Первинний гіпопаратиреоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Первинний гіпопаратиреоз — це захворювання, що супроводжується гіпокальціємією і гіперфосфатемією, та спричинене первинною недостатністю, або повною відсутністю паратиреоїдного гормону (ПТГ) чи (рідше) секрецією біологічно неактивного ПТГ. Причини дефіциту або відсутності ПТГ:

1) видалення ПЩЗ, їх ішемія або механічне чи термічне пошкодження (в результаті використання методів інтраопераційного гемостазу), найчастіше під час тиреоїдектомії або рідше паратиреоїдектомії (≈75–80 % усіх випадків гіпопаратиреозу) або інші хірургічні втручання в ділянці шиї (примітка: гіпопаратиреоз може бути тимчасовим (транзиторний гіпопаратиреоз) і може зникнути через <6 міс. після операції);

2) деструкція ПЩЗ внаслідок аутоімунного процесу (найчастіша нехірургічна причина) — гіпопаратиреоз входить в склад аутоімунного полігландулярного синдрому 1-го типу (АПС-1), дуже рідко — АПС-2, перенесеного опромінення шиї або щитоподібної залози, накопичення заліза (спадковий гемохроматоз), міді (хвороба Вілсона) чи амілоїду (амілоїдоз), травми шиї або тиреоїдиту;

3) вроджені вади — аплазія ПЩЗ (синдром Ді Джорджі), вроджена недостатність ПЩЗ, що успадковується зчеплено зі статтю чи аутосомно;

4) мітохондріальні захворювання — синдром Кернса-Сейра, MELAS синдром;

5) секреція структурно зміненого ПТГ, який не зв’язується з рецептором;

6) порушення секреції ПТГ внаслідок гіпо- або гіпермагніємії, дихального алкалозу або мутації, активуючої кальцієвий рецептор.

Вплив дефіциту або відсутності ПТГ на кальцій-фосфорний обмін:

1) зниження активності 1α-гідроксилази в нирках — яка стимулює 1α-гідроксилювання 25-OH-D до 1,25(OH)2D — призводить до обмеження синтезу кальцитріолу, що поглиблює дефіцит кальцію;

2) гіпокальціємія через:

а) зниження мобілізації кальцію з кісток;

б) зниження біосинтезу 1,25(OH)2D3 в нирках;

в) зниження всмоктування кальцію зі шлунково-кишкового тракту внаслідок дефіциту 1,25(OH)2D; і

г) знижену здатність до реабсорбції кальцію у ниркових канальцях і гіперекскрецію кальцію з сечею (гіперкальціурія);

3) гіперфосфатемія, спричинена зниженням ниркового кліренсу фосфатів (гіперфосфатемія порушує біосинтез 1,25(OH)2D3, що ще більше посилює його дефіцит).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми гіпокальціємії — парестезії, напади тетанії, прихована тетанія або її аналоги →розд. 19.1.6.1.

Наслідки довготривалої гіпокальціємії:

1) неврологічні порушення — хорея, паркінсонізм, спастична параплегія;

2) психічні порушення — порушення когнітивних функцій, депресія, невроз, психоз;

3) трофічні зміни тканин ектодермального походження — перинуклеарна катаракта, груба та суха шкіра з підвищеною схильністю до екзем та грибкових захворювань, ламкість волосся та вій, поперечні борозенки, лейконіхія або розшарування нігтів, перснеподібні або точкові дефекти зубної емалі.

Найчастіше трапляються напади тетанії (що потребують термінового лікування) або еквіваленти тетанії (→розд. 20.1.6.1). Рідко гостра гіпокальціємія може спричинити спазм гортані або судоми, що потребують негайного лікування.

У пацієнтів, які перенесли операцію на передній поверхні шиї, симптоми гіпопаратиреозу можуть розвинутися невдовзі після процедури. Гостра гіпокальціємія та тетанія вказують на значний дефіцит ПТГ, але у випадках післяопераційного (ятрогенного) гіпопаратиреозу цей дефіцит може бути тимчасовим — потім зазвичай зникає протягом 6 міс., що дозволяє завершити лікування.

Хронічний гіпопаратиреоз може тривалий час протікати безсимптомно або супроводжуватися трофічними змінами в різних тканинах та органах (першим симптомом може бути катаракта або трофічні зміни шкіри, нігтів або волосся). Крім того, пацієнти можуть повідомляти про неспецифічні симптоми, включаючи постійну втому та виснаження, тривогу, підвищену нервову напругу та погіршення пам'яті. Діагностика може бути складною; дані анамнезу, такі як попереднє захворювання щитовидної залози або хірургічне втручання, або опромінення шиї, можуть бути корисними для встановлення діагнозу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові: гіпокальціємія (рівень загального кальцію у сироватці крові з поправкою на концентрацію альбуміну <2,25 ммоль/л [9 мг/дл] ​​або концентрацію іонізованого кальцію <0,95 ммоль/л [3,8 мг/дл]), гіперфосфатемія, низький або невизначальний рівень ПТГ та знижена концентрація 25-OH-D в сироватці; згідно з PTE 2023, концентрація iPTH >1,05 пмоль/л (10 пг/мл) через 12–24 год після тотальної тиреоїдектомії вказує на дуже низьку ймовірність постійного гіпопаратиреозу; при нижчих концентраціях цей ризик може перевищувати 50 %.

2. Дослідження сечі: підвищення екскреції фосфатів та цАМФ після введення екзогенного ПТГ (тест Елсворта-Говарда).

3. ЕКГ: при гіпокальціємії подовження інтервалу QT →розд. 25.1.1.

4. Візуалізаційні дослідження: можуть виявити кальцифікати у ядрах основи головного мозку та інших м’яких тканинах, щільність кісткових структур (остеосклероз). УЗД нирок може виявити нефрокальциноз при супутній гіперкальціурії.

5. Дослідження нервового проведення та електроміографія: зниження порогу збудливості і хронаксії нервів та поява спонтанних двофазних високочастотних потенціалів у скелетних м’язах.

6. Офтальмологічне дослідження: оцінка на наявність катаракти.

Діагностичні критерії

Діагноз базується на результатах біохімічних досліджень (гіпокальціємія і гіперфосфатемія з низькою або такою, що не визначається концентрацією ПТГ), які можуть супроводжуватись симптомами тетанії чи їх аналогами та трофічними змінами тканин ектодермального походження. У пацієнтів без характерних симптомів гіпокальціємії слід повторювати дослідження з інтервалом ≥2 тижні.

Диференційна діагностика

Інші причини гіпокальціємії →розд. 19.1.6.1, псевдогіпопаратиреоз.

ЛІКУВАННЯ ТА МОНІТОРИНГвгору

Менеджмент полягає у корекції гіпокальціємії →розд. 19.1.6.1 та гіперфосфатемії →розд. 19.1.7.2, а також корекції порушень магнієвого обміну (що необхідне для відновлення нормальної кальціємії), а не у компенсації дефіциту ПТГ. ПТГ людини (1–84), отриманий шляхом генетичної рекомбінації, та який застосовують раз на день п/ш — недоступний (оголошено про припинення виробництва до кінця 2024 року). Новий ЛЗ, рекомбінантний ПТГ-(1-34) у формі з пролонгованою дією — палопегтерипаратид застосовують у початковій дозі 18 мкг 1 × на добу п/ш, поступово збільшуючи її на 3 мкг кожні 7 днів (можна використовувати 6–60 мкг/добу, але визначення оптимальної дози вимагає ретельного моніторингу концентрації кальцію в сироватці); перед введенням першої дози активну форму вітаміну D припиняють, потім поступово зменшують дозу кальцію.|

При гіпопаратиреозі дефіцит ПТГ призводить до зниження активності 1α-гідроксилази в нирках, що обмежує синтез біологічно активного кальцитріолу. Це вимагає використання форм вітаміну D, що містять гідроксильну групу в положенні 1α: альфакальцидолу (зазвичай у дозі 0,5–1 мкг/добу) або кальцитріолу (1,25[OH]2D → починайте з найменшої можливої ​​дози [0,25 мкг 1 × на день] і поступово збільшуйте її [кожні 2–4 тижні], зазвичай до 0,5–1 мкг/добу, під суворим контролем рівня кальцію в сироватці). Не використовуйте кальцифедіол (25-OH-D), при лікуванні гіпопаратиреозу, оскільки кальцифедіол, як і холекальциферол (неактивна форма вітаміну D3), він не дозволяє обійти проблему зниження при гіпопаратиреозі активності 1α-гідроксилази (що робить лікування неефективним).

Гіпопаратиреоз після тиреоїдектомії в більшості випадків тимчасовий (транзиторний) і зазвичай триває 1–6 міс. Якщо концентрація ПТГ в сироватці крові нормальна, поступово зменшуйте замісну дозу препаратів кальцію, під контролем рівня кальцію в сироватці крові. Гіпопаратиреоз, що зберігається >12 міс. після операції, вважається постійним.

Моніторинг ефективності лікування гіпопаратиреозу: вимірюйте іонізований (або скоригований відносно концентрації альбуміну) рівень кальцію, концентрації фосфору, магнію та креатиніну у сироватці кожні 3–6 міc., а також додатково рівень кальцію у сироватці через 1–2 тиж. після зміни дозування. Намагайтеся підтримувати іонізований (або скоригований) кальцій на нижній межі референтного діапазону або трохи нижче, за умови відсутності клінічних ознак дефіциту кальцію та якщо рівень неорганічного фосфору і магнію знаходяться в межах референсних діапазонів (кальцій-фосфорний індекс повинен становити <4,4 ммоль2/л2 [55 мг2/дл2]). Концентрацію кальцію у добовій порції сечі можете вимірювати рідше (напр., кожні 1–2 роки). Якщо виникає гіперкальціурія, розгляньте можливість застосування тіазидних діуретиків для її зменшення. При використанні альфакальцидолу (1-OH-D) або кальцитріолу (1,25[OH]2D) не вимірюйте концентрацію 25-OH-D з метою моніторингу компенсації дефіциту вітаміну D тести для визначення 25-OH-D не виявляють 1,25[OH]2D). Після введення альфакальцидол піддається гідроксилюванню в печінці у С25-положенні, тобто основний шлях синтезу 1,25(OH)2D відбувається без залучення форми 25-OH-D (визначення концентрації 25-OH-D у сироватці крові та висновок про дефіцит вітаміну D на основі результату є таким чином у цьому випадку невиправданим). Деякі експерти рекомендують додатково, окрім застосування альфакальцидолу, поповнення вітаміну D3 у добовій дозі 400–800 МО.