Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуВИЗНАЧЕННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ вгору
Класифікація гіпоглікемії за величиною концентрації глюкози в крові:
1) сигнальний рівень глюкози — глікемія 3,9–3,0 ммоль/л (70–54 мг/дл), незалежно від наявності симптомів гіпоглікемії, які можуть маніфестуватись при нижчих рівнях глікемії (частіше при довготривалому, добре компенсованому ЦД 1-го типу); вимагає споживання вуглеводів, щоб запобігти погіршенню гіпоглікемії;
2) клінічно значуща гіпоглікемія — при концентрації глюкози <3 ммоль/л (54 мг/дл), потребує лікування простими вуглеводами, визначення причини та коригування доз антигіперглікемічних препаратів.
Класифікація гіпоглікемії за перебігом:
1) легка — пацієнт може контролювати її самостійно, приймаючи додаткову їжу, з’їдаючи шматочок цукру або випиваючи підсолоджену рідину; може виникати при значеннях глікемії, що відповідають сигнальному рівню глюкози або клінічно вираженій гіпоглікемії, а також коли глікемія все ще перевищує 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), але різко знизилась;
2) тяжка — це кожний епізод гіпоглікемії з порушенням когнітивних функцій, який вимагає допомоги другої особи, яка дасть вуглеводи або введе глюкагон; якщо протікає з втратою свідомості, необхідне в/в введення глюкози та госпіталізація. Наявність ≥2-х епізодів тяжкої гіпоглікемії протягом 12 міс. визначається як рецидивна тяжка гіпоглікемія.
Неусвідомлення гіпоглікемії — повна відсутність суб’єктивних симптомів при глікемії ≤3,9 ммоль/л (≤70 мг/дл), значне ускладнення частого виникнення епізодів гіпоглікемії.
Етіопатогенезвгору
Причини: занадто висока доза гіпоглікемізуючого ЛЗ (інсуліну або похідного сульфонілсечовини) щодо раціону харчування та інтенсивності фізичного навантаження; порушення фізіологічних механізмів, які протидіють гіпоглікемії, або сигналізують її появу (неусвідомлення гіпоглікемії); знижений ендогенний синтез глюкози (напр., після прийому алкоголю); підвищена чутливість до дії інсуліну (напр., після схуднення, на пізній фазі після фізичного навантаження, або внаслідок покращення компенсації ЦД). Ризик гіпоглікемії є підвищеним, якщо для нормалізації глікемії та зниження HbA1с <6,1 % застосовують інтенсивну інсулінотерапію. Епізоди гіпоглікемії виникають набагато рідше у хворих з ЦД 2-го типу, навіть під час проведення інтенсивної інсулінотерапії.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору
1) загальні симптоми — нудота, біль голови;
2) пітливість, тахікардія, тремтіння м’язів, відчуття голоду — викликані стимуляцією адренергічної нервової системи (при глікемії ≈3,2 ммоль/л [58 мг/дл]);
3) ступор, сонливість, утруднена мова, порушення координації, нетипова поведінка, порушення зору, мігруючі парестезії, кома — симптоми нейроглікопенії (дефіциту глюкози в ЦНС) при глікемії <3,0 ммоль/л (54 мг/дл);
4) гіпоглікемія, навіть одноразова, може викликати віддалені та пізні органні ураження, особливо в серцево-судинній системі, центральній нервовій системі та органі зору (очному дні).
Причини неусвідомленої (безсимптомної) гіпоглікемії:
1) пошкодження вегетативної нервової системи при довготривалому ЦД — не виникають симптоми-передвісники внаслідок адренергічної стимуляції, а відразу з’являються ознаки нейроглікопенії;
2) після перенесених в анамнезі тяжких гіпоглікемій, які пошкодили антагоністичну регуляцію, яка протидіє гіпоглікемії, може вимагати тимчасового послаблення критеріїв компенсації глікемії.
1) гіпоглікемії з інших причин — інсулінома →розд. 12.1.1.1 та ін. →розд. 12.1.1.2;
2) знепритомнення з інших причин — діабетичні коми →вище, синкопальні стани →розд. 23.2.1, епілепсія.
ЛІКУВАННЯвгору
Кожному пацієнту, який отримує інсулін і має високий ризик клінічно значущої гіпоглікемії (<3,0 ммоль/л [54 мг/дл]), призначте глюкагон і забезпечте навчання людей із найближчого оточення пацієнта про принципи застосування ЛЗ та техніку їх введення. У осіб з цукровим діабетом, у яких відчуття гіпоглікемії послаблюється та які лікуються інтенсивною інсулінотерапією, рекомендується використовувати систему CGM.
1. Гіпоглікемія легка або тяжка при порушеннях свідомості в особи, яка може ковтати → вживання простих вуглеводів (напр., 15–20 г глюкози — таблетки, гель) або продуктів чи солодких розчинів, які їх містять, можна повторити при необхідності; після зменшення гіпоглікемії, якщо вона може повторитися, пацієнт повинен перекусити або прийняти їжу, що містить складні вуглеводи; контрольне вимірювання глікемії проведіть через 1 год. Пацієнтам, яких лікують за допомогою персональної інсулінової помпи або аналогами інсуліну за схемою інтенсивної інсулінотерапії, призначте вживання 15 г глюкози та контроль глікемії через 15 хв (правило 15/15); повторіть у випадку персистуючої гіпоглікемії.
2. Тяжка гіпоглікемія (в особи, яка перебуває в непритомному стані або має порушення свідомості і не може ковтати) → в/в інфузія 20 % розчину глюкози (0,2 г глюкози/кг м. т. (1 мл/кг), у подальшому — інфузія 10 % розчину глюкози до моменту відновлення свідомості, що дозволить хворому вживати вуглеводи. У випадку труднощів з в/в доступом або при тяжкій гіпоглікемії в позалікарняних умовах у пацієнтів з ЦД 1-го або 2-го типу (але тільки у хворих, які отримують інсулін), введіть глюкагон 1 мг в/м або п/ш (при відсутності покращення можна повторити через 10 хв). Після відновлення свідомості призначте вуглеводи перорально, щоб відновити запаси глікогену в печінці та запобігти рецидиву гіпоглікемії. Рекомендуйте введення глюкагону підготовленими особами з найближчого оточення хворого при гіпоглікемії в позалікарняних умовах у хворого на ЦД 1-го типу без свідомості або з порушенням свідомості. Доступний також препарат глюкагону для застосування при тяжкій гіпоглікемії, який не потребує ін’єкції, оскільки вводиться інтраназально (3 мг в одну ніздрю). У пацієнтів із ЦД 2-го типу слід бути обережними, не призначайте глюкагон при гіпоглікемії, індукованій пероральними ЛЗ (може активувати секрецію ендогенного інсуліну); протипоказаний при гіпоглікемії, індукованій алкоголем.
1. Оцініть ризик рецидиву: гіпоглікемія, що зумовлена довгодіючими похідними сульфонілсечовини або інсулінами середньої дії чи аналогами інсуліну довготривалої дії, може рецидивувати, навіть впродовж 16–20 год; при застосуванні сумішей інсуліну слід пам’ятати про 2 піки їхньої дії.
2. Оцінити частоту, з якою розвивається гіпоглікемія, і пору її виникнення та, відповідно, модифікуйте лікування ЦД:
1) гіпоглікемія, що виникає у один і той самий час → подумайте про модифікацію плану харчування та/або інсулінотерапії (вид і доза інсуліну і пора дня/час його введення);
2) гіпоглікемія, що виникає нерегулярно → ідентифікуйте та елімінуйте причини: нерегулярне вживання їжі, неправильне застосування ін’єкцій інсуліну, різна інтенсивність фізичного навантаження, прийом алкоголю, порушення моторики шлунку, змінний темп всмоктування вуглеводів з ШКТ;
3) неусвідомлення гіпоглікемії → змініть лікування таким чином, щоб зменшити кількість епізодів гіпоглікемії; потрібно навчити пацієнта та його близьких, як діагностувати менш специфічні предиктори гіпоглікемії. Слід також розглянути використання системи безперервного моніторингу глікемії (CGM); врахуйте ризик, який пов’язаний з неусвідомленням гіпоглікемії під час виконання професійної діяльності або керування автомобілем. Персональні інсулінові помпи, що працюють у поєднанні з CGM, забезпечують більшу безпеку лікування цих пацієнтів.