Інсулінома (insulinoma)

ВИЗНАЧЕННЯ

Нейроендокринна пухлина, що походить з β-клітин острівців підшлункової залози, синтезує інсулін, надлишок якого є причиною гіпоглікемії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми: в основному, гіпоглікемія, часто — після фізичного навантаження або тривалого голодування, але також спонтанна. Симптоми нейроглікопенії можуть нагадувати алкогольне сп'яніння або напад епілепсії. Відчуття голоду, яке супроводжує гіпоглікемію, спонукає хворих до частого прийому їжі, що призводить до ожиріння. Характерна т. зв. тріада Уіппла: симптоми виникають під час голодування, їх супроводжує гіпоглікемія та минають після прийому вуглеводів.

Найчастіше — поодинока (≈10 % багатовогнищева), мала (<2,0 см), добре васкуляризована та відмежована пухлина підшлункової залози. 8–10 % випадків мають злоякісний перебіг, з симптомами місцевої інвазії та метастазами у парааортальні лімфатичні вузли і печінку (пухлини G2). У 4–8 % випадків маніфестує синдром МЕН-1 →розд. 12.2.2.1 (пухлини можуть бути багатовогнищеві з підвищеним ризиком злоякісності).

ДІАГНОстика

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: гіпоглікемія та підвищення концентрації інсуліну та С-пептиду в плазмі, підвищена концентрація хромограніну В (CgB — неспецифічний маркер), підвищена концентрація проінсуліну (>25 % концентрації загального інсуліну; слід визначати у сумнівних випадках).

2. Функціональні проби:

1) тест голодування — під час голодування слід визначати глікемію та концентрацію інсуліну; гіпоглікемія може проявитись до 72 год голодування; скринінговим обстеженням може бути скорочений тест голодування, у якому концентрація інсуліну та глюкози визначається вранці (о 8:00) та в обід. Інтерпретація тесту: діагностичні критерії →далі; слід пам'ятати, що у здорових осіб після 48 год голодування глікемія може становити <2,5 ммоль/л (45 мг/дл), але концентрація інсуліну тоді є дуже низькою або взагалі не визначається.

2) тест гальмування С-пептиду — у хворих з інсуліномою екзогенний інсулін не гальмує секреції С-пептиду.

3. Візуалізаційні дослідження: УЗД через передню черевну стінку та ендоскопічно, КТ з контрастуванням, МРТ, рецепторна сцинтиграфія або рецепторна ПЕТ. У випадку відсутності візуалізації пухлини, слід призначити селективну артеріографію або селективну артеріальну стимуляцію глюконатом кальцію (ASVS), рецепторну сцинтиграфію із застосуванням аналогу соматостатину (виявляє <50 % інсуліном, так як не усі містять соматостатинові рецептори); зважаючи на невеликий розмір пухлини, слід розважити призначення рецепторної сцинтиграфії ПЕТ. Пухлину також можна виявити під час хірургічного втручання шляхом інтраопераційного УЗД або використання інтраопераційного радіоізотопного зондування.

Діагностичні критерії

Клінічні симптоми гіпоглікемії, що супроводжуються зниженням концентрації глюкози у плазмі ≤2,2 ммоль/л (40 мг/дл), неадекватно висока концентрація інсуліну >36 пмоль/л (6 мМО/л), концентрація С-пептиду >200 пмоль/л (0,6 нг/мл), або концентрація проінсуліну ≥5 пмоль/л.

Диференційна діагностика

1. Гіпоглікемія після прийому гіпоглікемічних ЛЗ: вирішальним є анамнез (прийом ЛЗ) або виявлення похідних сульфонілсечовини або їх метаболітів у сироватці або сечі; на гіпоглікемію, що спричинена екзогенним інсуліном, вказує низька концентрація С-пептиду при високій концентрації інсуліну в сироватці крові.

2. Постпрандіальна гіпоглікемія: спостерігається у пацієнтів після резекції шлунку.

3. Реактивна гіпоглікемія: симптоми активації адренергічної системи через 2–3 год після прийому їжі; на відміну від інсуліноми, продовження періоду голодування не посилює симптомів.

4. Аутоімунна гіпоглікемія: причиною є антитіла до інсуліну; проявляється, незалежно від голодування та фізичного навантаження, а частота приступів зменшується з тривалістю захворювання; концентрація інсуліну значно підвищена >600 пмоль/л (100 мМО/л).

5. Гіпоглікемія підшлункового ґенезу, що не пов'язана з наявністю інсуліноми (NIPH): симптоми схожі з симптомами реактивної гіпоглікемії, через 2–4 год після прийому їжі; негативний результат тесту голодування; причиною є дифузна гіперплазія β-клітин підшлункової залози.

6. Стійка гіперінсулінемічна гіпоглікемія (nesidioblastosis): симптоми гіпоглікемії з’являються після 8–14 год голодування.

7. Гіпоглікемія, що викликана ектопічною секрецією про-ІФР-2 різними пухлинами.

8. Гіпоглікемія, що викликана печінковою недостатністю.

ЛІКУВАННЯ

Хірургічне лікування

Методом вибору є резекція пухлини — повна ремісія, у випадку поодиноких пухлин G1. При пухлинах G2, видаляється пухлина з метастазами, особливо, якщо вони знаходяться тільки у печінці (навіть неповна резекція метастазів NEN з печінки може бути корисною для пацієнта); високий ризик рецидиву впродовж 3 р.

Симптоматичне лікування

1. Лікування нападу гіпоглікемії: слід призначити вуглеводи п/о, ввести глюкозу в/в →розд. 13.3.4 або, при потребі, призначити пролонговану інфузію 10 % р-ну глюкози в/в; необхідно контролювати глікемію.

2. Профілактика нападів гіпоглікемії:

1) слід порекомендувати частий прийом їжі;

2) слід розглянути питання про призначення діазоксиду — найефективніший ЛЗ для попередження гіпоглікемії, але у великих дозах викликає набряки, ураження нирок та гірсутизм. Корисними можуть бути антагоністи кальцієвих каналів та ГК;

3) слід оцінити ефективність аналогів соматостатину → початково призначте окреотид короткої дії п/ш 100 мкг 2–3 × на день — якщо ефективно запобігає розвитку гіпоглікемії, слід призначити аналоги пролонгованої дії →розд. 12.1.1.2 та розглянути питання про радіоізотопне лікування аналогами соматостатину, міченими ітрієм або лютецієм; у випадку неефективності окреотиду (інсуліноми часто не мають соматостатинових рецепторів), слід відмінити ЛЗ, оскільки одночасно гальмуючи секрецію глюкагону і СТГ, можна посилити гіпоглікемію.