Ukrainian flag українська
Внутрішні хвороби

портал для лікарів

Первинна профілактика ВТЕ

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

Методи профілактики

Вибір методу залежить від характеристики пацієнта (ризику ВТЕ, ризику кровотечі та інших ускладнень) і можливості застосування різних методів (доступності, вартості, можливості моніторингу антикоагулянтного ефекту). 

1. Рання мобілізація.

2. Механічні методи:

1) еластичні панчохи з градуйованою компресією, можливо також відповідно накладені малоеластичні бинти — знижують ризик ВТЕ у хворих, яким проводиться хірургічне втручання, однак меншою мірою, ніж медикаментозна профілактика; слабше задокументоване зниження ризику розвитку ТЕЛА та зниження ризику ТГВ у хворих, які застосовують панчохи з градуйованою компресією у відділеннях нехірургічного профілю; панчохи з градуйованою компресією попереджують розвиток безсимптомного ТГВ і тромбозу поверхневих вен в осіб, які подорожують літаком впродовж >4 год; профілактика ТГВ із комбінованим застосуванням панчіх з градуйованою компресією та медикаментозною профілактикою є більш ефективною, у порівнянні з застосуванням лише медикаментозної профілактики;

2) обладнання для переміжної пневматичної компресії (ППК) нижніх і верхніх кінцівок, а також насоси, які стискають стопу; застосування ППК знижує частоту розвитку ТГВ, однак є менш ефективним, ніж медикаментозна профілактика; комбінація обидвох методів здається більш ефективною, ніж застосування лише одного з них; у разі тривалішого застосування ППК може розвинутись ушкодження шкіри кінцівок; протипоказання до ППК — травма або гостра ішемія нижньої кінцівки, масивний набряк нижніх кінцівок або набряк легень внаслідок застійної серцевої недостатності, критична деформація нижніх кінцівок, місцеве інфікування шкіри, дерматит, перев'язка глибокої вени, трансплантація шкіри, підозра на ТГВ або свіжий ТГВ (до 12 год від початку антикоагуляції), злоякісна пухлина в межах кінцівки.

3. Антикоагулянти (протипоказання і ускладнення →розд. 2.34):

1) гепарини — нефракціоновані (НФГ) і низькомолекулярні (НМГ); 

2) селективні інгібітори фактора Ха — фондапаринукс, ривароксабан, апіксабан, едоксабан;

3) антагоністи вітаміну К — аценокумарол, варфарин;

4) прямий пероральний інгібітор тромбіну — дабігатран.

4. Поєднання механічних і фармакологічних методів здається ефективнішим, ніж застосування лише одного методу, і рекомендується хворим, обтяженим високим ризиком розвитку ВТЕ.

Профілактика у хворих хірургічного профілю і після травм

Профілактика, як правило, починається перед хірургічним втручанням або через кілька годин після нього і застосовується до часу повної мобілізації хворого, а у випадку великих ортопедичних операцій або операцій на черевній порожнині та органах малого таза в онкологічних хворих — також після виписки додому. З огляду на високу частоту тромбоемболічних венозних ускладнень після виписки з лікарні показане пролонгування тромбопрофілактики (найкраще НМГ) до 5-ти тижнів у хворих після алопластики кульшового або колінного суглобу і до 4-х тижнів у хворих, яким проводять хірургічне втручання на органах черевної порожнини або тазу з приводу злоякісного новоутвору, необтяжених високим ризиком геморагічних ускладнень. Вибір методу залежить від ступеня загрози тромбозу →табл. 2.33-10.

Таблиця 2.33-10. Модифікована модель оцінки ступеня ризику, за Capriniа

1 бал

2 бали

3 бали

5 балів

– вік 41–60 років

– мале хірургічне втручання

– ІМТ >25 кг/м2

– набряк нижніх кінцівок

– варикозне розширення вен нижніх кінцівок

– вагітність або післяпологовий період

– перенесений викидень невиясненої етіології або спонтанні викидні

– пероральна контрацепція або замісна гормональна терапія

– сепсис (<1 міс.)

– тяжке легеневе захворювання, у т. ч., пневмонія (<1 міс.) 

– порушення функції легень

– гострий інфаркт міокарда

– загострення або діагностування серцевої недостатності (<1 міс.) 

– запальні захворювання кишківника в анамнезі

– хворий нехірургічного профілю, який вимагає ліжкового режиму

– вік 61–74 роки

– артроскопія

– велике відкрите хірургічне втручання (>45 хв)

– лапароскопічна операція (>45 хв)

– неопластичне захворювання в анамнезі

– ліжковий режим (>72 год)

– іммобілізація кінцівки в гіпсовій пов'язці

– катетер у центральній вені

– вік ≥75-ти років

– перенесена ВТЕ

– ВТЕ в сімейному анамнезі

– злоякісне новоутворення або хіміотерапія

– дефіцит антитромбіну, протеїну C або протеїну S

– фактор V Лейдена

– мутація G20210A гену протромбіну

– вовчаковий антикоагулянт

– антикардіоліпінові антитіла

– антитіла до β2-глікопротеїну

– гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГIT)

– інша спадкова або набута тромбофілія

– інсульт (<1 міс.)

– планова алопластика суглобу

– перелом кісток тазу, стегна або гомілки

– гостре пошкодження спинного мозку (<1 міс.)

Інтерпретація: 0 балів — дуже низький ризик; 1–2 бали — низький ризик; 3–4 бали — середній ризик; ≥5 балів — високий ризик

а використовується у хірургічних хворих

Профілактика ВТЕ у хворих, яким проводять хірургічні втручання в області живота або тазу (у тому числі хірургічні втручання на ШКТ, урологічні, гінекологічні, баріатричні, судинні, малоінвазивні, пластичні та реконструктивні операції)

Рекомендована профілактика

дуже низький ризик (0 балів за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді не рекомендують, за винятком ранньої мобілізації, застосовувати додаткову медикаментозну чи механічну профілактику.

низький ризик (1–2 бали за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді пропонують радше застосувати механічну профілактику, найкраще ППК, аніж взагалі не застосовувати профілактику.

середній ризик (3–4 бали за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді, обтяжених середнім ризиком ВТЕ і необтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, радше пропонують застосувати НМГ, НФГ 5000 МО кожні 12 год або механічну профілактику, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі.

У хворих у периопераційному періоді, обтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, або у яких передбачають, що наслідки кровотечі можуть виявитись винятково серйозними, радше пропонують застосувати механічну профілактику, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі.

високий ризик (≥5-ти балів за шкалою Caprini)

У хворих у периопераційному періоді, необтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, рекомендують медикаментозну профілактику з застосуванням НМГ або НФГ 5000 МО кожні 8 год; не рекомендують не застосовувати профілактику взагалі. Пропонують додатково до медикаментозної профілактики застосувати механічну профілактику із використанням панчіх із градуйованою компресією або ППК.

У хворих, яким проводять хірургічне втручання з приводу злоякісної пухлини, необтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, рекомендують пролонговану медикаментозну профілактику (до 4-х тиж.) із застосуванням НМГ, а не менш тривалу профілактику.

У хворих, яким проводять хірургічне втручання, обтяжених високим ризиком серйозних геморагічних ускладнень, або у котрих передбачають потенційний розвиток дуже серйозних наслідків кровотечі, радше пропонують застосувати механічну профілактику, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі включно до часу, коли знизиться ризик кровотечі, а вже тоді призначити медикаментозну профілактику.

У хворих, яким проводять хірургічне втручання, з наявністю протипоказань до НМШ та НФГ або у разі недоступності вказаних ЛЗ, за відсутності високого ризику серйозних геморагічних ускладнень, пропонують радше призначення фондапаринуксу або механічної профілактики, найкраще ППК, аніж не застосовувати профілактику взагалі.

на підставі рекомендацій ACCP

Профілактика ВТЕ у хворих після травм або опіків

тяжкі механічні травми

У хворих із тяжкими опіками пропонуємо радше призначення НФГ у низькій дозі, НМГ або механічної профілактики, найкраще ППК, аніж відмову від профілактики.

У хворих із тяжкими ушкодженнями, обтяжених високим ризиком ВТЕ (включно з особами після гострого пошкодження спинного мозку, травматичного ушкодження головного мозку та після хірургічного втручання з приводу травми хребта) пропонують окрім медикаментозної профілактики додатково призначити механічну профілактику, якщо відсутні протипоказання, пов’язані з ушкодженнями нижніх кінцівок.

У хворих із тяжкими ушкодженнями, у котрих протипоказане застосування НМГ і НФГ у низькій дозі, пропонують радше застосування механічної профілактики, найкраще ППК, аніж відмову від профілактики, за відсутності протипоказань, пов’язаних із ушкодженням нижніх кінцівок. Пропонують додатково призначити медикаментозну профілактику НМГ або НФГ у низькій дозі, коли знизиться ризик кровотечі або зникнуть протипоказання до призначення гепарину.

У хворих із тяжкими ушкодженнями пропонують не встановлювати кава-фільтр у нижню порожнисту вену з метою профілактики ВТЕ.

У хворих із тяжкими ушкодженнями пропонують не застосовувати періодичного контролю за допомогою компресійної ультрасонографії.

тяжкий або поширений опік та ≥1-го фактора ризику ВТЕ

Якщо це можливо, рекомендують застосувати рутинну профілактику.

За відсутності протипоказань рекомендують один з нижченаведених варіантів:

1) НМГ (адекватна профілактична дозаa; перша доза негайно, як тільки це буде визнано безпечним — після виключення кровотечі або забезпечення над нею контролю [найчастіше 24–36 год після опіку])

2) НФГ (5000 МО п/ш кожні 8 год; перша доза негайно, як тільки це буде визнано безпечним — після виключення кровотечі або забезпечення над нею контролю [найчастіше 24–36 год після опіку]).

У хворих, обтяжених високим ризиком кровотечі, рекомендують застосування правильно підібраних панчіх із градуйованою компресією і/або ППК до часу зниження ризику кровотечі.

a рекомендована виробником доза

ВТЕ — венозна тромбоемболія, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ППК — переміжна пневматична компресія

на підставі рекомендацій ACCP

Профілактика у хворих нехірургічного профілю

Фактори ризику →табл. 2.33-11

Принципи профілактики →табл. 2.33-12

Дозування ЛЗ →табл. 2.33-13.

Таблиця 2.33-11. Фактори ризику ВТЕ у госпіталізованих хворих — Шкала Оцінки Ризику Paduaа

Фактор

Кількість балів

активне онкозахворювання (хворі з метастазами до регіонарних лімфовузлів або з віддаленими метастазами, які отримали хіміотерапію або радіотерапію впродовж останніх 6-ти міс.)

3

перенесена ВТЕ (окрім тромбозу поверхневих вен)

3

іммобілізація (передбачувана необхідність ліжкового режиму [з можливістю користуватись ванною/туалетом] у зв’язку зі зниженою руховою активністю хворого або рекомендацією лікаря протягом ≥3-х днів)

3

діагностована тромбофілія (дефіцит антитромбіну, протеїну C або S, фактор V Лейдена, мутація G20210A гену протромбіну або антифосфоліпідний синдром)

3

нещодавня (≤1-го міс.) травма або хірургічне втручання

2

вік ≥70-ти років

1

серцева або дихальна недостатність

1

гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт

1

гостра інфекція або ревматологічне захворювання

1

ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2)

1

гормональне лікування

1

Інтерпретація: ≥4-х балів — високий ризик ВТЕ

а застосовується у хворих нехірургічного профілю

ВТЕ — венозна тромбоемболія

на підставі: J. Thromb. Haemost., 2010; 8: 2450–2457, змодифіковане

 

Таблиця 2.33-12. Профілактика ВТЕ у хворих нехірургічного профілю

Клінічна ситуація

Рекомендована профілактика

госпіталізовані з приводу гострого захворювання, яке лікувалося консервативно

варіанти:

– НМГ в адекватній профілактичній дозіа (надається перевага) 

– фондапаринукс п/ш 2,5 мгб кожні 24 год

– можл. НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год  

– можл. ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією у разі протипоказань до застосування антикоагулянту, у т. ч., у випадку кровотечі або високого ризику кровотечі (принаймні спочатку, поки ризик кровотечі не зменшиться)г

Примітка: не застосовуйте гепарин впродовж перших 24 год після тромболітичної терапії інсульту. Профілактичну дозу гепарину можете безпечно застосовувати у поєднанні з АСК.

ішемічний інсульт з обмеженою можливістю рухув

– рекомендується не використовувати компресійні панчохи з градуйованою компресією як основний метод профілактики; ППК можна використовувати одразу, якщо у пацієнта є підвищений ризик тромбозу

– антитромботичну профілактику проведіть у пацієнтів з тяжким парезом або паралічем кінцівок та у пацієнтів з факторами ризику тромбозу; використовуйте НМГ у профілактичній дозі або ППК; пацієнтам після тромболітичного лікування або тромбектомії гепарин можна вводити через 24 год після закінчення такого лікування (в індивідуальних випадках, після врахування користі та ризиків ускладнень, гепарин можна вводити раніше)

геморагічний інсульт мозку

– на ранньому етапі застосовуйте ППК

– при стабільному клінічному стані хворих, обтяжених дуже високим ризиком ВТЕ, можете застосовувати НМГ у відповідній профілактичній дозіб (надається перевага) або НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год, починаючи з 2–4-го дня після кровотечі, якщо будете вважати це безпечним (задокументована зупинка кровотечі)

– не використовуйте компресійні панчохи з градуйованою компресією як основний метод профілактики

Примітка: час початку застосування гепарину залежить від балансу між ризиком тромбозу і ризиком повторної кровотечі у хворого.

хворі, стан яких тяжкий, ліковані консервативно у відділенні інтенсивної терапії через стан, що безпосередньо загрожує життю (хворі у критичному стані)

варіанти:

– НМГ у відповідній профілактичній дозіб (надається перевага)

– можл. НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год

– у випадку кровотечі або високого ризику кровотечіг застосовуйте ППК (надається перевага) і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією, принаймні спочатку, поки не знизиться ризик кровотечі; після зниження ризику кровотечі використовуйте фармакологічну профілактику, замість механічної

– у окремих пацієнтів, прийнятих до відділення інтенсивної терапії, тобто з нирковою недостатністю або значним ожирінням, які отримують профілактику з використанням НМГ, слід розглянути можливість моніторингу анти-Ха активності, але не рутинно

хворі з тривалою іммобілізацією які перебувають вдома або в будинку опіки

Профілактику ВТЕ не застосовуйте рутинное.

a препарати →розд. 2.33.1, дозування →табл. 2.33-13

б 1,5 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв

в Рекомендації щодо ведення пацієнтів з інсультом стосуються лише профілактики ВТЕ, а не антикоагулянтної та тромболітичної терапії інсульту.

г Ризик кровотечі підвищений найбільшою мірою через наявність активної виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, тяжкої кровотечі протягом останніх 3-х міс., кількості тромбоцитів <50 × 109/л, печінкової недостатності (МНВ >1,5). Інші фактори ризику кровотечі: вік ≥85-ти років (vs <40-ка років), тяжка ниркова недостатність (ШКФ <30 мл/хв/м2), госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії або спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю, катетеризація центральної вени, хронічні запальні захворювання суглобів, онкозахворювання, чоловіча стать. Співіснування кількох з перелічених факторів вказує на значне зростання ризику кровотечі. Ці фактори також часто підвищують ризик ВТЕ. З цього виникає, що рішення щодо застосування антикоагулянтної терапії повинно базуватись на оцінці балансу цих загрозливих факторів.

ґ Якщо в осіб, на яких поширюється ця рекомендація, розвивається гостре захворювання, яке лікується консервативно або хірургічно, слід дотримуватися інших відповідних рекомендацій.

Примітка: не рекомендується використання DOAC (це не стосується хворих, які приймають DOAC з інших причин). Під час іммобілізації або перебування пацієнта в стаціонарі астосовуйте фармакологічну профілактику.

DOAC — прямі пероральні антикоагулянти, АСК — ацетилсаліцилова кислота, ВТЕ — венозна тромбоемболія, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ППК — переміжна пневматична компресія

Таблиця 2.33-13. Профілактичні дози НМГ у неоперованих хворих та у вагітних

НМГa

Профілактичні дози

неоперовані хворі

вагітні

дальтепарин

5000 МО кожні 24 год

1) маса тіла ≤90 кг — 5000 МО кожні 24 год

2) маса тіла 91–130 кг — 7500 МО кожні 24 год

eноксапарин

40 мг кожні 24 год

1) маса тіла ≤90 кг – 40 мг кожні 24 год

2) маса тіла 91–130 кг — 60 мг кожні 24 год

надропарин

2850 МО кожні 24 год

1) маса тіла <70 кг — 2850 МО кожні 24 год

2) маса тіла 70–90 кг — 3800 МО кожні 24 год

3) маса тіла 91–130 кг — 38 МО/кг кожні 24 год

a препарати →розд. 2.33.1 (табл. 2.33-2)

НМГ — низькомолекулярний гепарин

Госпіталізовані хворі, які не проходять хірургічного лікування та не потребують інтенсивної терапії і належать до групи низького ризику ВТЕ (у т. ч. тривало іммобілізовані, проте без супутніх гострих захворювань, хворі, які перебувають під стаціонарним спостереженням, і хворі, у яких немає численних факторів ризику та які не є прикутими до ліжка) не вимагають тромбопрофілактики.

Профілактика у хворих зі злоякісними пухлинами

1. Ризик ВТЕ у цих хворих є вищим, в серед., у 6 разів — особливо у хворих зі злоякісними пухлинами: підшлункової залози, шлунка, легень, головного мозку, товстого кишківника, а також при злоякісних новоутвореннях кровотворної системи. Додаткові фактори ризику ВТЕ у таких амбулаторних хворих це: іммобілізація, госпіталізація, лікування інгібіторами ангіогенезу (талідомідом, леналідомідом, помалідомідом, бевацизумабом), еритропоетином, дарбепоетином, неспровокована ВТЕ в анамнезі, хіміотерапія (особливо із застосуванням цисплатину). Порівняно часто у цих хворих виникає ТГВ з малосимптомним перебігом, який діагностується випадково під час виконання візуалізаційних досліджень з метою визначення ступеня запущеності пухлини або оцінки результатів протипухлинної терапії (т. зв. випадковий тромбоз). Випадковий тромбоз, схоже як і симптоматичний, є незалежними факторами ризику рецидивів ТГВ і скорочення тривалості життя цих хворих. Шкала оцінки ризику →табл. 2.33-14.

Таблиця 2.33-14. Шкала Хорана оцінки ризику ВТЕ у хворих із злоякісною пухлиною, які отримують амбулаторну хіміотерапію

Клінічні ознаки

Кількість балів

локалізація новоутворення
 

шлунок, підшлункова залоза, первинні новоутворення головного мозку (дуже високий ризик)

2

легеня, лімфоми, статеві органи, сечовий міхур, нирка (високий ризик)

1

кількість тромбоцитів перед хіміотерапією ≥350 000/мкл

1

кількість лейкоцитів перед хіміотерапією >11 000/мкл

1

рівень гемоглобіну перед хіміотерапією <10 г/дл і/або заплановане застосування еритропоетину

1

ІМТ ≥35 кг/м2

1

Інтерпретація: 0 балів — низький ризик, 1–2 бали — середній ризик, ≥3-х балів — високий ризик

ВТЕ — венозна тромбоемболія

на основі: Khorana А.А. і співавт. Blood, 2008; 111: 4902–4907, змодифіковано ASCO в 2013 р. 

2. Рекомендована профілактика у амбулаторних хворих з солідною пухлиною:

1) обміркуйте первинну профілактику:

a) якщо ризик ВТЕ за шкалою Хорана (Khoranа) ≥2 балів (→табл. 2.33-14) → опції: НМГ апіксабан 2,5 мг 2 × на день, ривароксабан 10 мг 1 × на день;

б) у хворих, які отримують хіміотерапію у зв’язку з раком підшлункової залози або раком легені, якщо ризик геморагічних ускладнень є низьким (така профілактика не є ефективною при раку молочної залози з метастазами, а при новоутвореннях головного мозку підвищує ризик внутрішньочерепних кровотеч);

2) у хворих з множинною мієломою тактика дії базується в залежності від ризику за шкалою IMPEDE або SAVED (→табл. 2.33-15), якщо ≤3 бали відповідно або <2 бали за шкалою SAVED, пропонується використовувати АСК у дозі 81–325 мг/добу; у разі вищого ризику (≥4 бали за шкалою IMPEDE або ≥2 бали за шкалою SAVED) застосовують (варіанти): НМГ у профілактичній дозі, ривароксабан 10 мг 1 × на день, апіксабан 2,5 мг 2 × на день, фондапаринукс 2,5 мг 1 ×на день, варфарин (з цільовим МНВ 2,0–3,0);

3) рутинно не застосовуйте тромбопрофілактики з метою профілактики тромбозу, асоційованого з катетером у центральній вені, якщо немає інших додаткових факторів ризику ВТЕ. Відносне протипоказання до застосування медикаментозної профілактики становить тромбоцитопенія (<50 000/мкл).

4) не застосовуйте рутинну антитромботичну профілактику, якщо госпіталізація пов’язана виключно з діагностичними процедурами або призначенням протипухлинних препаратів.

3. Рекомендована профілактика у госпіталізованих хворих:

1) нехірургічного профілю →табл. 2.33-12;

2) хірургічного профілю →табл. 2.33-10.

4. Оптимальна тривалість антитромботичної профілактики ще не встановлена ​​— зазвичай вона показана протягом перших 4–6 місяців протипухлинного лікування, до досягнення покращення, або довше, залежно від наявності тромботичних факторів ризику.

Профілактика під час тривалих авіаперельотів

1. Порадьте одягнути вільний одяг, який не стискає нижні кінцівки і талію, вживати безалкогольні напої у значній кількості, уникати вживання алкоголю і напоїв, що містять кофеїн, під час польоту часто напружувати м’язи гомілок, згинати пальці або ставати на пальчики, а також намагатись не спати у сидячому положенні. 

2. Загроза тромбозу оцінюється індивідуально у кожної особи. Якщо подорож триває >4-х год:

1) людям без факторів тромботичного ризику пропонується не використовувати панчохи з градуйованою компресією, НМГ, DOAC ні АСК як частину профілактики;

2) у осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр., нещодавня операція, епізод ВТЕ в анамнезі, післяпологовий період, активне онкологічне захворювання або ≥2 фактори ризику, у т. ч. комбінація вищевказаного із замісною гормональною терапією, ожирінням або вагітністю), розгляньте застосування гольфів із градуйованою компресією, які на рівні кісточки забезпечують компресію 10–20 мм рт. ст., або 20–30 мм рт. ст., або введення перед польотом однієї профілактичної дози НМГ або прийом DOAC. Якщо нема можливості застосувати компресійні панчохи, НМГ чи DOAC, пропонують перед польотом прийняти АСК.

3. Такі ж самі рекомендації можуть надаватись пасажирам, які тривало (багато годин) подорожують автомобілем або автобусом.

Профілактика у вагітних

1. Відповідна профілактика ВТЕ у вагітних є надзвичайно важливою — у розвинених країнах ТЕЛА є найчастішою причиною смерті жінок під час вагітності та післяпологового періоду.

2. Рекомендовані методи профілактики у вагітних, обтяжених підвищеним ризиком ВТЕ →табл. 2.33-15 і табл. 2.33-16.

Таблиця 2.33-16. Антитромботична профілактика протягом вагітності та пологів у жінок, які перенесли ВТЕ

Клінічна ситуація

Рекомендована профілактика

під час вагітності

під час пологів

перенесений 1 епізод ВТЕ, пов’язаний з тимчасовим фактором ризику (крім вагітності і застосування естрогенів)

ретельне спостереженняa

НМГб або АВКв

перенесений 1 епізод ВТЕ, пов’язаний з вагітністю або застосуванням естрогенів

НМГб/НФГб

НМГб або АВКв

перенесений 1 епізод спонтанної ВТЕ (у даний час без тривалої антикоагулянтної терапії)

НМГб/НФГб

НМГб або АВКв

перенесені ≥2 епізоди ВТЕ + тривала антикоагулянтна терапія

НМГг/НФГг

повернення до тривалого лікування, яке застосовувалось перед вагітністю

перенесені ≥2 епізоди ВТЕ (у даний час без тривалої антикоагулянтної терапії) 

НМГг/НФГг

НМГб або АВКв або НМГ/HФГг

a i ургентна відповідна діагностика у випадку підозри на ВТЕ

б у профілактичній дозі (табл. 2.33-13) в АВК впродовж 4–6 тиж.;

в МНВ 2,0–3,0 (спочатку разом з НМГ/НФГ, поки МНВ не досягне ≥2,0 протягом 2-х днів підряд)

г у підібраній дозі до маси тіла

Примітка: у хворих після перенесеної ВТЕ застосовуйте адекватно підібрані панчохи з градуйованою компресією, як під час вагітності, так і під час пологів та в післяпологовому періоді.

ВТЕ — венозна тромбоемболія, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин

3. ЛЗ вибору є НМГ (препарати →табл. 2.33-2, дозування →табл. 2.33-13), також можливе застосування НФГ (5000 МО п/ш кожні 12 год), оскільки, на відміну від АВК, гепарини не проникають через плаценту і не спричиняють вад розвитку, ані кровотеч у плоду. У III триместрі пропонується контрольне дослідження активності анти-Xa (цільовий рівень повинен становити 0,2–0,5 МО/мл, через 3–4 год після п/ш ін’єкції профілактичної дози НМГ) та у разі необхідності корекція дози. Застосування нових пероральних антикоагулянтів (інгібіторів фактора Ха або тромбіну) у вагітних не було досліджено і тому ці ЛЗ не можуть бути їм рекомендовані.

4. У вагітних, які отримують НМГ у профілактичних дозах, не плануйте пологи з передуючим припиненням антикоагулянтного лікування — необхідно очікувати спонтанних пологів (процедура у випадку терапевтичних доз НМГ →розд. 2.33.1).

5. Прийом НМГ, НФГ або АВК, фондапаринуксу або аргатробану жінкою після пологів не становить протипоказання до годування грудьми, натомість, у цей період не слід застосовувати пероральних інгібіторів фактора Ха чи тромбіну.

Профілактика ВТЕ у жінок, які проходять терапію для підтримки фертильності

Рекомендується не використовувати профілактичне антитромботичне лікування для запобігання ВТЕ, якщо не розвинувся тяжкий синдром гіперстимуляції яєчників.

Дивіться також