Первинна профілактика ВТЕ

Методи профілактики

Вибір методу залежить від характеристики пацієнта (ризику ВТЕ, ризику кровотечі та інших ускладнень) і можливості застосування різних методів (доступності, вартості, можливості моніторингу антикоагулянтного ефекту). 

1. Рання мобілізація.

2. Механічні методи:

1) еластичні панчохи з градуйованою компресією, можливо також відповідно накладені малоеластичні бинти — знижують ризик ВТЕ у хворих, яким проводиться хірургічне втручання, однак меншою мірою, ніж медикаментозна профілактика; слабше задокументоване зниження ризику розвитку ТЕЛА та зниження ризику ТГВ у хворих, які застосовують панчохи з градуйованою компресією у відділеннях нехірургічного профілю; панчохи з градуйованою компресією попереджують розвиток безсимптомного ТГВ і тромбозу поверхневих вен в осіб, які подорожують літаком впродовж >4 год; профілактика ТГВ із комбінованим застосуванням панчіх з градуйованою компресією та медикаментозною профілактикою є більш ефективною, у порівнянні з застосуванням лише медикаментозної профілактики;

2) обладнання для переміжної пневматичної компресії (ППК) нижніх і верхніх кінцівок, а також насоси, які стискають стопу; застосування ППК знижує частоту розвитку ТГВ, однак є менш ефективним, ніж медикаментозна профілактика; комбінація обидвох методів здається більш ефективною, ніж застосування лише одного з них; у разі тривалішого застосування ППК може розвинутись ушкодження шкіри кінцівок; протипоказання до ППК — травма або гостра ішемія нижньої кінцівки, масивний набряк нижніх кінцівок або набряк легень внаслідок застійної серцевої недостатності, критична деформація нижніх кінцівок, місцеве інфікування шкіри, дерматит, перев'язка глибокої вени, трансплантація шкіри, підозра на ТГВ або свіжий ТГВ (до 12 год від початку антикоагуляції), злоякісна пухлина в межах кінцівки.

3. Антикоагулянти (протипоказання і ускладнення →розд. 2.34):

1) гепарини — нефракціоновані (НФГ) і низькомолекулярні (НМГ); 

2) селективні інгібітори фактора Ха — фондапаринукс, ривароксабан, апіксабан, едоксабан;

3) антагоністи вітаміну К — аценокумарол, варфарин;

4) прямий пероральний інгібітор тромбіну — дабігатран.

4. Поєднання механічних і фармакологічних методів здається ефективнішим, ніж застосування лише одного методу, і рекомендується хворим, обтяженим високим ризиком розвитку ВТЕ.

Профілактика у хворих хірургічного профілю і після травм

Профілактика, як правило, починається перед хірургічним втручанням або через кілька годин після нього і застосовується до часу повної мобілізації хворого, а у випадку великих ортопедичних операцій або операцій на черевній порожнині та органах малого таза в онкологічних хворих — також після виписки додому. З огляду на високу частоту тромбоемболічних венозних ускладнень після виписки з лікарні показане пролонгування тромбопрофілактики (найкраще НМГ) до 5-ти тижнів у хворих після алопластики кульшового або колінного суглобу і до 4-х тижнів у хворих, яким проводять хірургічне втручання на органах черевної порожнини або тазу з приводу злоякісного новоутвору, необтяжених високим ризиком геморагічних ускладнень. Вибір методу залежить від ступеня загрози тромбозу →табл. 2.33-10.

Профілактика у хворих нехірургічного профілю

Фактори ризику →табл. 2.33-11

Принципи профілактики →табл. 2.33-12

Дозування ЛЗ →табл. 2.33-13.

Госпіталізовані хворі, які не проходять хірургічного лікування та не потребують інтенсивної терапії і належать до групи низького ризику ВТЕ (у т. ч. тривало іммобілізовані, проте без супутніх гострих захворювань, хворі, які перебувають під стаціонарним спостереженням, і хворі, у яких немає численних факторів ризику та які не є прикутими до ліжка) не вимагають тромбопрофілактики.

Профілактика у хворих зі злоякісними пухлинами

1. Ризик ВТЕ у цих хворих є вищим, в серед., у 6 разів — особливо у хворих зі злоякісними пухлинами: підшлункової залози, шлунка, легень, головного мозку, товстого кишківника, а також при злоякісних новоутвореннях кровотворної системи. Додаткові фактори ризику ВТЕ у таких амбулаторних хворих це: іммобілізація, госпіталізація, лікування інгібіторами ангіогенезу (талідомідом, леналідомідом, помалідомідом, бевацизумабом), еритропоетином, дарбепоетином, неспровокована ВТЕ в анамнезі, хіміотерапія (особливо із застосуванням цисплатину). Порівняно часто у цих хворих виникає ТГВ з малосимптомним перебігом, який діагностується випадково під час виконання візуалізаційних досліджень з метою визначення ступеня запущеності пухлини або оцінки результатів протипухлинної терапії (т. зв. випадковий тромбоз). Випадковий тромбоз, схоже як і симптоматичний, є незалежними факторами ризику рецидивів ТГВ і скорочення тривалості життя цих хворих. Шкала оцінки ризику →табл. 2.33-14.

2. Рекомендована профілактика у амбулаторних хворих з солідною пухлиною:

1) обміркуйте застосування НМГ у профілактичній дозі:

a) якщо присутні додаткові фактори ризику ВТЕ (→вище) або високий ризик ВТЕ за шкалою Хорана (Khoranа) (→табл. 2.33-14) — ≥3 бали, а ризик кровотечі низький (якщо жодний із цих факторів не є присутнім і <3 бали за шкалою Хорана — не застосовуйте антикоагуляції профілактично із використанням НМГ; ви можете використовувати апіксабан або ривароксабан, якщо ≥2 бали);

б) у хворих, які отримують хіміотерапію у зв’язку з раком підшлункової залози або раком легені, якщо ризик геморагічних ускладнень є низьким (така профілактика не є ефективною при раку молочної залози з метастазами, а при новоутвореннях головного мозку підвищує ризик внутрішньочерепних кровотеч);

в) у хворих з множинною мієломою, у яких застосовують інгібітори ангіогенезу у комбінації з глюкокортикоїдами (дексаметазон ≥480 мг/міс.) або доксорубіцином (або поліхіміотерапія) і з ≥2 факторами ризику тромбозу (інший варіант терапії у цій групі хворих: АВК у дозі, яка забезпечує МНВ з цільовим МНВ 2–3 [за даними деяких авторів, пропонують варфарин у дозі 1–1,25 мг/добу без моніторингу МНВ]), при ≤1 факторі ризику тромбозу → АСК у дозі 81–325 мг/добу;

2) рутинно не застосовуйте тромбопрофілактики з метою профілактики тромбозу, асоційованого з катетером у центральній вені, якщо немає інших додаткових факторів ризику ВТЕ. Відносне протипоказання до застосування медикаментозної профілактики становить тромбоцитопенія (<50 000/мкл).

3) для первинної профілактики ВТЕ у амбулаторних хворих, які отримують протипухлинну хіміотерапію, з високим ризиком ВТЕ рекомендується НМГ (дозування як у госпіталізованих хворих на консервативному лікуванні — табл. 2.33-13), фондапаринукс (2,5 мг 1 × на день п/ш), ривароксабан (10 мг 1 × на день п/о) або апіксабан (2,5 мг 1 × на день п/о).

3. Рекомендована профілактика у госпіталізованих хворих:

1) нехірургічного профілю →табл. 2.33-12;

2) хірургічного профілю →табл. 2.33-10.

4. Оптимальна тривалість антитромботичної профілактики ще не встановлена ​​— зазвичай вона показана протягом перших 4–6 місяців протипухлинного лікування, до досягнення покращення, або довше, залежно від наявності тромботичних факторів ризику.

Профілактика під час тривалих авіаперельотів

1. Порадьте одягнути вільний одяг, який не стискає нижні кінцівки і талію, вживати безалкогольні напої у значній кількості, уникати вживання алкоголю і напоїв, що містять кофеїн, під час польоту часто напружувати м’язи гомілок, згинати пальці або ставати на пальчики, а також намагатись не спати у сидячому положенні. 

2. Загроза тромбозу оцінюється індивідуально у кожної особи. Якщо подорож триває >4-х год:

1) людям без факторів тромботичного ризику пропонується не використовувати панчохи з градуйованою компресією, НМГ, НОАК ні АСК як частину профілактики;

2) у осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр., нещодавня операція, епізод ВТЕ в анамнезі, післяпологовий період, активне онкологічне захворювання або ≥2 фактори ризику, у т. ч. комбінація вищевказаного із замісною гормональною терапією, ожирінням або вагітністю), розгляньте застосування гольфів із градуйованою компресією, які на рівні кісточки забезпечують компресію 10–20 мм рт. ст., або 20–30 мм рт. ст., або введення перед польотом однієї профілактичної дози НМГ або прийом НОАК. Якщо нема можливості застосувати компресійні панчохи, НМГ чи НОАК, пропонують перед польотом прийняти АСК.

3. Такі ж самі рекомендації можуть надаватись пасажирам, які тривало (багато годин) подорожують автомобілем або автобусом.

Профілактика у вагітних

1. Відповідна профілактика ВТЕ у вагітних є надзвичайно важливою — у розвинених країнах ТЕЛА є найчастішою причиною смерті жінок під час вагітності та післяпологового періоду.

2. Рекомендовані методи профілактики у вагітних, обтяжених підвищеним ризиком ВТЕ →табл. 2.33-15 і табл. 2.33-16.

3. ЛЗ вибору є НМГ (препарати →табл. 2.33-2, дозування →табл. 2.33-13), також можливе застосування НФГ (5000 МО п/ш кожні 12 год), оскільки, на відміну від АВК, гепарини не проникають через плаценту і не спричиняють вад розвитку, ані кровотеч у плоду. У III триместрі пропонується контрольне дослідження активності анти-Xa (цільовий рівень повинен становити 0,2–0,5 МО/мл, через 3–4 год після п/ш ін’єкції профілактичної дози НМГ) та у разі необхідності корекція дози. Застосування нових пероральних антикоагулянтів (інгібіторів фактора Ха або тромбіну) у вагітних не було досліджено і тому ці ЛЗ не можуть бути їм рекомендовані.

4. У вагітних, які отримують НМГ у профілактичних дозах, не плануйте пологи з передуючим припиненням антикоагулянтного лікування — необхідно очікувати спонтанних пологів (процедура у випадку терапевтичних доз НМГ →розд. 2.33.1).

5. Прийом НМГ, НФГ або АВК, фондапаринуксу або аргатробану жінкою після пологів не становить протипоказання до годування грудьми, натомість, у цей період не слід застосовувати пероральних інгібіторів фактора Ха чи тромбіну.

Профілактика ВТЕ у жінок, які проходять терапію для підтримки фертильності

Рекомендується не використовувати профілактичне антитромботичне лікування для запобігання ВТЕ, якщо не розвинувся тяжкий синдром гіперстимуляції яєчників.