документа з 2016 р.) клас рекомендацій щодо імплантації окклюдера вушка лівого передсердя, хоча можна було цього очікувати. Використання цього методу й надалі можна лише розглядати у пацієнтів із однозначним протипоказанням до антикоагулянтної терапії (IIb/B). Таке рішення викликає здивування, оскільки в документі експертів European Heart Rhythm Association (EHRA) і European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) з 2019 р. показання до застосування цього методу ширші. Вони навіть включають пацієнтів із високим ризиком інсульту, які відмовляються від тривалого застосування орального антикоагулянта.

Було запропоновано кілька нових алгоритмів для антикоагуляції в різних підгрупах пацієнтів із ФП та особливих ситуаціях. Один із них стосується принципів антикоагулянтної профілактики у пацієнтів, які перенесли кардіоверсію ФП. Раніше вважалося, що якщо ФП безсумнівно триває <48 год, то кардіоверсія може бути проведена після початку антикоагуляції гепарином (віднедавна після початку антикоагуляції за допомогою НОАК). У даний час експерти вважають, що прийняття рішення є складнішим і більш комплексним, якщо у хворого є фактори ризику тромбоемболічних ускладнень. Вони вирішили, що така тактика виправдана в основному у пацієнтів із ФП тривалістю <12 год та без епізоду тромбоемболії в анамнезі або з ФП тривалістю 12–48 год та з результатом за шкалою CHA2DS2-VASc ≤1 бала (Ч) або ≤2 балів (Ж). Були запропоновані також деякі модифікації принципів антикоагулянтної терапії після кардіоверсії. Автори настанов вважають, що у пацієнтів із ФП, яка безсумнівно тривала ≤24 год, після нормалізації ритму (Iib/C) можна відмовитися від антикоагуляції тривалістю 4 тижні, що є нововведенням у порівнянні з попередніми клінічними настановами.

У пацієнтів із ФП, відібраних до абляції, слід розглянути продовження антикоагулянтної терапії із застосуванням НОАК або – можливо – АВК зі збереженням ефективної антикоагуляції до моменту проведення процедури. Після абляції як і раніше рекомендується використовувати антикоагулянтну терапію протягом не менше 8 тижнів. Принципи подальшого лікування й надалі залежать від рівня ризику, що оцінюється за шкалою CHA2DS2-VASc, і не змінилися. Ми очікуємо результатів триваючих клінічних досліджень, присвячених цьому питанню.

Контроль частоти ритму шлуночків

Експерти відзначають багатовекторність важливості контролю ритму шлуночків, який є:

1) основою початкової терапії у всіх пацієнтів із ФП

2) терапією першої лінії у безсимптомних пацієнтів або хворих із мінімальними симптомами

3) обов'язковим, якщо спроби зберегти синусовий ритм неефективні, або коли ризик, пов'язаний з відновленням синусового ритму, переважує користь.

Збережений принцип, що терапевтична мета при першій спробі — досягти частоти ритму шлуночків <110/хв (тобто слабкий контроль). У багатьох інших клінічних настановах (напр. канадських), межа встановлюється нижче (<100/хв) — ймовірно це виправдано, якщо правильно інтерпретувати результати дослідження RACE II, які слугували основою для цього нижчого цільового значення. Згідно з діючими клінічними настановами ESC інтенсифікацію лікування (для досягнення більш низького цільового значення) слід застосувати, коли зберігаються симптоми, дисфункція лівого шлуночка, а також (що однозначно підкреслювалося) коли неможливо досягти майже 100% бівентрикулярної стимуляції у пацієнтів із імплантованою системою ресинхронізації (СРТ).

Вибір лікарського засобу для контролю шлуночкового ритму повинен залежати від величини фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), як було рекомендовано ще в попередньому документі. На цей раз рекомендації щодо пацієнтів із ФВЛШ ≥40% були змінені — цим пацієнтам не рекомендується застосування дигоксину. Це є дещо несумісним із результатам клінічного дослідження RATE AF, результати якого були представлені під час конгресу ESC 2020 (у той же день, що й рекомендації щодо ФП).4 У цьому дослідженні було зроблено висновок про те, що у літніх пацієнтів із постійною формою ФП та СН, але зі збереженою ФВЛШ, ефекти лікування дигоксином були не гірші, а за деякими параметрами навіть кращі ніж у тих, хто отримував бісопролол. Також варто звернути увагу на інформацію, не зазначену в клінічних настановах: у пацієнтів, лікованих β-блокатором (на відміну від пацієнтів, що приймають верапаміл або дилтіазем) збільшення дози лікарського засобу не призводить до відповідно значнішого зниження частоти шлуночкового ритму.

Було збережено дуже правильне твердження, що при тривалому лікуванні пацієнтів із постійною формою ФП не повинні використовуватися антиаритмічні лікарські засоби (I або III класу) для контролю частоти ритму [III/A]; це також відноситься до аміодарону. На жаль, в повсякденній практиці тактика всупереч цьому принципу — не рідкість.

Боротьба за відновлення і збереження синусового ритму

Відновлення і збереження синусового ритму — ще одна стратегія лікування пацієнтів із ФП. Був збережений принцип, що кандидатами до лікування за допомогою цієї стратегії є пацієнти з вторинними до аритмії симптомами. Був створений алгоритм, який полегшує прийняття такого рішення. Врахована можливість того, що у деяких пацієнтів симптоми можуть бути неоднозначними (можливо, незалежними від ФП) або що пацієнт вважає себе – можливо, помилково – безсимптомним. Тому у таких пацієнтів можливо варто виконати тільки одну кардіоверсію. Якщо ми остаточно зробимо висновок, що ми маємо справу з пацієнтом із симптомами (а симптоми залежать від ФП), ми повинні проаналізувати безліч факторів, які можуть сприяти прийняттю рішення про проведення стратегії контролю ритму. Це: молодший вік, перший епізод ФП або короткий анамнез ФП, тахіаритмічна кардіоміопатія, нормальний або помірно збільшений об’єм лівого передсердя, відсутність супутніх захворювань або хвороб серця або невелика кількість таких захворювань, труднощі з досягненням контролю шлуночкового ритму, ФП, викликана гострим захворюванням або – що дуже важливо – вибір пацієнта. Паралельно з публікацією обговорюваних клінічних настанов на конгресі ESC 2020 були представлені результати важливого рандомізованого контрольованого дослідження EAST-AFNET4.5 У ньому було виявлено, що розпочата на раньому етапі боротьба за синусовий ритм (за допомогою ЛЗ або абляції) в порівнянні з традиційним лікуванням (в основному контроль частоти шлуночкового ритму) асоціюється з меншим ризиком серцево-судинних подій.

Екстрене відновлення синусового ритму можна провести за допомогою фармакологічної або електричної кардіоверсії. Керуючись результатами дослідження RACE 7, була прийнята можливість відтермінування кардіоверсії навіть на 48 год через високу – в разі пароксизмальної ФП – ймовірність спонтанного відновлення синусового ритму. Для фармакологічної кардіоверсії рекомендується такі ж, як і раніше антиаритмічні лікарські засоби. На жаль, незважаючи на велику кількість польських публікацій, присвячених ефективній і безпечній кардіоверсії із застосуванням антазоліну, цей лікарський засіб як і раніше не було включено. Була збережена можливість проведення фармакологічної кардіоверсії пацієнтом самостійно за допомогою так званої таблетки в кишені (IIa/B).

Думка експертів про тривале використання антиаритмічних лікарських засобів для збереження синусового ритму не змінилася. Збережено наступні загальновідомі принципи, які заслуговують на те, щоб про них нагадати:

1) ефективність антиаритмічних лікарських засобів при ФП є помірною

2) антиаритмічні лікарські засоби не усувають рецидивів ФП, а лише зменшують їх частоту

3) проаритмії і позасерцеві побічні ефекти часто спостерігаються

4) при прийнятті терапевтичних рішень необхідно приділяти більше уваги профілю безпеки терапії, ніж очікуваній ефективності.

Більш детальні правила вибору конкретного лікарського засобу подібні до тих, що містяться в попередніх клінічних настановах, тобто враховують три клінічні ситуації:

1) відсутність структурного захворювання серця або наявність структурного захворювання серця з мінімальним ступенем вираженості

2) коронарна хвороба, значуща клапанна вада або СН зі збереженою ФВЛШ (це нововведення)

3) СН.

Список антиаритмічних лікарських засобів дуже скромний і включає пропафенон, соталол і аміодарон. До того ж дуже суттєво знижено клас рекомендацій щодо соталолу (з I до IIb). Це пояснюється ризиком проаритмічної дії соталолу. Наскільки я знаю, останнім часом не було нових публікацій, які б більшою мірою застерігали від такої загрози. Застосовуючи соталол, слід пам'ятати, що цей лікарський засіб практично майже повністю виводиться нирками в незміненому вигляді. Звідси необхідність обмеження дози або відмова від прийому соталолу у пацієнтів з порушенням функції нирок. На жаль, експерти не уникли помилки, заявивши, що препарат протипоказаний, коли CrCl становить <30 мл/хв, а в іншому місці (в тій же таблиці) — при <50 мл/хв.

Хоча аміодарон — це не новий лікарський засіб, але все ще існує багато спірних моментів щодо його дозування. В обговорюваних клінічних настановах ESC експерти черговий раз рекомендують дуже інтенсивне (хоча і більш м'яке, ніж в клінічних настановах 2016 р.) насичення лікарським засобом, тобто дозу 600 мг на добу протягом 4 тижнів, і тільки потім зменшення до 200 мг на добу. В актуальній загальній характеристиці лікарського засобу, наданій виробником, рекомендується доза 600 мг на добу лише протягом тижня.

На жаль, у нас досі немає нового антиаритмічного лікарського засобу для лікування пацієнтів із ФП. Тому цікавим є факт, що ще більшою мірою зменшено, а фактично — проігноровано роль β-блокаторів у реалізації стратегії боротьби за синусовий ритм. Їх використання раніше рекомендувалося у пацієнтів із адренергічною ФП, а також після будь-якого першого епізоду ФП. Варто нагадати, що у нас є результати рандомізованого дослідження, проведеного у пацієнтів після кардіоверсії, у яких наприклад метопролол тривалої дії був більш ефективним для збереження синусового ритму, ніж плацебо (51% vs 40%, 46% vs 26%).6,7

Змінилися показання до транскатетерної абляції ФП, але це не означає, що вони значно розширилися. Основні показання, тобто рекомендації класу I, як і раніше стосуються пацієнтів із симптомною ФП, у яких принаймні один антиаритмічний препарат I або III класу виявився неефективним або погано переносився. У поточних клінічних настановах ця рекомендація стосується не тільки пацієнтів із пароксизмальною ФП, а й також пацієнтів із персистуючою формою ФП, особливо якщо у них відсутні серйозні фактори ризику рецидиву аритмії після абляції. Це нове поняття включає: значно збільшений об’єм лівого передсердя, похилий вік, довготривала ФП, ниркова дисфункція та інші фактори серцево-судинного ризику. Також рекомендується (рекомендація класу I, збільшена сила рекомендації в порівнянні з клінічними настановами 2016 р.) виконання абляції пацієнтам із високою ймовірністю дисфункції лівого шлуночка внаслідок тахіаритмії. Абляцію можна розглядати як метод першої лінії: при пароксизмальній формі ФП показання такі ж, як в попередніх клінічних настановах (IIa/B); вони також були розширені на персистуючу форму ФП, але рекомендація слабша (IIb/C), і умовою є відсутність перерахованих вище факторів ризику рецидиву після абляції. Новими є ще 2 показання класу IIa/B, відповідно до яких слід розглянути абляцію:

1) якщо β-блокатори, які використовуються для контролю симптомів рецидивів пароксизмальної або персистуючої форми ФП, не дають результату або не переносяться

2) в окремих пацієнтів із СН зі зниженою ФВЛШ, щоб поліпшити виживаність і зменшити ризик госпіталізації з приводу СН.

Збережено раніше введене показання до абляції у пацієнтів із брадикардією, залежною від ФП, або симптомними паузами після припинення ФП — щоб уникнути імплантації кардіостимулятора (IIa / C).

Клінічні настанови були розроблені спільно з експертами European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Тому хірургічній абляції ФП було приділено багато уваги. Відбір для такої процедури повинен проводитися бригадою в складі кардіолога з досвідом лікування аритмій, електрофізіолога та кардіохірурга, який виконує процедури абляції ФП. Хірургічна абляція повинна розглядатися у симптомних пацієнтів із пароксизмальною або персистуючою формами ФП, рефрактерними до застосування антиаритмічних лікарських засобів, в основному після невдалої транскатетерної абляції або коли ймовірність відсутності ефекту від такої процедури висока (IIa/B). Це повинна бути малоінвазивна процедура.

Контроль супутніх захворювань і факторів ризику

Всім пацієнтам із ФП рекомендується виявлення факторів ризику і супутніх захворювань, а також відповідна тактика щодо цих факторів і захворювань (I/B). В якості першочергової тактики експерти рекомендують задовільний контроль артеріального тиску у пацієнтів із ФП і артеріальною гіпертензією для зниження ризику рецидивів ФП, ризику інсульту і кровотеч (I/B). Рекомендації щодо коригування інших факторів ризику, таких як ожиріння, зловживання алкоголем, низька фізична активність і синдром обструктивного апное сну відносяться до більш низького класу (IIa, B або C).

Особливі ситуації

У поточних рекомендаціях ESC описано багато особливих ситуації, пов'язаних із наявністю ФП, і тактику ведення таких випадків. Це зокрема стосується СН, клапанних вад серця, хронічної хвороби нирок, захворювання периферичних судин, ендокринних захворювань і хвороб шлунково-кишкового тракту та ін. Через довгий список цих ситуацій, обмежену структуру документа, а нерідко відсутність достатніх знань по даній темі, інформації, що міститься в цьому розділі, часто недостатньо.

На основі результатів клінічних досліджень, які оцінюють антикоагулянтну (дабігатран в RE-DUAL PCI; ривароксабан в PIONEER-AF; апіксабан в AUGUSTUS; едоксабан в ENTRUST-AF PCI і метааналізи цих досліджень) і антитромбоцитарну терапію у пацієнтів із ФП і різними формами коронарної хвороби, на цю тему були сформульовані цілком чіткі рекомендації. Якщо у пацієнта ризик тромбозу стента невеликий, існують побоювання, пов'язані з ризиком кровотечі, та проведено ЧКВ без ускладнень — рекомендується раннє припинення прийому АСК (≤1 тиж.) і продовження використання антикоагулянта з інгібітором P2Y12 (в основному клопідогрелем) до 12 місяців в разі гострого коронарного синдрому або до 6 місяців при хронічному коронарному синдромі (I/B). Потрійну терапію тривалістю >1 тижня, але ≤1 місяця слід розглянути, коли ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі (IIa/C). Варто підкреслити, що наведені вище рекомендації значною мірою узгоджуються з клінічними настановами ESC щодо хронічних коронарних синдромів з 2019 року [див. Діагностика і лікування хронічних коронарних синдромів. Підсумки клінічних настанов European Society of Cardiology 2019] і інфаркту міокарда без елевації сегмента з ST 2020 року [див. Ведення гострих коронарних синдромів без елевації сегмента ST — лікування. Резюме клінічних настанов European Society of Cardiology 2020].