Цукровий діабет і вагітність та баріатрична хірургія при цукровому діабеті — досягнення 2020/2021

Примітка: Огляд публікацій включає період з 1.05.2020 р. до 14.04.2021 р.

Скорочення: ДХН — діабетична хвороба нирок, ПГТТ — пероральний глюкозотолерантний тест, СН — серцева недостатність, СС — серцево-судинний, ХС ЛПВЩ — холестерин ліпопротеїдів високої щільності, ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїдів низької щільності, ЦД — цукровий діабет, ЦД1 — цукровий діабет 1-го типу, ЦД2 — цукровий діабет 2-го типу, CGMS (continuous glucose monitoring system) — система постійного моніторингу глікемії, GDM (gestational diabetes) — гестаційний діабет

Цукровий діабет і вагітність

Слід звернути увагу на дискусію про гетерогенність гестаційного діабету (GDM) як за фенотипом, так і за генотипом. Фенотипно GDM близький до цукрового діабету 2-го типу (ЦД2), але іноді генотипно від нього відрізняється, демонструючи гетерогенність, що може асоціюватися з пізнішими акушерськими проблемами.1 Метааналіз 20 досліджень, в яких взяли участь понад 1,3 мільйона жінок (67 956 жінок із GDM) щодо прогресування GDM у ЦД2, показали, що пацієнтки з GDM в анамнезі мають майже в 10 разів вищий ризик розвитку ЦД2 в порівнянні з жінками без GDM в анамнезі. Це підкреслює важливість моніторингу та профілактики ЦД2 у цій групі.2 При діагностиці GDM за допомогою перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) слід ретельно дотримуватися лабораторних процедур, оскільки навіть незначні відхилення можуть призвести до зниження частоти виявлення GDM.3
Варто згадати про збільшення кількості нейтрофілів периферичної крові в першому триместрі вагітності як про потенційний фактор ризику розвитку GDM та несприятливого перебігу вагітності.4 Більш раннє виникнення та прогресування факторів серцево-судинного (СС) ризику, таких як підвищення рівня холестерину фракції ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і тригліцеридів, а також зниження рівня холестерину фракції ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), також спостерігалися у жінок із GDM, порівняно з жінками без GDM.5 Фізична активність у першому триместрі вагітності знижує ризик виявлення вуглеводних порушень за результатами скринінгових тестів під час вагітності та розвитку GDM; цього ефекту можна досягти шляхом збільшення навантаження більшою мірою, ніж це пропонується в поточних клінічних настановах, за умови, що це безпечно. Для профілактики GDM слід рекомендувати >38 хвилин помірної фізичної активності на день.6 В епоху COVID-19 не можна відмовлятися від діагностики GDM чи спрощувати процедури його виявлення.7
Вищий рівень глікемії в першій половині вагітності пов’язаний з нижчою масою лівого шлуночка і нижчим кінцево-діастолічним об’ємом на пізнішому етапі розвитку дитини. Ще необхідно провести детальний аналіз впливу інших материнських, акушерських факторів та характеристики дитини.8 Під час моніторингу компенсації цукрового діабету під час вагітності найціннішим показником, безперечно, є оцінка глікемії в реальному часі за допомогою CGMS, значення цього методу оцінювалося по відношенню до частоти розвитку макросомії плода. При застосуванні CGMS вона виникала рідше, проте її було виявлено у дітей матерів із вищим рівнем глікемії під час вагітності, який не був виявлений при стандартному самоконтролі.9

Баріатрична хірургія при цукровому діабеті

Основним завданням баріатричної хірургії у пацієнтів із ЦД2 є зниження маси тіла. У дослідженні, в якому порівнювали метаболічні ефекти після досягнення втрати маси тіла >16 % від вихідного значення у хворих на ЦД2, що отримували хірургічне лікування та лише дієтотерапію, в принципі не було виявлено жодних метаболічних відмінностей щодо значно покращених в обох групах параметрів вуглеводного обміну (включаючи чутливість до інсуліну).10 Варто відзначити, що аналіз, який в кінцевому підсумку охопив лише 22 пацієнтів, не включав 38,8% пацієнтів, що застосовували дієтотерапію, та 26,6% хірургічних пацієнтів, які не досягли цільової втрати маси тіла, і що стійкість досягнутих ефектів не оцінювалась. Обсерваційне дослідження, проведене у Швеції, в якому порівнювали пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу (ЦД1) із супутнім ожирінням, яким здійснювали виключення шлунка за допомогою шунтування типу Roux-en-Y (RYGB), з контрольною групою, у якій пацієнтам не робили такої операції, показало, що цей метод баріатричної хірургії був корисним з метаболічної точки зору при ЦД1 з ожирінням. Протягом 9-річного спостереження виявлено нижчий СС ризик, менше смертей від СС причин, інсультів та госпіталізацій з приводу серцевої недостатності (СН).11 Проте також був зареєстрований більш високий ризик серйозних гіперглікемічних подій та дієтичних помилок у пацієнтів, які проходили RYGB, що вказує на необхідність ретельного моніторингу цих пацієнтів.11 Оцінка пацієнтів із ЦД2 через 5 років після баріатричної операції виявила виникнення пізніх рецидивів ЦД в ⅓ досліджуваних осіб, і це спостерігалося рідше у пацієнтів, лікованих RYGB, ніж у тих, хто лікувався за допомогою операції по зменшенню шлунка. Проте частоту рецидивів не слід розглядати як невдачу, оскільки RYGB призвів до зниження факторів ризику атеросклерозу та значнішого зниження маси тіла.12

Порівняння нехірургічного лікування та баріатричної хірургії з точки зору впливу на розвиток мікроангіопатичних ускладнень у пацієнтів із ожирінням, хворих на ЦД2, показало, після майже 4-х років спостереження, достовірно вищу ефективність останньої. Усі використані методи (бандажування шлунка, рукавна гастректомія, RYGB і зміщення дванадцятипалої кишки) сприяли зниженню частоти мікросудинних ускладнень більшою мірою, ніж нехірургічна тактика, а нейефективнішою виявилась RYGB.13 Детальна оцінка щодо наявності діабетичної хвороби нирок (ДХН) у підлітків із ЦД2 та морбідним ожирінням після 5-ти років спостереження показала її нижчу частоту у пацієнтів після баріатричних операцій порівняно з пацієнтами, які отримували консервативне лікування.14 Явну перевагу з точки зору серцевих та ниркових кінцевих точок (СН, смерть через СС причини, ниркова недостатність) було виявлено після баріатричних операцій типу by‑pass у пацієнтів із ЦД2.15 Умовою отримання сприятливих змін в аспекті судинних ускладнень при ЦД2 та ЦД1 у хворих на ожиріння є тісна співпраця діабетологів, кардіологів та баріатрічних хірургів.16 

Показники ремісії, які дозволяють перед баріатричною операцією оцінити ймовірність ремісії ЦД, були найнадійнішими невдовзі після операції, але вони виявилися менш корисними для прогнозування довгострокової ремісії та оцінки ускладнень ЦД2.17 Варто також зазначити, що більші переваги щодо контролю ЦД2 було досягнуто у пацієнтів із ожирінням і супутньою жировою дистрофією печінки, що може бути результатом більшої ролі інсулінорезистентності в патогенезі ЦД, яка спостерігається у цій групі.18