Загальний аналіз крові. 76‑річний чоловік з анемією

1Г, 2АБГ, 3БД

Коментар

У загальному аналізі крові виявлено помірну анемію, кількість тромбоцитів в нормі, в субпопуляціях лейкоцитів немає інших відхилень, окрім незначної лімфопенії. Еритроцитарні індекси та число ретикулоцитів використовуються для диференційної діагностики причин анемії на основі загального аналізу крові. Середній об’єм еритроцитів (MCV) підвищений, як при макроцитарній анемії, яка включає мегалобластну анемію (спричинену дефіцитом вітаміну B12 або фолієвої кислоти) і немегалобластні макроцитарні анемії (найчастіше в ході захворювань печінки, алкоголізму або мієлодиспластичного синдрому), а також анемії гемолітичні, апластичні та викликані хіміотерапією. MCV >110–115 фл зустрічається майже виключно при мегалобластних анеміях. У наведеному випадку коефіцієнт варіації відносно ширини розподілу еритроцитів за об'ємом (RDW-CV) також збільшений, що означає анізоцитоз, тобто наявність еритроцитів різного об'єму, яка дуже часто зустрічається при макроцитарних анеміях. Підвищений середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH) не є діагностичним. При будь-якій анемії нез’ясованої етіології необхідно визначити абсолютну кількість ретикулоцитів (RTC), яка диференціює анемії, викликані зниженням продукції еритроцитів кістковим мозком (RTC <100 000/мкл, тобто в нормі або знижена), та анемії, викликані гемолізом (зокрема гіперспленізмом) або кровотечею (збільшення кількості RТC [ретикулоцитоз], тобто ≥100 000/мкл), при яких збільшується еритропоез. У випадку автоматично утвореного результату немає RTC, але вказано їх відсоток (13 %) від загальної кількості еритроцитів (2,1 млн/мкл), що дозволяє розрахувати RТC — 273 000/мкл (13 % × 2,1 млн/мкл). Це означає анемію, при якій кістковий мозок виробляє еритроцити, намагаючись компенсувати втрату еритроцитів через гемоліз або кровотечу. Ретикулоцитоз при анемії також може виникати у тому разі, якщо кістковий мозок збільшує вироблення еритроцитів після ініціації ефективного лікування анемії (напр., застосування заліза, вітаміну B12, стимулятора еритропоезу), або в ході регенерації після хіміотерапії або трансплантації кісткового мозку. Кількість ретикулоцитів у пацієнта дозволяє виключити анемію зі зниженим або неефективним еритропоезом, тобто залізодефіцитну анемію, анемію хронічних захворювань, мегалобластну анемію, апластичну анемію та мієлодиспластичний синдром. Розмір ретикулоцитів більший, ніж еритроцитів, тому за наявності у значній кількості в крові вони можуть викликати псевдомакроцитоз, тобто збільшення MCV, незважаючи на те, що зрілі еритроцити є нормоцитами (мають нормальний об’єм). Тому при гемолітичних анеміях часто спостерігається підвищення MCV. Жовтуваті склери (внаслідок гіпербілірубінемії) також можуть вказувати на гемоліз у пацієнта. При гіперспленізмі і захворюваннях печінки анемія рідко є ізольованою аномалією морфології, а найчастіше зустрічаються інші цитопенії.

В обговорюваному результаті загального аналізу крові дуже важлива інформація, надана лаборантом клініко-діагностичної лабораторії: «Присутні холодові аглютиніни. Визначення проводилось у зразку, підігрітому до 37°C». Холодові аглютиніни — це аутоантитіла до еритроцитів, які викликають їх аглютинацію (злипання), видиму в мікроскопії мазка периферичної крові, і таке дослідження слід проводити в усіх випадках анемії з нез’ясованим етіопатогенезом. Вони найбільш активні при 4°C, але викликають аглютинацію вже при кімнатній температурі. Якщо лаборант клініко-діагностичної лабораторії раніше не отримав від лікаря інформацію про наявність холодових аглютинінів, то він зробив непрямий висновок про це на підставі злипання еритроцитів. В організмі людини ці аутоантитіла активують комплемент, що призводить до захоплення еритроцитів макрофагами печінки і, таким чином, скорочує їх виживаність (позасудинний гемоліз). Присутність холодових аглютинінів викликає одночасне проходження декількох злиплих еритроцитів через щілину автоматичного гематологічного аналізатора, що додатково спричиняє хибне зниження кількості еритроцитів і хибне збільшення еритроцитарних індексів (MCV, MCH і середня концентрація Hb в еритроцитах [MCHC]). Тому для проведення аналізу зразок був підігрітий у лабораторії.

Холодові аглютиніни не завжди клінічно значущі, тобто вони не завжди викликають гемолітичну анемію. Так відбувається у більшості випадків інфекційного мононуклеозу або пневмонії, викликаної Mycoplasma pneumoniae. У деяких пацієнтів вони викликають аутоімунну гемолітичну анемію (з холодовим антитілами, тобто хворобу холодових аглютинінів). Для підтвердження гемолізу необхідно призначити дослідження рівня гаптоглобіну, активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) і рівня некон'югованого білірубіну. Гаптоглобін — це транспортний білок позаеритроцитарного гемоглобіну; зниження його концентрації — дуже чутливий показник гемолізу. Він виробляється в печінці, тому тяжке захворювання печінки також може бути причиною його низького рівня. Саме аутоантитіла до еритроцитів є найбільш частою причиною набутої гемолітичної анемії. Щоб підтвердити їх наявність, слід провести серологічний (імуногематологічний) тест — прямий антиглобуліновий тест (DAT), раніше відомий як прямий тест Кумбса. У цьому дослідженні до зразка крові пацієнта додаються антиглобулінові сироватки (скеровані проти антитіл), які аглютинують еритроцити, що раніше були покриті in vivo аутоантитілами або компонентами комплементу.

У представленого пацієнта вищезгадані тести підтвердили гемолітичну анемію з холодовими аглютинінами. У 60–80 % випадків наявність стійких холодових аглютинінів є вторинною до лімфопроліферації. Тому, особливо у літніх пацієнтів, слід розглянути питання про біопсію кісткового мозку. Були повідомлення про хворобу холодових аглютинінів у людей із солідною пухлиною, хоча зв’язок здається випадковим.