Травма голови

Травми голови є однією з найпоширеніших причин смертності серед дитячого населення — щорічно від них помирає в середньому 2500 дітей. Травми голови є однією з основних причин надання невідкладної медичної допомоги (кількість дітей, які лікуються в Польщі з приводу травм голови, перевищує 40 000 щорічно). Більшість травм (>90%) — легкі травми.

Оцінка тяжкості травми

Існує безліч шкал, які дозволяють об'єктивно і багаторазово оцінити ступінь порушення свідомості. На їх основі травми голови можна класифікувати як легкі, середньої тяжкості та тяжкі, що визначає подальшу діагностику та тактику дій.

• Glasgow Coma Scale (GCS)

• Children Coma Scale (CCS)

• Шкала AVPU

 A — Alert (у свідомості, орієнтований)

 V — Verbal (реагує на голосові команди)

 P — Pain (реагує на біль)

 U — Unresponsive (брак свідомості, не реагує на подразники).

Деякі автори пропонують ввести поняття мінімальної травми голови для пацієнтів із GCS 15, які пам’ятають подію, без втрати свідомості в анамнезі.

Діагностика

• Збір анамнезу

- характер і механізм травми

- поява тривожних симптомів після травми: втрата свідомості, амнезія обставин травми/ретроградна/антероградна, блювання принаймні двічі, судоми, порушення чутливості, зору, слуху, мови, рівноваги, менінгеальні симптоми або інші тривожні неврологічні симптоми.

• Фізикальне та неврологічне дослідження, оцінка свідомості.

Якщо об’єктивних та суб’єктивних симптомів немає (або у травмованій зоні є незначні ушкодження: невеликий набряк, почервоніння, садно, невелика рана), показань для проведення будь-якої візуалізаційної діагностики та для госпіталізації дитини немає. Проте рекомендується спостереження протягом декількох годин (4–6 годин) з моменту травми у відділенні екстреної медичної допомоги/приймальному відділенні і ретельний інструктаж опікуніви перед випискою.

• нейросонографічне УЗД — безпечний, повторюваний і неінвазивний метод, дослідження першої лінії у дітей раннього віку після легких і середньої тяжкості травм, може бути проведений у будь-якого пацієнта з незакритим тім’ячком.

• РГ черепа — не дозволяє оцінити внутрішньочерепні наслідки травми, дозволяє лише візуалізувати ушкодження кісток черепа (у дітей кореляція переломів кісток черепа з безсимптомними внутрішньочерепними ушкодженнями становить приблизно 1:2000). З цієї причини виконання РГ черепа після травм голови у дітей недоцільно і не рекомендується! РГ черепа — це дослідження, яке складно оцінити, вимагає часу, пацієнт отримує непотрібну дозу опромінення. При підозрі на тріщину перелому (велика/наростаюча гематома у місці пошкодження) у дитини без тривожних супутніх симптомів, першочерговим дослідженням має бути УЗД місця пошкодження.

• КТ голови — дослідження першої лінії при тяжких травмах голови; спірними є показання до КТ при травмах легкого та середнього ступеня тяжкості. У даний час підкреслюється ризик виникнення новоутворення, пов'язаний з експозицією до опромінення дитини — діє принцип ALARA (as low as reasonably achievable).

Принципи виконання КТ у дітей після травм голови легкого ступеня тяжкості (GCS 14–15) за алгоритмом PECARN наведено в табл. 1.

Показання до госпіталізації

• порушення свідомості (зниження сумарної кількості балів за шкалою GCS/CCS) або втрата свідомості

• судоми після травми або в анамнезі

• блювання принаймні двічі

• амнезія обставин травми/ретроградна/антероградна

• менінгеальні симптоми

• вогнищеві симптоми

• перелом кісток черепа/відчутне вдавлення в черепі

• відкрита травма голови (порушення цілісності твердої мозкової оболонки)

• сонливість, апатія, сильний головний біль після травми

• новонароджений або немовля <6-го місяця життя

• підозра на жорстоке поводження з дитиною

• порушення згортання крові, онкологічне або гематологічне лікування.

Сам факт наявності травми голови без будь-яких наслідків при суб’єктивному і об’єктивному обстеженнях не є показанням до госпіталізації чи візуалізаційної діагностики, особливо КТ голови!

Черепно-мозкові травми поділяються на 2 категорії: первинні (викликані самою травмою) і вторинні (викликані гіпоксією і порушенням мозкової перфузії).

Види первинних ушкоджень

Рани шкірних покривів голови

• шкіра голови має дуже добре кровопостачання — обширні рани пов'язані з втратою великого об'єму крові, що може призвести до шоку

• перед обробкою необхідно провести ретельну ревізію кожної рани

• обов'язковий контроль протиправцевих щеплень і можливе проведення протиправцевої профілактики

• не потрібно голити волосся — це не поліпшує процес загоєння рани

• великі і глибокі рани голови у дітей необхідно лікувати під загальною анестезією.

Переломи кісток черепа

• лінійні — найчастіше не вимагають лікування

• вдавлені — зламана кістка зміщується в порожнину черепа, може пошкодити мозкові оболонки і/або тканини головного мозку; якщо вдавлення перевищує товщину черепної коробки або викликає неврологічний дефіцит, необхідне хірургічне лікування

• кісток основи черепа — симптоми: витікання спинномозкової рідини з носового або слухового проходу (може бути з домішкою крові) — порушення нюху або слуху — периорбітальні гематоми (симптом окулярів) або симптом Баттла (болючість і посиніння в області соскоподібних відростків). Неускладнені переломи основи черепа не потребують нейрохірургічного лікування. Витік спинномозкової рідини підвищує ризик нейроінфекції, але профілактичне призначення антибіотиків залишається суперечливим.

Струс головного мозку

• симптоми: втрата свідомості, амнезія обставин травми/ретроградна/антероградна, блювання щонайменше 2 рази (для діагностування достатньо принаймні одного симптому)

• показана госпіталізація — під час неї моніторинг стану хворого (оцінка GCS, життєві показники, вигляд зіниць, їх діаметр і реакція на світло), можлива виписка додому через 24–48 годин після травми.

• зазвичай не потребує лікування, настає повне одужання.

Внутрішньочерепна кровотеча

Гостра епідуральна гематома:

• виникає в результаті скупчення крові між кісткою черепа і твердою мозковою оболонкою (найчастіше в результаті пошкодження артеріальної судини, зазвичай середньої менінгеальної артерії), симптоми зазвичай розвиваються швидко: характерний (але не завжди виникає) «світлий» проміжок — після травми настає втрата свідомості, після чого хворий приходить до тями, а потім (у міру збільшення гематоми і внутрішньочерепного тиску) знову втрачає свідомість, при цьому зіниця розширена на стороні гематоми, очні яблука спрямовані в сторону гематоми (хворий «дивиться на гематому»), параліч або парез протилежної від гематоми сторони.

• на КТ: гіперденсивне вогнище у формі двоопуклої лінзи (рис. 1)

• найчастіше вимагає термінового нейрохірургічного лікування.

Рисунок 1. КТ-зображення епідуральної гематоми

Гостра субдуральна гематома:

• виникає внаслідок скупчення крові між твердою і павутинною мозковою оболонкою (найчастіше за рахунок пошкодження венозних судин, рідше за рахунок перфорації внутрішньомозкової гематоми в субдуральний простір; у новонароджених може розвинутися внаслідок травматичних пологів)

• може супроводжуватися забоєм і набряком головного мозку

• домінуючим симптомом є ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (intracranial pressure – ICP [англ.]; ВЧТ), можливі вогнищеві симптоми, пов'язані з безпосереднім ураженням головного мозку

• на КТ: увігнуто-опукле (серповидне) гіперденсивне вогнище, що безпосередньо прилягає до тканини головного мозку (при гіподенсивному вогнищі слід підозрювати хронічну субдуральну гематому; рис. 2)

• найчастіше вимагає термінового нейрохірургічного лікування, яке має відбуватися <4 години після травми

• діагностування субдуральних гематом у дітей без явної травми голови в анамнезі викликає підозру на синдром жорстокого поводження з дитиною (особливо у випадку хронічних гематом).

Рисунок 2. КТ-зображення субдуральної гематоми

Внутрішньомозкова гематома

• виникає в результаті екстравазації крові в мозкову тканину

• симптом — підвищення ВЧТ і вогнищева симптоматика (в залежності від локалізації гематоми)

• на КТ: різні форми гіперденсивного вогнища в тканині мозку (рис. 3)

• хірургічне лікування не завжди можливе, має значення розмір гематоми і наявність мас-ефекту

• утворення вторинних внутрішньомозкових гематом пов'язане з геморагічною трансформацією вогнища контузії.

Рисунок 3. КТ-зображення внутрішньомозкової гематоми

Забезпечте прохідність дихальних шляхів, також інструментально; при GCS≤8 розгляньте доцільність інтубації; показання до інтубації та респіраторної підтримки при черепно-мозкових травмах:

• нездатність пацієнта підтримувати прохідність дихальних шляхів

• ризик аспірації

• дихальна недостатність (гіпоксія/гіперкапнія при газометричному дослідженні)

• погіршення стану свідомості пацієнта

• необхідність транспортування в інший центр

• судоми

• показання до гіпервентиляції.

Гіпервентиляція при тяжких черепно-мозкових травмах є суперечливою і не використовується рутинно. Допустима у разі погіршення неврологічного статусу пацієнта внаслідок підвищення ВЧТ, особливо, якщо це останній доступний спосіб зниження ВЧТ (до розгляду при: зниженні GCS на ≥2 бали, загостренні неврологічних розладів).

Пам’ятайте про стабілізацію шийного відділу хребта, коли це необхідно.

Дихання

Забезпечте пацієнту адекватну вентиляцію, з підтриманням PaO2 в межах норми — пам'ятайте, що гіпоксемія підвищує летальність.

Кровообіг

Мета полягає в тому, щоб забезпечити хорошу мозкову перфузію, запобігти гіпотензії — пам'ятайте, що вона підвищує летальність.

Череп — це структура з обмеженим об’ємом — збільшення цього об’єму (напр., через кровотечу чи набряк) викликає підвищення ВЧТ. Підвищення ВЧТ, у свою чергу, призводить до зниження церебрального перфузійного тиску (cerebral perfusion pressure – CPP [англ.]; ЦПТ) — це різниця між середнім артеріальним тиском (mean arterial pressure — MAP; САТ) і внутрішньочерепним тиском: CPP = MAP — ICP, що посилює вторинне ураження головного мозку. Оскільки церебральний кровообіг залежить від артеріального тиску, зниження системного тиску при одночасному підвищенні ВЧТ може мати негативні наслідки.

• тріада Кушинга: брадикардія, тахіпное, артеріальна гіпертензія

• нудота і блювання

• наростаючий головний біль

• порушення свідомості.

• підняття голови приблизно на 30 градусів

• седація (діазепам, мідазолам) і контроль болю (фентаніл, морфін, трамадол)

• розглянути діуретики: маннітол (в/в 1–1,5 г/кг маси тіла на добу в 4-х інфузіях тривалістю близько 20 хвилин), фуросемід (в/в 1 мг/кг маси тіла після введення манітолу) — перед введенням зважте доцільність контакту з нейротравматологічним центром, пам'ятайте, що ці препарати діють системно — знижують САТ

• декомпресивна краніотомія

• контрольована гіпервентиляція PaCO2/EtCO2 — якщо ви вже вичерпали інші методи зниження ВЧТ

• введіть пацієнту розчини в/в без глюкози — глюкоза посилює набряк головного мозку.

Неврологічна оцінка

• регулярне оцінювання GCS та зіниць

• контроль глікемії та підтримка нормоглікемії

• лікування судом: діазепам (в/в, в/м 0,2–0,3 мг/кг маси тіла або 1 мг на кожен рік життя), клоназепам (зазвичай 0,5 мг шляхом повільної ін’єкції в/в), фенітоїн (максимум 30 мг/кг/добу)

• розгляньте протисудомну профілактику, напр., фенітоїн 5–6 мг/кг/добу.

• підтримання нормотермії

• розгляньте використання катетера для сечового міхура, шлункового зонду

• повний травма-огляд для виключення супутніх ушкоджень. 

8. Травма голови

Причини, механізм та наслідки

При травмі голови можуть виникати зовнішні пошкодження, пошкодження кісток черепа та головного мозку. Ознакою порушень функцій ЦНС є порушення свідомості різного ступеня та тривалості, а також біль голови, нудота та блювання. Причини втрати свідомості: струс головного мозку (втрата свідомості зазвичай <1 год, макс. 6 год), внутрішньочерепна гематома (епідуральна [між кісткою та твердою мозковою оболонкою — характерні 2 епізоди втрати свідомості, розділені т. зв. світлим проміжком], субдуральна [між твердою та павутинною оболонками], субарахноїдальна, інтрацеребральна), забій головного мозку, субдуральна гігрома (нагромадження спинномозкової рідини [ліквору] між твердою та павутинною оболонками), стани котрі супроводжуються підвищеним внутрішньочерепним тиском, порушенням мозкового кровообігу та вентиляції. Інші наслідки травми голови: переломи кісток склепіння та основи черепа — можуть призвести до пневмоцефалії (наявність повітря у внутрішньочерепній порожнині, ліквореї (витікання ліквору через ніс, вуха, рану або до горла), пошкодження черепних нервів (порушення зору, парез лицевого нерву), каротидно-кавернозна нориця (патологічне з’єднання між внутрішньою шийною артерією або її відгалуженням та кавернозною пазухою). Травми голови нерідко супроводжуються травмами шийного відділу хребта. Травми голови можуть залишитися непоміченими, напр., під час алкогольного сп’яніння; тому кожен, особливо затяжний стан втрати свідомості повинен викликати підозру травми голови. Частою причиною передчасної смерті після черепно-мозкової травми є не пошкодження ЦНС, а западання м’якого піднебіння, язика та надгортанника внаслідок зниження тонусу м’язів при втраті свідомості, що викликає майже повну непрохідність верхніх дихальних шляхів. Допомога повинна бути надана впродовж кількох хвилин.

Перша допомога

1. Якщо потерпілий лежить обличчям донизу → покладіть його на спину; для цього верхні кінцівки вкладіть над його головою, станьте на коліна біля потерпілого, підкладіть свою руку (ближчу до голови потерпілого) під його ближче плече, охоплюючи долонею потилицю, так щоб забезпечити шийний відділ хребта, а другу руку підкладіть під ближче стегно, охоплюючи долонею друге стегно, після чого оберніть пацієнта →рис. 23.8-1.

Рисунок 1. Перевepтання жертви нещасного випадку, яка лежить на животі в положення на спині (опис — у текстi)

2. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD →розд. 23.1.

3. Відновіть прохідність дихальних шляхів без відгинання голови (щоб забезпечити шийний відділ хребта) — станьте на колінах за хворим, стабілізуйте його голову та шию (напр., між своїми колінами) та висуньте щелепу вперед →рис. 23.8-2 або потягніть щелепу за зуби вперед, піднімаючи її →рис. 23.8-2; при необхідності розпочніть серцево-легеневу реанімацію.

Рисунок 2. Відновлeння прохіднoстi дихальних шляхів: методом A — висування щелепи вперед, Б — відтягування щелепи зa зуби допереду (пiдняття щелепи)

4. Викличте допомогу (тел. 103 або 112).

5. Захистіть шийний відділ хребта від рухів, стабілізуючи весь час голову між своїми колінами або тримаючи її руками. Ручна стабілізація може бути припинена тільки після повної фіксації постраждалого на дошці за допомогою лямок і блоків та жорсткого шийного комірця.

6. Зупиніть кровотечу →розд. 23.4.

7. Оцініть стан свідомості за допомогою шкали Глазго →табл. 1.39-2.

8. Якщо підозрюєте інші травми, проведіть швидке травма-обстеження →розд. 23.1. Якщо можливо, зберіть анамнез за схемою SAMPLE →розд. 23.1.

9. Якщо маєте відповідне обладнання:

1) накладаючи жорсткий шийний комірець для стабілізації голови і шиї →рис. 23.8-3; пам'ятайте, що занадто туге затягування навколо шиї може перешкоджати венозному поверненню з мозкового кровообігу і посилювати набряк;

Рисунок 3. Закладання жорсткoгo комірa, що іммобілізує голову та шию

2) застосуйте оксигенотерапію, якщо показана (через маску із потоком кисню 15 л/хв);

3) при симптомах гіповолемічного шоку, ймовірно викликаного внутрішньою кровотечею, пріоритетним є швидке транспортування в лікарню з метою етіотропного лікування. Проводьте інфузійну терапію під контролем стану пацієнта, так щоб забезпечити безпечне прибуття в лікарню. Переливання надто великої кількості рідини може посилити кровотечу і ускладнити її зупинку хірургічним методом.

4) якщо виявлено непрохідність дихальних шляхів або результат оцінки за шкалою Глазго ≤8 балів → проведіть інтубацію трахеї;

5) перед транспортуванням покладіть хворого спиною на дошку (твердих ношах) з дещо піднятим головним кінцем (макс. 30°), іммобілізуйте пацієнта ременями на дошці з нейтральним положенням шиї.

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги та в лікарні

1. Надягаючи жорсткий комірець, який фіксує голову та шию (→рис. 23.8-3), пам'ятайте, що надто жорстке його затискання на шиї може порушувати венозний відтік з мозкового кровообігу та збільшити набряк мозку.

2. Застосовуйте оксигенотерапію, якщо є покази (через маску з потоком 15 л/хв).

3. У разі виникнення симптомів гіповолемічного шоку, який, ймовірно, зумовлений внутрішньою кровотечею, пріоритетним є швидке транспортування в лікарню для етіотропного лікування. Інфузійну терапію необхідно здійснювати під контролем стану пацієнта таким чином, щоб забезпечити безпечне транспортування в лікарню. Переливання занадто великої кількості рідини може посилити кровотечу та ускладнити хірургічне втручання.

4. Проводьте повторні оцінки стану пацієнта, утримуючи прохідність дихальних шляхів (якщо результат за шкалою Глазго ≤8 балів → проведіть інтубацію трахеї, якщо цього не було зроблено раніше), утримуйте іммобілізацію шийного відділу хребта, продовжуйте оксигенотерапію та інфузійну терапію, якщо це показано.

5. Проводьте моніторинг дихання та роботи серця (брадикардія та брадипное є симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску); у комі найкраще проводити постійний моніторинг ЕКГ та SaO2 (пульсоксиметрія). Перевірте глікемію на глюкометрі. 

6. Перед транспортуванням покладіть пацієнта на тверді ноші (дошку) із злегка піднятим краніальним кінцем (макс. 30°), зафіксуйте пацієнта ремнями в нейтральному положенні.

7. Підтримуйте функції життєво важливих органів.

8. Проведіть неврологічне обстеження. Зверніть увагу на: симптом «окулярів», гематому в ділянці сосковидного відростка за вухами та на витікання рідини з носа або вух.

9. Забезпечте консультацію хірурга та зв’яжіться з нейрохірургічним центром.

10. Допоміжні дослідження

1) візуалізаційні дослідження: KТ голови без контрасту або МРТ, якщо необхідно із розширенням обстеження на хребет; інші дослідження в залежності від супутніх травм;

2) лабораторні дослідження — загальний аналіз периферичної крові, концентрація електролітів та глюкози у плазмі, показники системи згортання, газометрія артеріальної крові. 

11. При підвищеному внутрішньочерепному тиску, призначте відповідне лікування →розд. 2.29. 

12. Якщо є покази (пошкодження черепа, забій мозку, внутрішньочерепна гематома) → скеруйте пацієнта до нейрохірурга (якщо найближче відділення нейрохірургії далеко від місця випадку — розгляньте можливість транспортування гелікоптером).

Рисунок 5.