Первинна профілактика ВТЕ

Методи профілактики

Вибір методу залежить від характеристики пацієнта (ризику ВТЕ, ризику кровотечі та інших ускладнень) і можливості застосування різних методів (доступності, вартості, можливості моніторингу антикоагулянтного ефекту). 

1. Рання мобілізація.

2. Механічні методи:

1) еластичні панчохи з градуйованою компресією, можливо також відповідно накладені малоеластичні бинти — знижують ризик ВТЕ у хворих, яким проводиться хірургічне втручання, однак меншою мірою, ніж медикаментозна профілактика; слабше задокументоване зниження ризику розвитку ТЕЛА та зниження ризику ТГВ у хворих, які застосовують панчохи з градуйованою компресією у відділеннях нехірургічного профілю; панчохи з градуйованою компресією попереджують розвиток безсимптомного ТГВ і тромбозу поверхневих вен в осіб, які подорожують літаком впродовж >4 год; профілактика ТГВ із комбінованим застосуванням панчіх з градуйованою компресією та медикаментозною профілактикою є більш ефективною, у порівнянні з застосуванням лише медикаментозної профілактики;

2) обладнання для переміжної пневматичної компресії (ППК) нижніх і верхніх кінцівок, а також насоси, які стискають стопу; застосування ППК знижує частоту розвитку ТГВ, однак є менш ефективним, ніж медикаментозна профілактика; комбінація обидвох методів здається більш ефективною, ніж застосування лише одного з них; у разі тривалішого застосування ППК може розвинутись ушкодження шкіри кінцівок; протипоказання до ППК — запущений атеросклероз артерій нижніх кінцівок, масивний набряк нижніх кінцівок або набряк легень внаслідок застійної серцевої недостатності, критична деформація нижніх кінцівок, місцеве інфікування шкіри, дерматит, перев’язка вени, трансплантація шкіри, підозра на ТГВ або гострий ТГВ, злоякісна пухлина в межах кінцівки.

3. Антикоагулянти (протипоказання і ускладнення →розд. 2.34.1):

1) гепарини — нефракціоновані (НФГ) і низькомолекулярні (НМГ); 

2) селективні інгібітори фактора Ха — фондапаринукс, ривароксабан, апіксабан, едоксабан;

3) антагоністи вітаміну К — аценокумарол, варфарин;

4) прямий пероральний інгібітор тромбіну — дабігатран.

4. Поєднання механічних і фармакологічних методів здається ефективнішим, ніж застосування лише одного методу, і рекомендується хворим, обтяженим високим ризиком розвитку ВТЕ.

Профілактика у хворих хірургічного профілю і після травм

Профілактика, як правило, починається перед хірургічним втручанням або через кілька годин після нього і застосовується до часу повної мобілізації хворого, а у випадку великих ортопедичних операцій протягом ≥10–14 днів. З огляду на високу частоту тромбоемболічних венозних ускладнень після виписки з лікарні показане пролонгування тромбопрофілактики (найкраще НМГ) до 5-ти тижнів у хворих після алопластики кульшового або колінного суглобу і до 4-х тижнів у хворих, яким проводять  хірургічне втручання на органах черевної порожнини або тазу з приводу злоякісного новоутвору, необтяжених високим ризиком геморагічних ускладнень. Вибір методу залежить від ступеня загрози тромбозу →табл. 2.33-10.

Профілактика у хворих нехірургічного профілю

Фактори ризику →табл. 2.33-11

Принципи профілактики →табл. 2.33-12

Дозування ЛЗ →табл. 2.33-13.

Профілактика у хворих зі злоякісними пухлинами

1. Ризик ВТЕ у цих хворих є вищим, в серед., у 6 разів — особливо у хворих зі злоякісними пухлинами: підшлункової залози, шлунка, легень, головного мозку, товстого кишківника, а також при злоякісних новоутвореннях кровотворної системи — і додатково: внаслідок іммобілізації, госпіталізації, лікування інгібіторами ангіогенезу (талідомідом, леналідомідом, помалідомідом, бевацизумабом), еритропоетином, дарбепоетином, хіміотерапії (особливо із застосуванням цисплатину), а також внаслідок хірургічного втручання. Порівняно часто у цих хворих виникає ТГВ з малосимптомним перебігом, який діагностується випадково під час виконання візуалізаційних досліджень з метою визначення ступеня запущеності пухлини або оцінки результатів протипухлинної терапії (т. зв. випадковий тромбоз). Випадковий тромбоз, схоже як і симптоматичний, є незалежними факторами ризику рецидивів ТГВ і скорочення тривалості життя цих хворих. Шкала оцінки ризику →табл. 2.33-14.

2. Рекомендована профілактика у амбулаторних хворих з солідною пухлиною:

1) обміркуйте застосування НМГ у профілактичній дозі:

a) якщо присутні додаткові фактори ризику ВТЕ (→вище) або фактори ризику, які включено у шкалу Khoranа (→табл. 2.33-13), а ризик кровотечі низький (якщо жодний із цих факторів не є присутнім — не застосовуйте антикоагуляції профілактично);

б) у хворих, які отримують хіміотерапію у зв’язку з раком підшлункової залози або раком легені, якщо ризик геморагічних ускладнень є низьким (така профілактика не є ефективною при раку молочної залози з метастазами, а при новоутвореннях головного мозку підвищує ризик внутрішньочерепних кровотеч);

в) у хворих з множинною мієломою, у яких застосовують інгібітори ангіогенезу у комбінації з глюкокортикоїдами (дексаметазон ≥480 мг/міс.) або доксорубіцином (або поліхіміотерапія) і з ≥2 факторами ризику тромбозу (інший варіант терапії у цій групі хворих: АВК у дозі, яка забезпечує МНВ у межах 2–3), при ≤1 факторі ризику тромбозу →АСК у дозі 81–325 мг/добу;

2) рутинно не застосовуйте тромбопрофілактики з метою профілактики тромбозу, асоційованого з катетером у центральній вені, якщо немає інших додаткових факторів ризику ВТЕ. Відносне протипоказання до застосування медикаментозної профілактики становить тромбоцитопенія (<50 000/мкл).

3. Рекомендована профілактика у госпіталізованих хворих:

1) нехірургічного профілю →табл. 2.33-12;

2) хірургічного профілю →табл. 2.33-10.

Профілактика під час тривалих авіаперельотів

1. Порадьте одягнути вільний одяг, який не стискає нижні кінцівки і талію, вживати безалкогольні напої у значній кількості, уникати вживання алкоголю і напоїв, що містять кофеїн, під час польоту часто напружувати м’язи гомілок, згинати пальці або ставати на пальчики, а також намагатись не спати у сидячому положенні. 

2. Загроза тромбозу оцінюється індивідуально у кожної особи. Якщо подорож триває >4-х год, окрім вище вказаних методів, розгляньте необхідність додаткового застосування гольфів із градуйованою компресією, які на рівні кісточки забезпечують компресію 10–20 мм рт. ст., або панчіх із компресією 20–30 мм рт. ст., а у осіб після перенесеної ВТЕ, недавньої травми або хірургічного втручання (≤6-ти тиж.), або з онкозахворюванням, у вагітних і жінок у після половому періоді, у жінок, які застосовують замісну гормональну терапію, а також у осіб з ≥2 іншими факторами ризику тромбозу → введення перед польотом однієї профілактичної дози НМГ. Якщо нема можливості одягнути компресійні панчохи чи застосувати НМГ, пропонують перед польотом прийняти АСК в дозі ≤100 мг.

3. Такі ж самі рекомендації можуть надаватись пасажирам, які тривало (багато годин) подорожують автомобілем або автобусом.

Профілактика у вагітних

1. Відповідна профілактика ВТЕ у вагітних є надзвичайно важливою — у розвинених країнах ТЕЛА є найчастішою причиною смерті жінок під час вагітності та післяпологового періоду.

2. Рекомендовані методи профілактики у вагітних, обтяжених підвищеним ризиком ВТЕ →табл. 2.33-15.

3. ЛЗ вибору є НМГ (препарати →табл. 2.33-2, дозування →табл. 2.33-13), також можливе застосування НФГ (5000 МО п/ш кожні 12 год), оскільки, на відміну від АВК, гепарини не проникають через плаценту і не спричиняють вад розвитку, ані кровотеч у плоду. У III триместрі проведіть контрольне дослідження активності анти-Xa (цільовий рівень повинен становити 0,2–0,5 МО/мл, через 3–4 год після п/ш ін’єкції профілактичної дози НМГ) та у разі необхідності скорегуйте дозу. Застосування нових пероральних антикоагулянтів (інгібіторів фактора Ха або тромбіну) у вагітних не було досліджено і тому ці ЛЗ не можуть бути їм рекомендовані. У жінок, обтяжених дуже високим тромботичним ризиком, до терапії НМГ або НФГ додатково призначте АСК 75–100 мг/добу. Відмініть АСК за  тиждень до пологів.

4. Прийом НМГ, НФГ або АВК жінкою після пологів не становить протипоказання до годування грудьми, натомість, у цей період не слід застосовувати фондапаринуксу чи пероральних інгібіторів фактора Ха чи тромбіну.

5. Жінкам, які тривало вживають АВК і одночасно планують вагітність, рекомендується часто проводити тест на вагітність, і з початком вагітності замінити АВК на НФГ або НМГ. Альтернативою є заміна АВК на НМГ перед спробою завагітніти. Ця тактика не стосується жінок з імплантованим механічним клапаном серця — їх необхідно направляти до спеціалізованих центрів.

6. Тромбопрофілактика у вагітних жінок, яким проводять кесарів розтин:

1) жінки, необтяжені додатковими факторами ризику тромбозу → рання мобілізація, без додаткової профілактики;

2) за наявності ≥1-го великого або ≥2-х менших факторів ризику тромбозу → НМГ у профілактичній дозі; за наявності протипоказань до фармакотерапії → механічна профілактика.

Великі фактори ризику ВТЕ після пологів: іммобілізація (строге дотримання постільного режиму впродовж ≥1-го тиж. під час вагітності); післяпологова кровотеча із крововтратою ≥1000 мл та необхідністю хірургічного втручання; ВТЕ в анамнезі; прееклампсія або затримка внутрішньоутробного росту плода; тромбофілія (дефіцит антитромбіну, фактор V Лейден або мутація G20210A гену протромбіну [гомозигота або гетерозигота]); коморбідність (системний червоний вовчак, захворювання серця); переливання крові; післяпологова інфекція. Менші фактори ризику ВТЕ після пологів: ІМТ >30 кг/м2; багатоплідна вагітність; післяпологова кровотеча із крововтратою ≥1000 мл; паління >10 цигарок протягом доби; затримка внутрішньоутробного росту плода; тромбофілія (дефіцит протеїну C, дефіцит протеїну S); прееклампсія.