Постмедикаментозна гіпоглікемія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Зниження концентрації глюкози у плазмі <3,9 ммоль/л (70 мг/дл, т. зв. сигнальний рівень глюкози), незалежно від наявності симптомів гіпоглікемії; симптоми можуть маніфестуватись виключно при нижчих рівнях глікемії — напр., при довготривалому, добре компенсованому ЦД 1-го типу, або раніше, тобто коли глікемія ще становить >5,6 ммоль/л (100 мг/дл), однак, раптово знизилась. Клінічно значуща гіпоглікемія діагностується при концентрації глюкози <3 ммоль/л (54 мг/дл), а тяжка гіпоглікемія – це кожний епізод гіпоглікемії з порушенням когнітивних функцій, який вимагає допомоги другої особи. Причини: занадто висока доза гіпоглікемізуючого ЛЗ (інсуліну або похідного сульфонілсечовини) щодо раціону харчування та інтенсивності фізичного навантаження; порушення фізіологічних механізмів, які протидіють гіпоглікемії, або сигналізують її появу (неусвідомлення гіпоглікемії); знижений ендогенний синтез глюкози (напр. після прийому алкоголю); підвищена чутливість до дії інсуліну (напр., після схуднення, на пізній фазі після фізичного навантаження, або внаслідок покращення компенсації ЦД). Ризик гіпоглікемії є підвищеним, якщо для нормалізації глікемії та зниження HbA1с <6,1 % застосовують інтенсивну інсулінотерапію. Епізоди гіпоглікемії виникають набагато рідше у хворих з ЦД 2-го типу, навіть під час проведення інтенсивної інсулінотерапії.

Класифікація гіпоглікемій:

1) легка — пацієнт здатний самостійно її ліквідувати, застосовуючи солодке пиття та їжу;

2) тяжка — вимагає допомоги іншої особи, котра подасть вуглеводи чи зробить ін'єкцію глюкагону, або супроводжується втратою свідомості і вимагає в/в введення глюкози та госпіталізації. Рецидивуюча тяжка гіпоглікемія — це ≥2-х випадків тяжкої гіпоглікемії впродовж останніх 12-ти міс.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

1) загальні симптоми — нудота, біль голови;

2) пітливість, тахікардія, тремтіння м'язів, відчуття голоду — викликані стимуляцією адренергічної нервової системи (при глікемії ≈3,2 ммоль/л [58 мг/дл]);

3) ступор, сонливість, утруднена мова, порушення координації, нетипова поведінка, порушення зору, мігруючі парестезії, кома — симптоми нейроглікопенії (дефіциту глюкози в ЦНС) при глікемії <3,0 ммоль/л (54 мг/дл).

Причини безсимптомної гіпоглікемії:

1) пошкодження вегетативної нервової системи при довготривалому ЦД — не виникають симптоми-передвісники внаслідок адренергічної стимуляції, а відразу з'являються ознаки нейроглікопенії;

2) після перенесених в анамнезі тяжких гіпоглікемій, які пошкодили антагоністичну регуляцію, яка протидіє гіпоглікемії, може вимагати тимчасового послаблення критеріїв компенсації глікемії.

Диференційна діагностика

1) гіпоглікемії з інших причин — інсулінома →розд. 12.1.1.1 та ін. →розд. 12.1.1.2;

2) знепритомнення з інших причин — діабетичні коми →вище, синкопальні стани →розд. 23.2.1, епілепсія.

ЛІКУВАННЯ

Негайне лікування

1. Гіпоглікемія легка або тяжка при порушеннях свідомості в особи, яка може ковтати → вживання простих вуглеводів (напр., 15–20 г глюкози — таблетки, гель) або продуктів чи солодких розчинів, які їх містять, можна повторити при необхідності; у подальшому хворий повинен вживати складні вуглеводи, щоб запобігти рецидиву гіпоглікемії; контрольне вимірювання глікемії проведіть через 1 год; зважте в/м або п/ш введення глюкагону. Пацієнтам, яких лікують за допомогою персональної інсулінової помпи або аналогами інсуліну за схемою інтенсивної інсулінотерапії, призначте вживання 15 г глюкози та контроль глікемії через 15 хв (правило 15/15); повторіть у випадку персистуючої гіпоглікемії.

2. Тяжка гіпоглікемія (в особи, яка перебуває в непритомному стані або має порушення свідомості і не може ковтати) → в/в інфузія 20 % розчину глюкози (0,2 г глюкози/кг м. т. (1 мл/кг), у подальшому — інфузія 10 % розчину глюкози до моменту відновлення свідомості, що дозволить хворому вживати вуглеводи. У випадку труднощів з в/в доступом при тяжкій гіпоглікемії у пацієнтів з ЦД 1-го типу, введіть глюкагон 1 мг в/м або п/ш (при відсутності покращення можна повторити через 10 хв); у пацієнтів із ЦД 2-го типу слід бути обережними, не призначайте його при гіпоглікемії, індукованій пероральними ЛЗ (може активувати секрецію ендогенного інсуліну); протипоказаний після вживання алкоголю.

Подальше ведення

1. Оцініть ризик рецидиву: гіпоглікемія, що зумовлена довгодіючими похідними сульфонілсечовини або інсулінами середньої дії чи аналогами інсуліну довготривалої дії, може рецидивувати, навіть впродовж 16–20 год; при застосуванні сумішей інсуліну слід пам'ятати про 2 піки їхньої дії.

2. Оцінити частоту, з якою розвивається гіпоглікемія, і пору її виникнення та, відповідно, модифікуйте лікування ЦД:

1) гіпоглікемія, що виникає у один і той самий час → змініть модель харчування та дози інсуліну;

2) гіпоглікемія, що виникає нерегулярно → ідентифікуйте та елімінуйте причини: нерегулярне вживання їжі, неправильне застосування ін'єкцій інсуліну, різна інтенсивність фізичного навантаження, прийом алкоголю, порушення моторики шлунку, змінний темп всмоктування вуглеводів з ШКТ;

3) неусвідомлення гіпоглікемії → змініть лікування таким чином, щоб зменшити кількість епізодів гіпоглікемії; потрібно навчити пацієнта та його близьких, як діагностувати менш специфічні предиктори гіпоглікемії. Слід також розглянути використання системи безперервного моніторингу глікемії  (continuous glucose monitoring system — CGMS); врахуйте ризик, який пов’язаний з неусвідомленням гіпоглікемії під час виконання професійної діяльності або керування автомобілем.