Перикардит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Перикардіальні синдроми — симптомокомплекси суб'єктивних і об'єктивних проявів, які спостерігаються при захворюваннях перикарда. Включають: перикардит, рідину в порожнині перикарда, тампонаду серця і констриктивний перикардит.

Перикардит — первинне або вторинне запалення листків перикарда, що, зазвичай, супроводжується накопиченням рідини у порожнині перикарда.

Причини захворювань перикарда:

1) інфекції — вірусні, бактеріальні (у тому числі туберкульоз), грибкові, паразитарні;

2) системні захворювання сполучної тканини та інші аутоімунні процеси — системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, саркоїдоз, васкуліти;

3) новоутворення — первинні (рідко; найчастіше мезотеліома перикарда) і вторинні (часто; в основному рак легені і рак молочної залози, лімфоми);

4) метаболічні порушення — уремія, гіпотиреоз, нервово-психічна анорексія;

5) травми і ятрогенні причини

a) захворювання перикарда з ранньою маніфестацією (рідко) — пряма (пенетруюча рана грудної клітки, перфорація стравоходу) або непряма (непенетруюча рана грудної клітки, радіаційне ушкодження) травма;

б) захворювання перикарда з запізнілою маніфестацією — синдроми ушкодження перикарда (постінфарктний синдром, постперикардіотомічний синдром), інші ятрогенні травми (після черезшкірного коронарного втручання, імплантації кардіостимулятора, абляції);

6) застосування ЛЗ (рідко) — прокаїнамід, гідралазин, фенітоїн, протипухлинні ЛЗ (такі як доксорубіцин, даунорубіцин, цитозин-арабінозід, 5-фторурацил, циклофосфамід), пеніциліни, стрептокіназа, парааміносаліцилова кислота, аміодарон, циклоспорин, тіазидні діуретики, ГМ-КСФ, анти-ФНП-терапія;

7) інші (часті) — амілоїдоз, розшарування аорти, легенева артеріальна гіпертензія, хронічна серцева недостатність.

КЛІНІЧНА КАРТИНА Тa ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Типовий перебіг гострого перикардиту залежить від етіології →табл. 2.17-1. Розрізняють перикардит — гострий, хронічний (>3-х міс.) персистуючий (тривалість без ремісії >4-6 тиж., але <3-х міс.) і рецидивуючий (рецидиви після задокументованого першого епізоду гострого перикардиту і після безсимптомного періоду, триваючого ≥4–6 тиж.; зазвичай рецидив настає протягом 18–24 міс.).

Фактори, асоційовані з поганим прогнозом, включають:

1) великі фактори ризику: гарячка >38 °C, підгострий початок, великий об'єм перикардіальної рідини, тампонада серця, відсутність відповіді на лікування ацетилсаліциловою кислотою (АСК) або НПЗП протягом ≥1-го тиж.;

2) малі фактори ризику: міокардит і перикардит, імуносупресивний стан, травма, прийом пероральних антикоагулянтів.

Для підтвердження, що хворий обтяжений високим ризиком ускладнень, достатньо наявності ≥1-го з вищенаведених факторів ризику (великих чи малих). Особи обтяжені помірним ризиком, це ті, в кого відсутні фактори ризику, але відповідь на НПЗП є неповною. Особи, обтяжені низьким ризиком, характеризуються відсутністю факторів ризику і задовільною відповіддю на протизапальну терапію.

1. Суб’єктивні симптоми: при гострому перикардиті — біль (основний симптом →табл. 2.6-1), часто із супутнім сухим кашлем і задишкою, якому передують субфебрильний стан або лихоманка (зазвичай, <39 °С), відчуття загальної розбитості, біль у м’язах і суглобах. При хронічному перикардиті — біль у грудній клітці помірної інтенсивності, відчуття неритмічної роботи серця, відсутність апетиту, іноді втрата маси тіла.

2. Об’єктивні симптоми: шум тертя перикарда (минущий, часто відсутній, найкраще вислуховується у хворого під час видиху у положенні сидячи, з легким нахилом вперед). При гострому перикардиті може розвинутися тампонада серця →розд. 2.18; у випадку інфекційної етіології зазвичай спостерігаються симптоми супутнього міокардиту →розд. 2.15.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: прискорена ШОЕ, підвищення рівня СРБ, рідше — лейкоцитоз (при бактеріальному перикардиті), іноді — підвищений рівень серцевих тропонінів.

2. ЕКГ: генералізована горизонтальна елевація сегментів ST і горизонтальна депресія сегментів PQ; зміни можуть підлягати еволюції — елевація сегментів ST і позитивні зубці Т, нормалізація картини протягом кількох днів або інверсія зубців Т та їх повернення до нормального стану, не формуються патологічні зубці Q, ані не знижуються зубці R.

3. РГ грудної клітки: при накопиченні рідини (>250 мл) у перикардіальній порожнині — розширення тіні серця, яка набуває форму трапеції.

4. Ехокардіографія: картина може бути нормальною, іноді виявляють рідину у порожнині перикарда; дослідження необхідне для швидкої і точної оцінки морфології перикарда та гемодинамічних наслідків накопичення рідини.

5. КТ: особливо показана при підозрі на емпієму перикарда.

6. Дослідження перикардіальної рідини: перикардіоцентез →розд. 24.10, інтерпретація результату дослідження рідини →розд. 27.5.

7. Біопсія перикарда: гістологічне дослідження біоптатів, допоміжне при діагностуванні неопластичного або гранулематозного перикардиту.  

Діагностичні критерії

Діагноз базується на клінічній картині і результатах допоміжних досліджень, особливо ехокардіографії. Гострий перикардит діагностують при наявності ≥2-х з 4-х критеріїв:

1) біль в грудній клітці перикардитичного характеру;

2) шум тертя перикарда;

3) нова генералізована елевація сегмента ST або депресія сегмента PR на ЕКГ;

4) перикардіальна рідина (поява або подальше наростання).

Для встановлення точного діагнозу вірусного перикардиту розгляньте проведення досліджень (гістологічного, цитологічного, імуногістологічного і молекулярного) перикардіальної рідини, а також біопсії перикарда/епікарда. Якщо немає впевненості щодо остаточного діагнозу, застосовуйте визначення «ймовірний вірусний перикардит». Не рекомендують рутинно проводити серологічні дослідження, за винятком тестів на наявність ВІЛ-інфекції та HCV.

Діагноз неопластичного перикардиту встановлюється на підставі результатів цитологічного дослідження перикардіальної рідини, гістологічного дослідження біоптатів перикарда, підвищеного рівня онкомаркерів в перикардіальній рідині (додатково високий рівень раково-ембріонального антигену при низькій активності аденозиндезамінази дає можливість переконливо відрізнити рідину неопластичного і туберкульозного характеру), а також виявлення первинної пухлини у випадку метастатичних змін.

ЛІКУВАННЯ

1. Хворого, обтяженого високим або помірним ризиком ускладнень (→вище, фактори ризику) слід госпіталізувати для встановлення етіології хвороби і спостереження за її перебігом. При низькому ризику ускладнень можливе амбулаторне лікування з оцінкою відповіді на протизапальну терапію через 1 тиж.

2. Алгоритм лікування перикардиту →рис. 2.17-1.

Неспецифічне лікування

1. ЛЗ першого вибору при гострому перикардиті є:

1) АСК або НПЗП з одночасною гастропротекцією: дозування →табл. 2.17-2; препарати →табл. 16.12-1;

2) колхіцин п/о 0,5 мг 2 × на день у комбінації з АСК або з НПЗП.

2. ГК: у низькій дозі (додатково до терапії колхіцином); показання — якщо лікування АСК або НПЗП та колхіцином протипоказане або неефективне, а також виключено інфекцію та існують спеціальні показання до їх застосування (аутоімунне захворювання, постперикардіотомічний синдром), у вагітних жінок або при наявності протипоказань до застосування НПЗП. Якщо не можна виключити інфекцію, особливо бактеріальну (в т. ч., туберкульозну), не застосовуйте ГК.

3. Обмеження фізичного навантаження — при гострому перикардиті до моменту ліквідації симптомів і нормалізації рівня СРБ, запису ЕКГ та ехокардіограми (у спортсменів ≥3-х міс.).

Специфічне лікування

1. Гнійний перикардит: відкрите дренування порожнини перикарда (з промиванням 0,9 % NaCl) шляхом перикардіотомії через субксифоїдальний доступ і відповідне лікування антибіотиками в/в. Зважте інтраперикардіальне введення фібринолітичних ЛЗ і проведення перикардектомії при наявності масивних спайок, локалізованої або густої гнійної рідини, рецидивуючої тампонади, персистуючої інфекції або прогресування захворювання в напрямку констриктивного перикардиту.

2. Туберкульозний перикардит: необхідне застосування 4-х протитуберкульозних ЛЗ →розд. 3.15.1. У хворих, які живуть в неендемічних районах, не рекомендують застосовувати емпіричну протитуберкульозну терапію, якщо не діагностовано туберкульозного перикардиту. Таке лікування показано натомість у хворих, які живуть в ендемічних районах і у яких виявлено рідину в перикардіальній порожнині, після виключення інших причин. Деякі експерти рекомендують застосування ГК — преднізону (преднізолону) 1–2 мг/кг/добу впродовж 5–7 днів, дозу поступово знижують аж до повної відміни ЛЗ впродовж 6–8 тиж.

3. Уремічний перикардит: збільшення частоти діалізу призводить до зникнення симптомів, зазвичай — впродовж 1–2 тиж. У випадку зберігання симптомів → НПЗП і ГК. У разі значної кількості рідини в порожнині перикарда, окрім відповідного лікування → інтраперикардіальне введення ГК.

4. Перикардит при системних захворюваннях сполучної тканини і саркоїдозі: минає в результаті адекватного  лікування основного захворювання, іноді спостерігається дуже добрий ефект після інтраперикардіального введення ГК. Колхіцин протипоказаний у хворих з тяжким порушенням функції нирок.

5. Післяінфарктний перикардит: ібупрофен (дозування →вище) або ацетилсаліцилова кислота 650 мг кожні 4 год впродовж 2–5 днів.

6. Перикардит після перикардіотомії: НПЗП або колхіцин впродовж кількох тижнів чи місяців (навіть після зникнення випоту з перикардіальної порожнини), а при відсутності ефекту — перикардіоцентез із інтраперикардіальним введенням ГК впродовж 3–6 міс.

7. Неопластичний перикардит: якщо розвивається при пухлині, чутливій до хіміотерапії → загальносистемна хіміотерапія; у випадку значного випоту → дренаж перикардіальної порожнини, а при рецидивах випоту → склерозуючий ЛЗ інтраперикардіально (напр., антибіотик тетрациклінового ряду, блеоміцин) або цитостатик, що не викликає склеротизації (напр., цисплатин, особливо ефективний у хворих з неопластичним перикардитом, що розвивається при недрібноклітинному раку легені). Променева терапія перикарда ефективна при пухлинному випоті у >90 % випадків пухлин, чутливих до променевої терапії (лімфоми, лейкози), але, сама по собі, променева терапія теж може спричиняти міокардит і перикардит. Паліативна терапія → перикардіотомія або дренаж перикардіальної рідини у плевральний простір (утворення «вікна»).

8. Радіаційний перикардит: ГК.

9. Перикардит при гіпотиреозі: лікування основного захворювання.

10. Хронічний перикардит: у разі неефективності консервативної терапії → перикардіоцентез, формування «вікна» між перикардіальною і плевральною порожнинами, черезшкірна балонна перикардіотомія або перикардектомія.

11. Рецидивуючий перикардит: ЛЗ першої лінії:

1) АСК або НПЗП, до моменту повного регресу симптомів, а також

2) колхіцин протягом 6 міс., в комбінації з АСК або НПЗП. Низькі дози ГК застосовуйте як при гострому перикардиті (→вище).

Дозування ЛЗ →табл. 2.17-2. Іноді необхідно проводити більш тривалу терапію колхіцином, в залежності від клінічної відповіді. Періодично контролюйте рівень СРБ в сироватці з метою визначення тривалості терапії і оцінки відповіді на лікування. Після нормалізації рівня СРБ поступово знижуйте дозу в залежності від клінічної симптоматики і рівня СРБ; не можна одночасно відміняти усі ЛЗ. У разі рецидиву симптомів перикардиту під час поступової відміни ЛЗ, не підвищуйте дозу ГК, але призначте максимальні дози АСК або НПЗП (розділені на декілька прийомів, зазвичай кожні 8 год) у внутрішньовенній формі (в разі необхідності) в комбінації з колхіцином, а з метою контролю болю — застосуйте анальгетики. При рецидивуючому стероїдозалежному перикардиті у хворих без реакції на колхіцин обміркуйте застосування імуноглобулінів в/в, анакінри або азатіоприну.

МОНІТОРИНГ

При рецидивуючому і хронічному перикардиті, а також після оперативного втручання на перикардіальній порожнині показаний ехокардіографічний моніторинг з метою вчасної діагностики тампонади серця або констриктивного перикардиту.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Тампонада серця →нижче.

2. Констриктивний перикардит: рідкісне, але серйозне ускладнення хронічного перикардиту (особливо часто — при бактеріальному або туберкульозному перикардиті), що характеризується втратою еластичності перикардіальної порожнини.

Симптоми: прогресуюча слабкість, біль у грудній клітці, відчуття нерегулярної роботи серця; об’єктивні симптоми хронічного  венозного застою у великому колі кровообігу — розширення яремних вен, відсутність спадання яремних вен на вдиху (симптом Куссмауля), асцит, збільшена і пульсуюча печінка, набряки; протоедіастолічний серцевий тон серця (перикардіальний стукіт); гіпотензія з низьким пульсовим тиском.

Діагностика: на підставі результатів візуалізаційних досліджень — РГ грудної клітки (виявляє кальциноз перикардау, збільшення передсердь, рідину в плевральних порожнинах), КТ, МРТ, ехокардіографії; можливо у разі показань — вимірювання тиску в камерах серця. ЕКГ: низька амплітуда комплексів QRS, генералізована інверсія або згладженість зубців Т, розширення зубців Р, інколи фібриляція передсердь і порушення АВ- і внутрішньошлуночкової провідності; іноді  — ЕКГ у нормі. Диференційна діагностика: з рестриктивною кардіоміопатією →розд. 2.16.3; диференційна діагностика на підставі ехокардіографії (у т. ч. тканинної доплерівської ехокардіографії), а також результатів КТ- і МРТ-картини.

Лікування: перикардектомія.