Ультрасонографія: 63-річний чоловік із дизурією

Дата: 8 листопада, 2021

Автор: Andrzej Smereczyński

Скорочення: CEUS (contrast-enhanced ultrasound) — ультрасонографія з контрастним посиленням

На УЗД черевної порожнини звернувся 63-річний чоловік зі скаргами на обтяжливу полакіурію, яка іноді супроводжувалася відчуттям печіння в уретрі. З цього приводу пацієнт протягом 3-х років знаходиться на лікуванні в уролога, в якого протягом кількох оглядів УЗД обмежувалося оцінкою нирок, сечового міхура та передміхурової залози, а також кількості залишкової рідини після сечовипускання. Концентрація простат-специфічного антигену становила 3,6–4,4 нг/мл (норма <4 нг/мл). Використовувані лікарські засоби лише частково полегшували неприємні симптоми, тому уролог запропонував пацієнту процедуру трансуретральної електрорезекції передміхурової залози.
Наляканий пропозицією пацієнт прийшов на УЗД із запитанням, чи потрібно йому проходити цей метод лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Під час збору анамнезу я дізнався, що у віці 41-го року чоловік став жертвою дорожньо-транспортної пригоди і з цієї причини йому видалили пошкоджену селезінку. Пацієнт ніколи не мав серйозних захворювань, не курив і не зловживав алкоголем. У проведених досі базових лабораторних дослідженнях крові та сечі не було виявлено жодних відхилень.

На УЗД черевної порожнини я візуалізував помірно збільшену простату (43 мл) з дрібним кальцинозом, гіпертрофований м’яз-детрузор сечового міхура, ретенцію 70 мл сечі після сечовипускання і поодинокі паренхіматозні кісти в нирках, що не перевищують 23 мм. Звертала увагу ділянка ложа після видаленої селезінки та наявність у ній гіпоехогенного фокуса розміром 20 мм (рис. 1А). Також було виявлено численні ураження подібної ехогенності під шкірними покривами в центральному епігастрії (рис. 1В) і – різного розміру – навколо печінки (рис. 1С-E). Крім цих змін, у печінці, підшлунковій залозі, жовчному міхурі, заочеревинному просторі, шлунку та доступних для дослідження відділах кишечника відхилень не було виявлено.

Рисунок 1. УЗД черевної порожнини. Ультрасонографія: 63-річний чоловік із дизурією

Запитання

Візуалізовані ураження це найімовірніше:

A. метастази раку простати

Б. вогнища спленозу

В. позавузловий лімфоматоз

Г. дисемінована мезотеліома очеревини

Правильна відповідь:

У ложі після спленектомії можна очікувати наявності гіпертрофованих додаткових селезінок з гладкими контурами, а іноді в них можна візуалізувати судини (рис. 2). Інша проблема, пов'язана зі спленектомією, — це скупчення живої пульпи, які формують так звані вогнища спленозу в очеревині. Витік пульпи селезінки внаслідок травматичного пошкодження капсули або під час спленектомії може локалізуватися в очеревинній порожнині, а також у брижі та великому сальнику.1-3 Вивільнені клітини селезінки, які знаходяться поза її межами, живляться навколишніми тканинами та очеревинною рідиною. Вони будуть поступово розмножуватися, поки не досягнуть макроскопічних розмірів. Через роки після такої події, як правило, у спленектомічному ложі, з’являється тканинна маса, яка – особливо у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями – стане діагностичною проблемою. Ураження можуть бути одиничними або множинними. Вогнища спленозу можна виявити по всій очеревинній порожнині, але найчастіше в епігастральній ділянці, де їх найлегше діагностувати. Іноді вони можуть імітувати пухлину придатків.4

Рисунок 2.

Іншим органом, колонізованим аутоімплантатами селезінки, що виникли в результаті травми, є грудна клітка — вогнища цієї тканини виявляються в лівій плевральній порожнині та на перикарді.3 Вкрай несподіваною є наявність спленозу в печінці і навіть в головному мозку. У цих випадках патогенез пояснюється проникненням клітин селезінки в просвіт судин та їх поширенням гематогенним шляхом у віддалені ділянки тіла.3,5 Інтраперитонеальний спленоз зазвичай безсимптомний; рідко викликає біль у животі або шлунково-кишкову непрохідність.3 Його виявлення часто є причиною діагностичних дилем під час інтерпретації результатів візуалізаційних досліджень (УЗД, КТ та МРТ), що може призвести до біопсії або хірургічного видалення ураження.1-5 Важливо пов'язати виявлені – зазвичай випадково – ураження в очеревинній порожнині з перенесеною в анамнезі спленектомією або травматичним пошкодженням селезінки. Тоді методом першої лінії є проведення сцинтиграфії з колоїдом сульфіду або з термічно пошкодженими еритроцитами, міченими (в обох варіантах) технецієм 99m (99mTc).1-3 На сьогодні не описано жодних специфічних для спленозу ознак, які можна було б виявити під час трансабдомінального УЗД. Описані фокуси цієї тканини – гіпоехогенні, зазвичай овальні або круглі, з чіткою облямівкою – не давали жодних підстав для постановки достовірного діагнозу спленозу.6-9 Такі зображення можуть бути результатом багатьох патологій, найчастіше метастазів раку, лімфоматозу, мезотеліоми очеревини, ендометріозу та дисемінації лейоміоматозу. Bertolotto і співавт. використовували УЗД з контрастним підсиленням (CEUS) для диференційної діагностики цих уражень.10 Вони порівнювали контрастування вогнищ спленозу у 13 пацієнтів та у такої ж кількості пацієнтів з перитонеальними метастазами карциноми. Лише в групі зі спленозом було досягнуто >60 % максимального посилення в пізній фазі, що, на думку авторів цього дослідження, дозволяє розглядати CEUS як альтернативу сцинтиграфії.

У випадку, представленому в загадці, діагноз був підтверджений сцинтиграфічним дослідженням. Виявлення описаних уражень в очеревинній порожнині в особи, яка перенесла спленектомію або травматичне пошкодження селезінки, завжди в першу чергу повинно викликати підозру на спленоз. У пацієнтів із таким анамнезом діагностику слід починати зі сцинтиграфії.

Література

Дивіться також