Нудота і блювання

Нудота — це неприємне, безболісне, суб’єктивне відчуття потреби блювання. Блювання — це раптовий викид шлункового вмісту через рот внаслідок сильних спазмів м’язів живота та грудної клітки. Регургітація — це переміщення шлункового вмісту до ротової порожнини без зусиль та рефлексів, характерних для блювання.

Румінація (пережовування) — це жування і проковтування їжі, що повертається зі шлунка до ротової порожнини, внаслідок свідомого підвищення тиску в черевній порожнині кілька хвилин після або під час споживання їжі.

Етіологія та патогенез

1. Нудота і блювання виникають у відповідь на фізіологічні або патологічні подразники, що збуджують блювотний центр у довгастому мозку або тригерну зону хеморецепторів на дні ІV шлуночка. Нудота часто супроводжується іншими вегетативними симптомами, пов’язаними зі збудженням парасимпатичної нервової системи: блідість шкірних покривів, підвищена пітливість, слинотеча, гіпотонія та брадикардія (у вазо-вагальному механізмі).

2. Причини:

1) ЛЗ (зокрема, цитостатики [особливо цисплатин, дакарбазин та ін.], дигоксин, опіоїди) і токсини (зокрема, зловживання алкоголем);

2) захворювання ЦНС — мігрень, новоутворення та інші пухлини ЦНС, псевдопухлина головного мозку, менінгіт або енцефаліт, цереброваскулярні інциденти, внутрішньочерепні кровотечі;

3) психічні захворювання — депресія, анорексія, булімія, психогенне блювання;

4) захворювання лабіринту — пухлини, запалення, хвороба Меньєра, морська хвороба;

5) захворювання ШКТ та очеревини — інфекційний гастроентероколіт із гострим перебігом, харчове отруєння, харчова гіперчутливість, непрохідність тонкої кишки, синдром верхньої брижової артерії (абдомінальний ішемічний синдром), гастропарез, виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, апендицит, хвороба Крона, гостра дилатація товстої кишки, перитоніт;

6) захворювання жовчних шляхів — холецистит, жовчна колька;

7) захворювання печінки — гепатит, цироз і печінкова недостатність;

8) захворювання підшлункової залози — гострий панкреатит, пухлини;

9) захворювання залоз внутрішньої секреції — діабетичний кетоацидоз, адреналовий криз (гостра недостатність кори наднирників), тиреотоксичний криз, гіперпаратиреоз та гіпопаратиреоз;

10) захворювання сечовидільної системи — уремія, ниркова колька, пієлонефрит;

11) інші захворювання — інфаркт міокарда, серцева недостатність, гіпотензія, синдром верхньої порожнистої вени, гіпервітаміноз А або D, тривале голодування, гостра інтермітивна порфірія, післяопераційні нудота та блювання, радіотерапія;

12) фізіологічні причини — вагітність, реакція на запахові, смакові та зорові подразники.

3. Класифікація блювання за тривалістю:

1) гостре (1–2 дні) — найчастіше, викликане інфекційними захворюваннями, лікарськими засобами, екзогенними (алкоголь, гриби) або ендогенними токсинами (уремія, діабетичний кетоацидоз);

2) хронічне (>7 днів) — симптом хронічних захворювань, у т. ч. й психічних хвороб.

4. Ускладнення блювання: зневоднення, порушення електролітного обміну (гіпокаліємія, гіпохлоремія), метаболічний ацидоз, аспірація та аспіраційна пневмонія, розрив стінки стравоходу (синдром Бурхаве), лінійні розриви слизової оболонки у місці шлунково-стравохідного з’єднання (синдром Маллорі-Вейса), дефіцит поживних речовин.

Діагностика

Необхідно визначити тривалість блювання, час між прийманням їжі та його початком, характер блювотних мас та інші супутні симптоми →табл. 1.29-1.

Діагностичні обстеження — залежно від підозрюваної причини. Якщо попередня діагностика не вказує на конкретну причину, або застосовані діагностичні обстеження її не виявили → необхідно спробувати лікувати протиблювотним та прокінетичним засобами або продовжувати діагностику, напр., виконати ендоскопію верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, визначення тироксину в сироватці, психологічне обстеження, обстеження моторики шлунково-кишкового тракту.

Симптоматичне лікування

1. Алгоритм дій у випадку нудоти/блювання:

1) треба коригувати можливі порушення водно-електролітного обміну;

2) потрібно визначити причину та розпочати етіотропне лікування;

3) застосувати симптоматичне лікування, якщо це необхідно.

2. Вибір ЛЗ залежить від встановленої або ймовірної причини нудоти та блювання, а також механізму дії препарату:

1) протигістамінні засоби І генерації:

а) дименгідринат — профілактично 50–100 мг п/о за 30 хв перед появою провокувального блювання чинника (подорож, наркоз; не використовуйте для профілактики блювання, пов’язаного з хіміотерапією; протипоказане вживання алкоголю, керування транспортними засобами та робота з механічними пристроями), при необхідності, можна повторити дозу; терапевтично 50–100 мг кожні 4–6 год до максимум 400 мг/день;

б) прометазин використовується при морській хворобі 25 мг на ніч перед мандрівкою, у разі потреби можна повторити через 6–8 год; може погіршити психомоторні реакції;

2) похідні фенотіазину:

а) хлорпромазин — використовується, коли інші препарати неефективні або недоступні; в/м або п/о 10–25 мг кожні 4–6 год (людям літнього віку — 1/3–1/2 дози, під суворим контролем);

б) тіетилперазин — використовується для лікування блювання різної етіології; п/о, п/р, в/м (або в/в) 6,5 мг 1–3 × на день;

в) прохлорперазин профілактично 5–10 мг п/о 2–3 × на день; терапевтично 20 мг, у разі потреби через 2 год ще 10 мг;

3) галоперидол — нейролептик з сильним антипсихотичним і седативним ефектом, має протиблювотну дію та сильно пригнічує нудоту; у формі розчину для ін’єкцій дозволений для профілактики або лікування післяопераційної нудоти та блювання при неефективності або непереносимості інших ЛЗ; застосовують у дозі 1–2 мг в/м;

4) прокінетичні ЛЗ:

а) метоклопрамід — використовуйте макс. впродовж 5 днів, найчастіше для профілактики та лікування нудоти та блювання, викликаних опіоїдами, а також пов’язаних із хіміо- та радіотерапією →розд. 22.2.2;

б) ітоприд 25–50 мг 3 × на день п/о, застосовують при функціональних порушеннях, а також при паліативній опіці;

в) інші прокінетичні засоби, які деколи застосовуються в паліативному догляді, напр. еритроміцин п/о або в/в, зазвичай ≈3 мг/кг 3 × на день.

5) антагоністи серотонінових рецепторів 5-НТ3: ондансетрон, палоносетрон (також доступний комбінований препарат, що містить палоносетрон і нетупітант) — переважно для профілактики та лікування нудоти/блювання, пов’язаних із хіміо- та радіотерапією →розд. 22.2.2, рідше — у хворих, які отримують паліативну допомогу, із хронічними нудотою та блюванням, зумовленими хімічними факторами;

6) ГК в/в: дексаметазон, метилпреднізолон — найчастіше використовується у випадку внутрішньочерепної гіпертензії або з метою зменшення набряку пухлини, що викликає непрохідність кишківника; як додатковий протиблювотний ЛЗ при неефективності інших препаратів та для профілактики й лікування нудоти/блювання, пов’язаних із хіміо- та радіотерапією →розд. 22.2.2;

7) антагоністи NK1-рецептора: апрепітант, нетупітант (компонент комбінованого препарату з палоносетроном) — застосовують як додаткові ЛЗ для профілактики та лікування відстрочених нудоти/блювання, пов’язаних із високим еметогенним потенціалом хіміотерапії.