Синдром діабетичної стопи

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ 

Інфекція, виразка або деструкція глибоких тканин стопи (у т. ч. також кістки) у пацієнтів із ЦД та розвиток неврологічних порушень і захворювань периферичних судин у нижніх кінцівках різного ступеня тяжкості.

Мають значення нейропатія та судинні зміни. Моторна нейропатія призводить до атрофії м'язів стопи, яка порушує співпрацю розгиначів і згиначів, та до розвитку контрактур. Сенсорна нейропатія (порушення больової, температурної і тактильної чутливості) наражає на виникнення рецидивуючих неконтрольованих травм, які сприяють утворенню виразок, схожий розвиток змін у результаті автономної нейропатії — утворення артеріовенозних фістул і трофічних змін. Атеросклероз артерій нижніх кінцівок призводить до ішемії стопи. Розвивається місцевий остеопороз, може виникнути остит та мієліт, асептичний некроз, переломи, вивихи у суглобах, і, як наслідок, значна деформація стопи.

Клінічні фази нейроартропатії Шарко (нейроостеоартропатії): фаза 1 — «гаряча», червона, набрякла діабетична стопа, яка нагадує запалення тканин; фаза 2 — переломи кісток та вивихи суглобів стопи; фаза 3 — деформація стопи, знищення суглобів; фаза 4 — виразки у ділянці зводу стопи. З огляду на патомеханізм виділяють: нейропатичну стопу, ішемічну стопу та нейропатично-ішемічну стопу. Диференційна діагностика нейропатичної стопи та ішемічної стопи є дуже важливою, оскільки їхнє лікування суттєво відрізняється →табл. 13.4-3.

Таблиця 13.4-3. Диференційна діагностика нейропатичної та ішемічної стопи

Симптом	Ішемія стопи	Нейропатична стопа
біль під час рухів	++	–
біль у спокої	+++	±
порушення чутливості	–	++
пульс на нижніх кінцівках	відсутній	наявний
шкіра	холодна	тепла
кісткова структура	правильна	пошкоджена
різновид зміни	гангрена	виразка
локалізація зміни	залежить від локалізації змін в артеріях	залежить від зони внутрішнього та зовнішнього тиску
лікування	рух	розвантаження

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Класифікація PEDIS синдрому діабетичної стопи: включає оцінку кровопостачання, розміру і глибини виразки, поширення інфекції, а також прояви моторної нейропатії; такому поділу відповідає класифікація інфекції діабетичної стопи за IDSA →табл. 13.4-4.

Таблиця 13.4-4. Класифікація інфекцій діабетичної стопи за Infectious Diseases Society of America (IDSA) і International Working Group on the Diabetic Foot (2012)

Клінічна картина інфекції	Ступінь за шкалою PEDIS	Тяжкість інфекції за IDSA
без об’єктивних і суб’єктивних симптомів інфекціїa	1	інфекція відсутня
місцева інфекція, що займає лише шкіру та підшкірну клітковину (без втягнення глибших тканин і без загальних симптомів, які описані нижче); якщо з’являється еритема, то вона повинна мати діаметр >0,5 см, але ≤2 см від межі виразки потрібно виключити інші причини запальної реакції шкіри (напр., травма, подагра, гостра нейроостеоартропатія Шарко, перелом, тромбоз, венозний застій)	2	легка
місцева інфекція (як вище) з еритемою >2 см або яка охоплює глибші структури, ніж шкіра чи підшкірна клітковина (напр. абсцес, остеомієліт, гнійний артрит, фасциїт, без системних симптомів запалення (→нижче)	3	помірна
місцева інфекція (як вище) із симптомами ССЗВб	4	тяжкав
a Інфекція наявна, якщо присутні ≥2 спосеред наступних симптомів: 1) локальний набряк або ущільнення; 2) еритема; 3) локальна пальпаторна чутливість або біль; 4) локальна гіпертермія; 5) гнійні виділення (густі, мутні, білі або кров’янисті). б ≥2 із наступних симптомів: 1) температура тіла >38 °С або <36 °С; 2) ЧСС >90/хв; 3) ЧД >20/хв або PaCO2 <32 мм рт. ст.; 4) кількість лейкоцитів >12 000/мкл або <4000/мкл, або ≥10 % у формі незрілих (паличкоядерні) в Ішемія може збільшувати тяжкість кожної інфекції, а критична ішемія часто призводить до тяжкої інфекції. Загальна інфекція може деколи маніфестуватись іншими клінічними симптомами, такими як: гіпотензія, сплутаність свідомості, блювання або симптоми метаболічних розладів, таких як ацидоз, тяжка гіперглікемія і гостра азотемія. PaCO2 — парціальний тиск діоксиду вуглецю в артеріальній крові; ССЗВ — синдром системної запальної відповіді на основі: Lipsky В.A. iі співавт., Clin. Infect. Dis., 2012; 54: 132-173

Клінічні критерії інфікування м’яких тканин стопи: виразка із гострим перебігом і наростаючими симптомами (почервоніння, болючість, посилений набряк і гіпертермія, запалення лімфатичних судин, флегмона, гнійні виділення або абсцес), потріскування (хруст) в ділянці суглобу, флюктуація, збільшення кількості виділень, неприємний запах. Глибока виразка, глибиною до кістки (кістка візуалізується, або відчутна при дослідженні стерильним зондом), вказує на ризик інфікування кістки → слід виконати МРТ або гістологічне дослідження кістки. Мікробіологічне дослідження м’яких тканин не служить для діагностування наявності інфекції, а лише для з’ясування її походження і вибору тактики лікування; обов’язково потрібно подбати про правильний забір матеріалу для досліджень, найкраще із тканин, розташованих у глибині рани під час виконання біопсії тканин або операції із очищення рани. Поверхневий забір є недостатнім (покаже флору, яка колонізує рану і має низьку діагностичну цінність).

ПРОФІЛАКТИКА

1. Під час кожного контрольного огляду обстежуйте стопи, а кожні 2 роки (після 35-літнього віку) — кісточково-плечовий індекс (КПІ).

2. Хворим з діабетичною нейропатією, деформаціями стопи або остеофітами, периферичною ішемією, виразкою в анамнезі рекомендують: 

1) щоденний огляд стоп, а також міжпальцевих проміжків (якщо пацієнт не здатний самостійно оглянути стопи, він повинен попросити іншу особу або використати дзеркало, покладене на підлогу);

2) регулярне миття стоп водою при температурі <37 °С з ретельним осушенням, особливо міжпальцевих проміжків;

3) уникати ходьби босоніж та не носити взуття без шкарпеток; щодня міняти шкарпетки; носити шкарпетки та колготи швами назовні, a найкраще — без швів; щодня оглядати та перевіряти дотиком взуття зсередини;

4) обрізати нігті по прямій лінії; якщо пацієнт погано бачить, тоді він не повинен самостійно обрізати нігті;

5) уникати самостійного видалення зроговіння та мозолів (також за допомогою пластирів і хімічних препаратів);

6) негайно звернутись до лікаря у разі виникнення піхура, порізу, подряпини або виразки.

ЛІКУВАННЯ

1. Головну роль відіграє добра компенсація ЦД.

2. Лікування з метою покращення кровопостачання →розд. 2.27.1.

3. Лікування неінфікованої стопи: необхідно забезпечити відповідний догляд стопи (процедури та навчання хворого) та її місцеве розвантаження, не слід застосовувати антимікробне лікування, слід поновлювати оцінку лікування рани, її кровопостачання, а також виявляти ознаки запалення.

4. Лікування інфікованої стопи

1) якщо пацієнт не приймає інсулін → перехід на інсулінотерапію;

2) розвантаження стопи — напр., вставки для взуття, милиці, гіпсові пов'язки;

3) антибіотикотерапія — на початку емпірична п/о (з урахуванням золотистого стафілокока та стрептококів, напр., при легкій або помірній інфекціях) — грампозитивні бактерії → напівсинтетичний пеніцилін (напр. амоксицилін із клавулановою кислотою 875/125 мг 2 × на день), цефалоспорин I генерації (напр. цефалексин 500 мг 4 × на день) або кліндаміцин 300 мг 3 × на день; нещодавня антибіотикотерапія або грамнегативні та грампозитивні бактерії → фторхінолон, β-лактамний антибіотик, кліндаміцин. Тяжка інфекція → лікування в/в:

а) ципрофлоксацин (400 мг 2 × на день) або левофлоксацин (750 мг 1 × на день), обидва в комбінації з кліндаміцином (600 мг 3 × на день);

б) піперацилін з тазобактамом (4,5 г 4 × на день в/в);

в) іміпенем з циластатином (500/500 мг 4 × на день);

г) цефтазидим (2 г 3 × на день) з метронідазолом (500 мг 3 × на день); потрібно розглянути додаткове призначення ванкоміцину, якщо локально відсоток штамів MRSA становить >10 %.

Помірна або тяжка інфекція → можна застосувати також: ампіцилін із сульбактамом, цефтріаксон, лінезолід, ертапенем. Після отримання результату мікробіологічного дослідження слід застосувати прицільну антибіотикотерапію (зокрема в разі інфекції, викликаної MRSA — лінезолід або ванкоміцин). Тривалість антибіотикотерапії при 2-му ступені за класифікацією PEDIS 1–2 тиж., при 3-му i 4-му ступенях — 2–4 тиж., до моменту ліквідації інфекції, а не загоєння виразки. При інфекціях кістки та суглобів: після ампутації без залишкової інфекції — 5 днів, при інфекціях кістки без решткових секвестрів — 4–6 тиж., при інфекціях кістки із рештковими секвестрами після операційного лікування — >3-х міс. Не використовуйте антибіотиків, якщо немає симптомів інфекції.

4) дренаж, розсічення, некректомія;

5) пов'язки — підберіть різновид пов'язки до стадії загоєння;

6) інші методи, що пришвидшують загоєння — фактори росту, пов'язки з інгібіторами протеїназ, замінники людської шкіри, гіпербарична оксигенація або лікування личинками — можуть бути придатними для лікування неінфікованих виразок;

7) ендоваскулярне лікування та судинна хірургія — у пацієнтів з переважанням ішемічного фактору;

8) ампутація — абсолютні показання: у випадку безпосередньої загрози життю, котра виникає внаслідок запалення та масивного некрозу; відносні показання: запальний стан дистальних кісток стопи та колікваційний некроз; при коагуляційному (сухому) некрозі рекомендується дочекатись аутоампутації.

5. Лікування гострої фази нейроартропатії Шарко: повне розвантаження до моменту ліквідації гострої фази (гіпсові пов’язки або спеціальні ортези), інколи бісфосфонати разом з вітаміном D та препаратом кальцію (лікування довготривале, не завжди ефективне).

6. Хронічне лікування з метою зменшення ризику виразкування: навчання пацієнтів та їхніх близьких стосовно гігієни і щоденного огляду ніг та уникання травм; спеціалізоване ортопедичне взуття з правильно підібраними супінаторами, що коректують деформації та знижують навантаження на окремі ділянки стопи.