Тактика ведення осіб із нікотиновою залежністю. Підсумок клінічних настанов American College of Cardiology

Консультувала: Magdalena Cedzyńska

Скорочення: FDA (Food and Drug Administration) — Управління продовольства і медикаментів США, HSI (Heaviness of Smoking Index) — Індекс Тяжкості Куріння, ЛЗ — лікарські засоби, НЗТ — нікотинозамісна терапія

Вступ

Вживання тютюнових виробів, а особливо тютюнопаління, є одним із найважливіших факторів, що підвищують кардіоваскулярний ризик. Оцінюють, що 10–30 % смертей внаслідок серцево-судинних причин спричинені тютюнопалінням.

Тютюнопаління збільшує ризик розвитку коронарної хвороби (зокрема інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті), інсульту, атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, аневризми черевної аорти, хронічної серцевої недостатності та порушень серцевого ритму. У хворих, яким проводять коронарну реваскуляризацію, тютюнопаління збільшує частоту ускладнень, наприклад тромбозу стенту. Зворотність залежності між курінням сигарет і хворобливістю та летальністю з приводу захворювань системи кровообігу обґрунтовує  включення лікування нікотинової залежності до стандартної опіки над пацієнтами. Більшість курців не намагаються подолати залежність до моменту, коли з’являються наслідки впливу куріння на здоров’я.

Представлені рекомендації стосуються кожного пацієнта, який курить сигарети, та особливо тих, які мають серцево-судинні захворювання. Більшість рекомендацій також можна застосувати у випадку хворих, що вживають інші вироби, які спалюють тютюн (напр., люльки, сигари або сигарили). Визначення понять, які зустрічаються у клінічних рекомендаціях, представлено у таблиці 1.

Принципи лікування нікотинової залежності

Більшість осіб із нікотиновою залежністю перед остаточним подоланням залежності проходять численні цикли коротких періодів абстиненції, після чого повертаються до залежності. Терапію нікотинової залежності необхідно проводити схожим чином, як і у випадку інших хронічних захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії чи цукрового діабету, при яких хворим стандартно пропонується лікування. Під час лікування необхідно проводити моніторинг пацієнтів, а також часто заохочувати їх відмовитись від куріння.

У клінічних рекомендаціях пропонується застосовувати в амбулаторній практиці принцип 5-ти кроків, який становить дещо змодифіковану версію принципу „5П” (заПитайте, Порадьте, Проведіть оцінку, доПоможіть, Повторюйте), який досі рекомендувався:

1) запитайте про залежність від тютюнопаління та задокументуйте анамнез щодо використання тютюнових виробів, із врахуванням пасивної експозиції до тютюнового диму

2) проведіть оцінку ступеня нікотинової залежності (у випадку теперішнього курця) або ризику відновлення залежності (у випадку колишнього курця)

3) порадьте припинити використання тютюнових виробів, приділяючи більше уваги особистим перевагам, ніж негативним наслідкам залежності для здоров’я; особи, які не курять, проінформуйте про необхідність уникання пасивної експозиції до тютюнового диму

4) допоможіть хворому вибрати найкраще для нього лікування залежності від тютюнопаління, пропонуючи фармакотерапію та рекомендуючи застосування біхевіоральної терапії

5) плануйте моніторинг експозиції до тютюнових виробів під час контрольних оглядів.

Оцінка ступеня нікотинової залежності

Оцінка ступеня нікотинової залежності має принципове значення для визначення ймовірності відновлення залежності. Пропонується простий метод оцінки — постановка  двох питань, які формують Індекс Тяжкості Куріння (HSI; табл. 2). Виявлено, що цей короткий опитувальник має схожу або кращу здатність передбачати відновлення залежності, порівнюючи з іншими інструментами, зокрема такими, як тест Фагерстрема. Інші фактори, що вказують на сильну залежність від нікотину, це: ранній дебют залежності, труднощі при зменшенні кількості викурюваних сигарет, наявність симптомів відміни, продовження куріння попри свідомість ризику для здоров'я чи наявність у пацієнта захворювань, індукованих курінням сигарет. Інші фактори, які обумовлюють ризик відновлення залежності, це: ступінь мотивації до відмови від куріння, психічні порушення (тривога, депресія), зловживання алкоголем чи іншими психоактивними речовинами.

Фармакотерапія

Синергетична дія фармакотерапії з біхевіоральною терапією збільшує відсоток осіб, що відмовляються від куріння. Фармакологічне лікування слід запропонувати всім особам, які щодня курять сигарети, а також зважити його доцільність в осіб, які курять сигарети рідше, ніж щодня. Управління продовольства і медикаментів США (FDA) схвалило наступні форми фармакотерапії нікотинової залежності — нікотинозамісну терапію (НЗТ), бупропіон та вареніклін (прим. ред. — в Україні також доступний цитизин). У клінічних настановах підкреслено можливість застосування фармакотерапії також в осіб із залежністю, не готових повністю припинити курити (з метою зменшення кількості викурюваних сигарет). Ефективність лікування (яка оцінюється як відсоток осіб, що кидають курити) є схожою як при поступовому зменшенні кількості викурюваних сигарет, так і при одночасному остаточному припиненні куріння. У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями рекомендується якомога швидше досягнення абстиненції (у зв’язку з особливо негативним впливом куріння сигарет у даній групі). Під час вибору лікування слід врахувати його вартість та побажання пацієнта (різновид фармакотерапії слід вибрати разом із хворим). У таблиці 3 представлено рекомендовані методи фармакотерапії нікотинової залежності у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

У таблиці 4 представлено лікарські засоби (ЛЗ), які призначають для лікування нікотинової залежності, застосування яких одобрено FDA, та які були обговорені у клінічних настановах.

Нікотинозамісна терапія

НЗТ постачає організму нікотин, що спричиняє зменшення проявів синдрому відміни (дратівливість, неспокій, труднощі з концентрацією уваги, підвищений апетит, збільшення маси тіла, порушення сну), які можуть виникати в осіб, що кидають курити. У зв’язку з більш повільним всмоктуванням нікотину та нижчою його максимальною концентрацією в крові, НЗТ у формі пластирів не дає ефекту задоволення, яке досягається під час куріння сигарети. Саме тому рекомендується комбіноване застосування пластирів та форм нікотину з швидшою всмоктуваністю (жувальна гумка, таблетки та інгалятори) — це підвищує ефективність лікування. Стандартна тривалість терапії складає 12 тижнів, хоча клінічні настанови вказують на те, що під час тривалішого лікування не спостерігалося шкідливого впливу на здоров’я, у зв’язку з чим тривалість застосування НЗТ слід підбирати в індивідуальному порядку в залежності від того, наскільки узалежнений переконаний щодо готовності кинути курити. Необхідно пам’ятати про вплив харчових продуктів та напоїв (особливо кави) на всмоктуваність пероральних препаратів з нікотином, які слід вживати перед їжею. Ефективність НЗТ підтверджено у загальній популяції та у хворих зі стабільним серцево-судинним захворюванням. Під час досліджень не виявлено значущого збільшення ризику серцево-судинних подій попри очікуване збільшення частоти таких проявів, як тахікардія чи порушення серцевого ритму (що виникають з симпатоміметичної дії нікотину). Ймовірно, що НЗТ не є нейтральною для здоров’я, особливо для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, однак ризик, асоційований з її застосуванням, є незрівнянно нижчим, аніж ризик, пов’язаний з курінням сигарет.

Бупропіон

Бупропіон блокує зворотнє захоплення дофаміну та меншою мірою норадреналіну. Також застосовується як антидепресант. Зменшує вираженість симптомів відміни та асоційоване з викуренням сигарети відчуття задоволення. Характеризується схожою до НЗТ ефективністю. Комбінація обидвох методів лікування (НЗТ + бупропіон) збільшує відсоток осіб, які кидають курити. Стандартна тривалість лікування становить 12 тижнів, однак пролонгація терапії до 1-го року є також безпечною і має вищу ефективність. Бупропіон є ефективним та безпечним для пацієнтів із серцево-судинним захворюванням. Слід пам'ятати про те, що вказаний ЛЗ не слід застосовувати у хворих, які мають підвищений ризик судом.

Вареніклін

Вареніклін — це частковий селективний агоніст α4β2 нікотинових холінорецепторів. Вони є посередниками вивільнення в головному мозку дофаміну, нейротрансмітера, який вважають ключовим для розвитку залежності. Ефективність варенікліну виникає з агоністичної дії — його зв’язування з α4β2 рецептором відповідає за зменшення нікотинового голоду та проявів синдрому відміни. Це супроводжується зниженням активації шляхів винагороди (спричиненої курінням) внаслідок загальмування зв'язування нікотину з рецептором. Ефективність варенікліну є вищою, порівнюючи з одиночною формою НЗТ та бупропіоном. Тривалість терапії можна збільшити до 6-ти місяців з метою підвищення її ефективності. Рекомендованою терапією першої лінії для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями є вареніклін або комбінована НЗТ. Комбінацію вказаних методів лікування можна застосувати у хворих, у яких монотерапія одним із них виявилась недостатньою. Вареніклін є безпечним для пацієнтів зі стабільним серцево-судинним захворюванням, однак слід проявити обережність у випадку гострих кардіоваскулярних подій (табл. 3).

Нефармакологічне лікування — біхевіоральна терапія

Нефармакологічна тактика дій включає когнітивно-біхевіоральну терапію, вербальну мотивацію та різноманітні заохочення до відмови від тютюнопаління.

Метою когнітивно-біхевіоральної терапії є зміцнення контролю над пов’язаною із курінням поведінкою шляхом зміни сприйняття залежності. Узалежнений повинен знати техніки, що допомагають йому впорядкувати спосіб відмови від куріння, наприклад визначення мети — вибір дати припинення куріння, або самоспостереження чи нотування місць та обставин, в яких він курить сигарети, для того, щоб у подальшому йому було легше чинити опір спокусі закурити знову.

Вербальна мотивація — консультування, що має на меті зміну поведінки завдяки тому, що особа зрозуміє її суть та дасть собі раду з протиріччями, які з’являються під час аналізу власних вчинків. Суть даного методу полягає в тому, що завдяки такій розмові узалежнена особа самостійно знаходить мотивацію до подолання залежності.

Можна застосувати заохочення до припинення куріння, наприклад подарункові ваучери, які роздають, щоб мотивувати кинути курити, або нагорода за отримані результати (напр. у фірмах, які працевлаштовують особи, що курять).

Клінічні настанови звертають увагу на те, що організація медичної опіки зазвичай не дозволяє поєднувати нефармакологічні втручання з фармакотерапією в межах одного центру, який опікується пацієнтом. У польських реаліях на це не дозволяють час, який лікар чи медсестра може присвятити пацієнту, відсутність відповідної підготовки персоналу та передусім вартість такого втручання. У той же час експерти підкреслюють те, що навіть проста порада щодо необхідності відмови від куріння, яку дасть лікуючий лікар чи медсестра, має позитивний вплив на шанс подолати залежність.

Тактика дій щодо колишніх курців

Тактика дій щодо колишніх курців залежить від часу, який минув від припинення куріння, оскільки він визначає ризик рецидиву залежності — максимальний впродовж перших тижнів від викурення останньої сигарети. У разі застосування фармакотерапії в осіб, що не курять, рекомендована її тривалість становить як мінімум 3 місяці (до 6-ти місяців). Необхідно пам’ятати про позитивну мотивацію і хвалити хворого під час контрольних оглядів за кожний тиждень абстиненції. В осіб, які іноді викурили сигарету, або із рецидивом залежності, слід змінити сприйняття пацієнтом цього факту як невдачі, пояснюючи йому, що це частковий успіх і значущий урок, придатний під час чергової спроби подолання залежності.

Тактика дій щодо курців, не готових подолати залежність

 У випадку особи, яка курить і прагне кинути курити, однак не готова вибрати конкретну дату, слід застосувати як мінімум одне з втручань із доказаною ефективністю: вербальну мотивацію і/або фармакотерапію. Ці методи повинні становити частину плану поступового припинення куріння. Вербальна мотивація полягає в задаванні відкритих питань, які дозволяють курцеві усвідомити собі спричинений курінням ризик для здоров’я, позитивні аспекти відмови від куріння, а також перешкоди на шляху до цієї мети.

У курців, не готових подолати залежність, можна зважити застосування альтернативних тютюнових виробів, наприклад електронних сигарет. Обов'язково слід проінформувати пацієнтів про шкідливість експозиції інших осіб до тютюнового диму і необхідність утримуватись від куріння вдома та в автомобілі.

Особливі ситуації

Госпіталізація курця

Госпіталізація, особливо з приводу захворювання, спричиненого курінням сигарет, це виняткова ситуація, під час якої відбувація конфронтація курця з наслідками нікотинової залежності для здоров’я. Сприяє нікотиновій абстиненції і мотивує відмовитись від куріння. Усіх хворих, які поступають в лікарню, слід питати про тютюнопаління. Курцям слід запропонувати фармакотерапію та антинікотинове консультування (принаймні у формі коротких порад з боку лікарів та медсестер, які опікуються хворим). Ідеальним рішенням є навчання частини персоналу, який займатиметься антинікотиновим консультуванням.

Проблему для хворих передусім становлять абстинентні симптоми, саме тому для їх мінімізації під час виписки курця з лікарні слід рекомендувати застосування НЗТ (незалежно від того, чи пацієнт планує відмовитись від куріння). Під час виписки хворого з лікарні необхідно задокументувати терапію залежності, наприклад включаючи інформацію про фармакотерапію та інші рекомендації у виписку із медичної карти стаціонарного хворого. Застосування після виписки як НТЗ, так і бупропіону та варенікліну є безпечним, навіть у хворих, госпіталізованих з приводу гострої кардіоваскулярної події. Значнішим організаційним викликом є запровадження антинікотинового консультування та інших нефармакологічних методів, передусім з огляду на обмежені ресурси системів медичної опіки.

Курець у періопераційному періоді

Кардіологи і терапевти повинні рекомендувати відмову від куріння кожному курцеві під час відбору до планових хірургічних втручань. Куріння у періопераційному періоді збільшує ризик інфекцій, інфаркту міокарда, неврологічних ускладнень, подовження госпіталізації, поступлення у відділення інтенсивної терапії та смерті. Перед плановою операцією слід проінформувати хворого про цей ризик і проінструктувати про необхідність якнайшвидшої відмови від куріння. Пацієнту також слід запропонувати фармакотерапію та біхевіоральні втручання. Виявлено, що 4‑тижнева абстиненція значущим чином знижує ризик серйозних післяопераційних ускладнень, однак корисний вплив для хворого спостерігається вже на етапі короткотривалої абстиненції.

Збільшення маси тіла після подолання залежності

Упродовж 3-х місяців після відмови від куріння у приблизно 80 % курців маса тіла збільшується, в середньому, на 3–6 кг. Для хворих, які прагнуть кинути курити, дана проблема є найважливішою і являється частою причиною невдалої спроби подолати залежність. Збільшення маси тіла викликане уповільненням метаболізму та збільшенням апетиту, спричиненими відсутністю в організмі нікотину. НЗТ, бупропіон та вареніклін не так запобігають збільшенню маси тіла, як його відтерміновують. Пацієнтів необхідно проінструктувати, щоб застосовували збалансовану дієту та систематичну фізичну активність (30 хв щодня впродовж більшості днів тижня), а також намагались не замінювати сигарети перекушуванням.

Пасивна експозиція до тютюнового диму

Пасивна експозиція до тютюнового диму становить фактор кардіоваскулярного ризику. Асоціюється з розвитком фібриляції передсердь, захворювань периферичних артерій і з погіршенням якості життя у хворих із хронічною серцевою недостатністю. Про пасивне куріння необхідно питати всіх пацієнтів. Це особливим чином стосується осіб, які не курять, оскільки активні курці все одно вдихають високі дози шкідливих речовин. Як активних, так і пасивних курців необхідно проінструктувати про шкідливість пасивного куріння, а курцям слід рекомендувати утримуватись від куріння вдома та в автомобілі.

Електронні сигарети (е-сигарети)

Е-сигарети, тобто електронні інгалятори нікотину — це пристрої на акумуляторній батареї, які мають забезпечити користувачу схожі враження, як при курінні традиційних сигарет. Пристрій замінює інгаляційний розчин, який вдихається користувачем, на аерозоль. Інгаляційний розчин зазвичай складається з пропіленгліколю, гліцерину та нікотину в різних концентраціях. У зв’язку з невідомими довготерміновими наслідками використання електронних сигарет, серед авторів представлених клінічних настанов не було повного консенсусу щодо рекомендацій про їх застосування. Ймовірно, що е-сигарети є менш шкідливими, порівнюючи з тютюнопалінням, оскільки не містять токсинів та карциногенів, наявних у тютюновому димі (або містять їх у значно нижчих концентраціях). Е‑сигарети можуть бути придатними для курців, не готових відмовитись від куріння, або яким це не вдалося, використовуючи стандартні методи. Автори клінічних настанов звертають увагу на те, що у курців, які прагнуть кинути курити, лікування першої лінії повинні становити безпечні методи з доказаною ефективністю.

КОМЕНТАР

Magdalena Cedzyńska

У Польщі тютюнопаління й надалі залишається основною причиною летальних випадків, розвиток яких можна попередити (це заодно стосується як смерті з приводу новоутворень, так і летальних випадків внаслідок захворювань системи кровообігу). Рак легені, який у приблизно 90 % спостерігається у курців тютюну, становить найчастішу причину смерті з приводу новоутворень, причому не лише серед польських чоловіків, а й також серед жінок.1 Вилікування теперішніх курців від нікотинової залежності дозволило б уникнути ⅓ летальних випадків, спричинених захворюваннями системи кровообігу. На щастя, у Польщі впродовж багатьох років спостерігаємо за тим, що дедалі більше лікарів розуміє те, що тютюнопаління — це не стиль життя, а захворювання з визначеною етіологією і симптоматикою, з окресленим діагностичним і терапевтичним процесом. Рекомендації, розміщені у коментованих американських клінічних настановах, віддзеркалюють актуальний стан знань щодо лікування нікотинової залежності. Необхідно особливим чином підкреслити те, що захворювання має хронічний та рецидивуючий характер, у зв’язку з чим при кожній нагоді слід розпочинати з хворим розмову на тему відмови від куріння. У цьому полягає суть мінімального втручання, яке збільшує шанс пацієнта на подолання залежності.2 Практичним наслідком визнання нікотинової залежності хронічним та рецидивуючим захворюванням є підхід до появи рецидиву куріння, який ніколи не слід оцінювати як невдачу, а лише як етап у процесі лікування. Варто не забувати про те, що відмова від куріння є копітким і складним процесом, і майже кожна особа з нікотиновою залежністю робить багато спроб перед тим, як остаточно подолає залежність. Оцінюють, що максимально узалежнені особи можуть робити навіть 30 спроб кинути курити!3 Усвідомлення того, про яку кількість спроб ми говоримо, є важливим, оскільки допомагає зрозуміти – як лікареві, так і пацієнту – специфіку лікування захворювання та полегшує сприйняття розповіді, яка підкреслює необхідність подальшої активності в процесі подолання залежності. І хоча лікарі дедалі краще це розуміють, то, на жаль, не можна цього ж сказати про особи, які керують системою охорони здоров’я. Реалізованою у Польщі “Програмою профілактики асоційованих із курінням захворювань, зокрема хронічного обструктивного захворювання легень” встановлено, що особа, яка курить, може брати участь у лікуванні раз у житті, і це – окрім недостатнього фінансування – значущим чином утруднює створення у Польщі установ спеціалізованої допомоги для курців.

Представлена у коментованих клінічних настановах тактика дій є дуже важливою і кожен лікар повинен її запам’ятати. У Польщі доступні усі загадані в клінічних настановах методи — від лікарських засобів до психологічної підтримки. Оскільки у клінічних настановах лише згадувався  цитизин (не зареєстрований у США) – ЛЗ, який найдовше знаходиться на ринку – у цьому коментарі йому варто приділити більше уваги. Це ЛЗ рослинного походження, до складу якого входить діюча речовина (цитизин), яка є агоністом нікотинових рецепторів. Зв’язуючись з нікотиновим рецептором (особливо з підтипом α4β2), вона спричиняє вивільнення дофаміну, що зменшує симптоми нікотинового голоду після відміни нікотину або зниження вживаної дози. Одночасно нікотин не стимулює зайнятий цитизином рецептор, у зв’язку з чим куріння не приносить такого задоволення (нікотин не стимулює систему винагороди в головному мозку).4 Ефективність та безпека цитизину була підтверджена у кількох клінічних дослідженнях.5‑7 Фармакотерапія нікотинової залежності триває близько 3-х місяців, оскільки активність нікотинових рецепторів повертається до рівня, реєстрованого в осіб, які не курять, лише через 6–12 тижнів.8 На підставі спостережень в нашій практиці виглядає на те, що це особливо небезпечний момент, оскільки курці відчувають, що відновили контроль над фізичним бажанням закурити і з’являється спокуса, щоб курити у контрольований спосіб — декілька сигарет на день, лише під час соціальних вечірок тощо. На цей факт варто звернути увагу і під час розмови з хворим присвятити декілька хвилин на те, щоб пояснити механізм впливу нікотину на головний мозок і небезпеку експериментів із сигаретами навіть через кілька тижнів чи місяців після абстиненції.

Дуже допоміжною в роботі лікаря може бути Телефонна Служба Допомоги Курцям, до якої можна скерувати пацієнта для отримання фахової терапевтичної і психологічної підтримки. Телефонуючи у службу курці можуть дізнатись від експертів, які мають чергування, про шкідливість куріння та користь з відмови від нього, доступні методи лікування та їх ефективність, і перш за все опрацювати з терапевтом індивідуальний план подолання залежності та отримати психологічну підтримку під час цього процесу. Додатково кожній особі, яка зателефонувала і прийняла рішення спробувати відмовитись від куріння, працівники служби пропонують т. зв. проактивну підтримку, яка полягає в тому, що терапевт телефонує до пацієнта у терміни, які були визначені разом із ним. Завдяки цьому особа, яка відмовляється від куріння, залишається в контакті з тим самим терапевтом. Поради і проактивна підтримка пропонуються безкоштовно. Телефонна Служба Допомоги Курцям також є “гарячою лінією” для спеціалістів — лікарів, медсестер і фармацевтів, які б хотіли допомогти іншим відмовитись від куріння і потребують професійних порад.

Тактика дій відповідно до принципів, які містяться в коментованих клінічних настановах, безперечно покращить ефективність допомоги пацієнтам щодо відмови від тютюнопаління.