Гіперосмолярна некетоацидотична кома (ГНК)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

ГНК характеризується значною гіперглікемією, підвищеною осмолярністю плазми, зневодненням та, часто, преренальною нирковою недостатністю (втрата води є значно більшою, ніж при кетоацидозі). Незважаючи на значну глікемію, не виявляється ані кетонових тіл, ані кетоацидозу — це пояснюють рештковою секрецією інсуліну, яка не усуває гіперглікемією, але гальмує кетогенез; з другого боку, гіперосмолярність гальмує ліполіз. Виникає, головним чином, у хворих з ЦД 2-го типу, найчастіше у ситуації його пізного діагностування або невідповідного лікування, особливо у пацієнтів старшого віку, хоча, можливий також при ЦД 1-го типу; ризик зростає під впливом провокуючих факторів: тяжких інфекцій (особливо зі зневодненням), гострих серцево-судинних захворювань (інфаркт міокарда, ішемічний інсульт), алкогольного сп'яніння, застосування сечогінних та психотропних препаратів, ниркової недостатності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Суб'єктивні симптоми: симптоми хвороби, яка викликала ГНК, порушення свідомості до коми включно. Об'єктивні симптоми: тахікардія, пришвидшене та поверхневе дихання, симптоми дуже значного зневоднення (втрата тонусу шкіри, сухість слизових оболонок, западання очних яблук), гіперемія обличчя, часто гіпотонія.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі результатів лабораторних досліджень →табл. 13.3-2.

Диференційна діагностика

1) кетоацидоз з гіперосмолярністю;

2) коми мозкового походження (гіперосмолярність не є постійним симптомом);

3) печінкова та уремічна коми (відсутня значна гіперглікемія, при печінковій комі — навіть гіпоглікемія);

4) отруєння.

ЛІКУВАННЯ

1. Проведення регідратації — швидкість інфузії та різновид застосованого розчину NaCl (0,45 % чи 0,9 %) залежить від концентрації натрію у сироватці крові та осмолярності плазми і від функціонального стану серця — зміна осмолярності плазми не повинна перевищувати 3 мОсм/кг Н2O/год → застосовуйте 0,45 % NaCl до досягнення правильної осмолярності плазми:

1) переливайте в/в 1000 мл 0,45 % NaCl впродовж 1 год;

2) 500 мл 0,45 % або (після нормалізації осмоляльності плазми) 0,9 % NaCl протягом кожної з наступних 4–6 год;

3) 250 мл 0,45 % або (після нормалізації осмоляльності плазми) 0,9 % NaCl до компенсації дефіциту води включно;

4) при серцевій недостатності може бути необхідним сповільнення інфузії;

5) у разі гіпотонії, слід переливати 0,9 % NaCl.

2. Зниження гіперглікемії — розпочніть внутрішньовенну інсулінотерапію (застосовуйте інсулін короткої дії):

1) на початку введіть в/в 0,1 ОД/кг маси тіла (4–8 ОД);

2) негайно розпочніть постійну в/в інфузію 2–4 ОД/год, у разі необхідності модифікуйте дозу;

3) сповільнюйте інфузію до 1–2 ОД/год, коли глікемія знизиться до 11,1 ммоль/л (200 мг/л).  

3. Поповнення дефіциту калію, аналогічно, як при кетоацидозі →розд. 13.3.1.

4. Знайдіть причину, яка спровокувала розвиток даного стану, та розпочніть відповідне лікування.

Моніторинг

Принципи схожі, як при кетоацидозі. Не потрібно контролювати концентрацію фосфору і кальцію у сироватці крові, кетонових тіл у наступних порціях сечі, а визначення показників газового складу артеріальної крові після виключення ацидозу можна повторювати рідше (кожні 8 год).

УСКЛАДНЕННЯ

Рабдоміоліз внаслідок значної гіперосмолярності; венозна тромбоемболія (виникає часто, показана тромбопрофілактика з застосуванням п/ш гепарину →розд. 2.33.3).