Переклад:
Postępowanie w stanach nagłych u dzieci
під редакцією
Marii Gruba i Jarosława Gucwy
Травми голови є однією з найпоширеніших причин смертності серед дитячого населення — щорічно від них помирає в середньому 2500 дітей. Травми голови є однією з основних причин надання невідкладної медичної допомоги (кількість дітей, які лікуються в Польщі з приводу травм голови, перевищує 40 000 щорічно). Більшість травм (>90%) — легкі травми.
Існує безліч шкал, які дозволяють об'єктивно і багаторазово оцінити ступінь порушення свідомості. На їх основі травми голови можна класифікувати як легкі, середньої тяжкості та тяжкі, що визначає подальшу діагностику та тактику дій.
• Glasgow Coma Scale (GCS)
• Children Coma Scale (CCS)
• Шкала AVPU
A — Alert (у свідомості, орієнтований)
V — Verbal (реагує на голосові команди)
P — Pain (реагує на біль)
U — Unresponsive (брак свідомості, не реагує на подразники).
Деякі автори пропонують ввести поняття мінімальної травми голови для пацієнтів із GCS 15, які пам’ятають подію, без втрати свідомості в анамнезі.
• Збір анамнезу
- характер і механізм травми
- поява тривожних симптомів після травми: втрата свідомості, амнезія обставин травми/ретроградна/антероградна, блювання принаймні двічі, судоми, порушення чутливості, зору, слуху, мови, рівноваги, менінгеальні симптоми або інші тривожні неврологічні симптоми.
• Фізикальне та неврологічне дослідження, оцінка свідомості.
Якщо об’єктивних та суб’єктивних симптомів немає (або у травмованій зоні є незначні ушкодження: невеликий набряк, почервоніння, садно, невелика рана), показань для проведення будь-якої візуалізаційної діагностики та для госпіталізації дитини немає. Проте рекомендується спостереження протягом декількох годин (4–6 годин) з моменту травми у відділенні екстреної медичної допомоги/приймальному відділенні і ретельний інструктаж опікуніви перед випискою.
• нейросонографічне УЗД — безпечний, повторюваний і неінвазивний метод, дослідження першої лінії у дітей раннього віку після легких і середньої тяжкості травм, може бути проведений у будь-якого пацієнта з незакритим тім’ячком.
• РГ черепа — не дозволяє оцінити внутрішньочерепні наслідки травми, дозволяє лише візуалізувати ушкодження кісток черепа (у дітей кореляція переломів кісток черепа з безсимптомними внутрішньочерепними ушкодженнями становить приблизно 1:2000). З цієї причини виконання РГ черепа після травм голови у дітей недоцільно і не рекомендується! РГ черепа — це дослідження, яке складно оцінити, вимагає часу, пацієнт отримує непотрібну дозу опромінення. При підозрі на тріщину перелому (велика/наростаюча гематома у місці пошкодження) у дитини без тривожних супутніх симптомів, першочерговим дослідженням має бути УЗД місця пошкодження.
• КТ голови — дослідження першої лінії при тяжких травмах голови; спірними є показання до КТ при травмах легкого та середнього ступеня тяжкості. У даний час підкреслюється ризик виникнення новоутворення, пов'язаний з експозицією до опромінення дитини — діє принцип ALARA (as low as reasonably achievable).
Принципи виконання КТ у дітей після травм голови легкого ступеня тяжкості (GCS 14–15) за алгоритмом PECARN наведено в табл. 1.
Діти віком <2-х років | ||
показання |
відносні показання* |
протипоказання |
• порушення свідомості в момент огляду • пальпаторно відчутний перелом кісток черепа |
• гематоми волосистої частини шкіри голови (за винятком чола) • втрати свідомості >5 с в анамнезі • серйозний механізм травми (травма з високою кінетичною енергією) • неадекватна поведінка на думку опікунів |
• немає порушення свідомості • відсутність гематом/гематома лобової ділянки • без втрати свідомості/втрата свідомості <5 с • травма з низькою кінетичною енергією • відсутність пальпаторно відчутних переломів кісток черепа • адекватна поведінка на думку опікунів |
Діти віком >2-х років | ||
показання |
відносні показання* |
протипоказання |
• порушення свідомості під час огляду • симптоми перелому кісток основи черепа |
• втрата свідомості в анамнезі • серйозний механізм травми (травма з високою кінетичною енергією) • блювання • сильний головний біль/головний біль, який не зникає після застосування знеболюючих ЛЗ |
• немає порушення свідомості • немає втрати свідомості • травма з низькою кінетичною енергією • немає блювання • немає ознак перелому основи черепа • відсутність сильного головного болю/головний біль, що зникає після застосування знеболюючих ЛЗ |
* Відносні показання: КТ або клінічне спостереження залежно від: – досвіду лікаря, який займається хворим – погіршення стану хворого під час спостереження – поява одного показання vs кілька показань, що накладаються – вік <3-х місяців – немедичні фактори, напр., на вимогу батьків. |
• порушення свідомості (зниження сумарної кількості балів за шкалою GCS/CCS) або втрата свідомості
• судоми після травми або в анамнезі
• блювання принаймні двічі
• амнезія обставин травми/ретроградна/антероградна
• менінгеальні симптоми
• вогнищеві симптоми
• перелом кісток черепа/відчутне вдавлення в черепі
• відкрита травма голови (порушення цілісності твердої мозкової оболонки)
• сонливість, апатія, сильний головний біль після травми
• новонароджений або немовля <6-го місяця життя
• підозра на жорстоке поводження з дитиною
• порушення згортання крові, онкологічне або гематологічне лікування.
Сам факт наявності травми голови без будь-яких наслідків при суб’єктивному і об’єктивному обстеженнях не є показанням до госпіталізації чи візуалізаційної діагностики, особливо КТ голови!