Постмедикаментозна гіпоглікемія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ вгору

Класифікація гіпоглікемії за величиною концентрації глюкози в крові:

1) сигнальний рівень глюкози — глікемія 3,9–3,0 ммоль/л (70–54 мг/дл), незалежно від наявності симптомів гіпоглікемії, які можуть маніфестуватись при нижчих рівнях глікемії (частіше при довготривалому, добре компенсованому ЦД 1-го типу); вимагає споживання вуглеводів, щоб запобігти погіршенню гіпоглікемії;

2) клінічно значуща гіпоглікемія — при концентрації глюкози <3 ммоль/л (54 мг/дл), потребує лікування простими вуглеводами, визначення причини та коригування доз антигіперглікемічних препаратів.

Класифікація гіпоглікемії за перебігом:

1) легка — пацієнт може контролювати її самостійно, приймаючи додаткову їжу, з’їдаючи шматочок цукру або випиваючи підсолоджену рідину; може виникати при значеннях глікемії, що відповідають сигнальному рівню глюкози або клінічно вираженій гіпоглікемії, а також коли глікемія все ще перевищує 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), але різко знизилась;

2) тяжка — це кожний епізод гіпоглікемії з порушенням когнітивних функцій, який вимагає допомоги другої особи, яка дасть вуглеводи або введе глюкагон; якщо протікає з втратою свідомості, необхідне в/в введення глюкози та госпіталізація. Наявність ≥2-х епізодів тяжкої гіпоглікемії протягом 12 міс. визначається як рецидивна тяжка гіпоглікемія.

Неусвідомлення гіпоглікемії — повна відсутність суб’єктивних симптомів при глікемії ≤3,9 ммоль/л (≤70 мг/дл), значне ускладнення частого виникнення епізодів гіпоглікемії.

Етіопатогенезвгору

Причини: занадто висока доза гіпоглікемізуючого ЛЗ (інсуліну або похідного сульфонілсечовини) щодо раціону харчування та інтенсивності фізичного навантаження; порушення фізіологічних механізмів, які протидіють гіпоглікемії, або сигналізують її появу (неусвідомлення гіпоглікемії); знижений ендогенний синтез глюкози (напр., після прийому алкоголю); підвищена чутливість до дії інсуліну (напр., після схуднення, на пізній фазі після фізичного навантаження, або внаслідок покращення компенсації ЦД). Ризик гіпоглікемії є підвищеним, якщо для нормалізації глікемії та зниження HbA1с <6,1 % застосовують інтенсивну інсулінотерапію. Епізоди гіпоглікемії виникають набагато рідше у хворих з ЦД 2-го типу, навіть під час проведення інтенсивної інсулінотерапії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору

1) загальні симптоми — нудота, біль голови;

2) пітливість, тахікардія, тремтіння м’язів, відчуття голоду — викликані стимуляцією адренергічної нервової системи (при глікемії ≈3,2 ммоль/л [58 мг/дл]);

3) ступор, сонливість, утруднена мова, порушення координації, нетипова поведінка, порушення зору, мігруючі парестезії, кома — симптоми нейроглікопенії (дефіциту глюкози в ЦНС) при глікемії <3,0 ммоль/л (54 мг/дл);

4) гіпоглікемія, навіть одноразова, може викликати віддалені та пізні органні ураження, особливо в серцево-судинній системі, центральній нервовій системі та органі зору (очному дні).

Причини неусвідомленої (безсимптомної) гіпоглікемії:

1) пошкодження вегетативної нервової системи при довготривалому ЦД — не виникають симптоми-передвісники внаслідок адренергічної стимуляції, а відразу з’являються ознаки нейроглікопенії;

2) після перенесених в анамнезі тяжких гіпоглікемій, які пошкодили антагоністичну регуляцію, яка протидіє гіпоглікемії, може вимагати тимчасового послаблення критеріїв компенсації глікемії.

Диференційна діагностика

1) гіпоглікемії з інших причин — інсулінома →розд. 12.1.1.1 та ін. →розд. 12.1.1.2;

2) знепритомнення з інших причин — діабетичні коми →вище, синкопальні стани →розд. 23.2.1, епілепсія.

ЛІКУВАННЯвгору

Негайне лікування

Кожному пацієнту, який отримує інсулін і має високий ризик клінічно значущої гіпоглікемії (<3,0 ммоль/л [54 мг/дл]), призначте глюкагон і забезпечте навчання людей із найближчого оточення пацієнта про принципи застосування ЛЗ та техніку їх введення. У осіб з цукровим діабетом, у яких відчуття гіпоглікемії послаблюється та які лікуються інтенсивною інсулінотерапією, рекомендується використовувати систему CGM.

1. Гіпоглікемія легка або тяжка при порушеннях свідомості в особи, яка може ковтати → вживання простих вуглеводів (напр., 15–20 г глюкози — таблетки, гель) або продуктів чи солодких розчинів, які їх містять, можна повторити при необхідності; після зменшення гіпоглікемії, якщо вона може повторитися, пацієнт повинен перекусити або прийняти їжу, що містить складні вуглеводи; контрольне вимірювання глікемії проведіть через 1 год. Пацієнтам, яких лікують за допомогою персональної інсулінової помпи або аналогами інсуліну за схемою інтенсивної інсулінотерапії, призначте вживання 15 г глюкози та контроль глікемії через 15 хв (правило 15/15); повторіть у випадку персистуючої гіпоглікемії.

2. Тяжка гіпоглікемія (в особи, яка перебуває в непритомному стані або має порушення свідомості і не може ковтати) → в/в інфузія 20 % розчину глюкози (0,2 г глюкози/кг м. т. (1 мл/кг), у подальшому — інфузія 10 % розчину глюкози до моменту відновлення свідомості, що дозволить хворому вживати вуглеводи. У випадку труднощів з в/в доступом або при тяжкій гіпоглікемії в позалікарняних умовах у пацієнтів з ЦД 1-го або 2-го типу (але тільки у хворих, які отримують інсулін), введіть глюкагон 1 мг в/м або п/ш (при відсутності покращення можна повторити через 10 хв). Після відновлення свідомості призначте вуглеводи перорально, щоб відновити запаси глікогену в печінці та запобігти рецидиву гіпоглікемії. Рекомендуйте введення глюкагону підготовленими особами з найближчого оточення хворого при гіпоглікемії в позалікарняних умовах у хворого на ЦД 1-го типу без свідомості або з порушенням свідомості. Доступний також препарат глюкагону для застосування при тяжкій гіпоглікемії, який не потребує ін’єкції, оскільки вводиться інтраназально (3 мг в одну ніздрю). У пацієнтів із ЦД 2-го типу слід бути обережними, не призначайте глюкагон при гіпоглікемії, індукованій пероральними ЛЗ (може активувати секрецію ендогенного інсуліну); протипоказаний при гіпоглікемії, індукованій алкоголем.

Подальше ведення

1. Оцініть ризик рецидиву: гіпоглікемія, що зумовлена довгодіючими похідними сульфонілсечовини або інсулінами середньої дії чи аналогами інсуліну довготривалої дії, може рецидивувати, навіть впродовж 16–20 год; при застосуванні сумішей інсуліну слід пам’ятати про 2 піки їхньої дії.

2. Оцінити частоту, з якою розвивається гіпоглікемія, і пору її виникнення та, відповідно, модифікуйте лікування ЦД:

1) гіпоглікемія, що виникає у один і той самий час → подумайте про модифікацію плану харчування та/або інсулінотерапії (вид і доза інсуліну і пора дня/час його введення);

2) гіпоглікемія, що виникає нерегулярно → ідентифікуйте та елімінуйте причини: нерегулярне вживання їжі, неправильне застосування ін’єкцій інсуліну, різна інтенсивність фізичного навантаження, прийом алкоголю, порушення моторики шлунку, змінний темп всмоктування вуглеводів з ШКТ;

3) неусвідомлення гіпоглікемії → змініть лікування таким чином, щоб зменшити кількість епізодів гіпоглікемії; потрібно навчити пацієнта та його близьких, як діагностувати менш специфічні предиктори гіпоглікемії. Слід також розглянути використання системи безперервного моніторингу глікемії (CGM); врахуйте ризик, який пов’язаний з неусвідомленням гіпоглікемії під час виконання професійної діяльності або керування автомобілем. Персональні інсулінові помпи, що працюють у поєднанні з CGM, забезпечують більшу безпеку лікування цих пацієнтів.