Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору
Синдром діабетичної стопи — це інфекція, виразка або деструкція глибоких тканин стопи (у т. ч. також кістки) у пацієнтів із ЦД та розвиток неврологічних порушень і захворювань периферичних судин у нижніх кінцівках різного ступеня тяжкості.
Мають значення нейропатія та судинні зміни. Моторна нейропатія призводить до атрофії м’язів стопи, яка порушує співпрацю розгиначів і згиначів, та до розвитку контрактур. Сенсорна нейропатія (порушення больової, температурної і тактильної чутливості) наражає на виникнення рецидивних неконтрольованих травм, які сприяють утворенню виразок, схожий розвиток змін у результаті автономної нейропатії — утворення артеріовенозних фістул і трофічних змін. Атеросклероз артерій нижніх кінцівок призводить до ішемії стопи. Розвивається місцевий остеопороз, може виникнути остит та мієліт, асептичний некроз, переломи, вивихи у суглобах, і, як наслідок, значна деформація стопи.
З огляду на патомеханізм виділяють: нейропатичну стопу (найчастіше), ішемічну стопу та нейропатично-ішемічну стопу. Диференційна діагностика нейропатичної стопи та ішемічної стопи є дуже важливою, оскільки їхнє лікування суттєво відрізняється →табл. 13.4-5.
Симптом |
Ішемія стопи |
Нейропатична стопа |
біль під час рухів |
++ |
– |
біль у спокої |
+++ |
± |
порушення чутливості |
– |
++ |
пульс на нижніх кінцівках |
відсутній |
наявний |
шкіра |
холодна |
тепла |
кісткова структура |
в нормі |
пошкоджена |
різновид ураження |
гангрена |
виразка |
локалізація ураження |
залежить від локалізації уражень в артеріях |
залежить від зони внутрішнього та зовнішнього тиску |
лікування |
рух |
розвантаження |
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору
Класифікація PEDIS синдрому діабетичної стопи: включає оцінку кровопостачання, розміру і глибини виразки, поширення інфекції, а також прояви моторної нейропатії →табл. 13.4-6; такому поділу відповідає класифікація інфекції діабетичної стопи за IDSA, у якій виділяють інфекцію легкого, середнього і тяжкого ступеня, що протікає з синдромом системної запальної відповіді. Шкала SINBAD дозволяє проводити швидку клінічну оцінку та може бути корисною для моніторингу протягом тривалого лікування. Ця шкала оцінює локалізацію уражень на стопі (site; 1 бал для плесна або п’яткової області), ішемію стопи (ischemia; 1 бал для клінічних симптомів ішемії), нейропатію (neuropathy; 1 бал для втрати чутливості), бактеріальну інфекцію (bacterial infection; 1 бал), поверхні виразки (area; 1 бал для виразки ≥1 см2) і глибину виразки (depth; 1 бал для виразки, що охоплює м’язи, сухожилля або більш глибокі структури); максимальний результат 6 балів.
Ступінь поширення |
Васкуляризація |
Розмір і глибина виразкиa |
Інтенсивність інфекціїб |
Сенсорна нейропатія |
1 |
ознаки правильного кровопостачання: пальпується пульс на артеріях стоп або КПІ >0,9 |
поверхнева виразка, не поширюється за межі дерми |
немає клінічних ознак інфекції |
немає ознак сенсорної нейропатії при стартових тестахв |
2 |
клінічні симптоми порушення кровообігу: переміжна кульгавість, КПІ <0,9, TcpO2 30–60 мм рт. ст. |
рана може покривати всі м’які тканини |
інфекція охоплює шкіру і підшкірну клітковину; ділянка запалення не перевищує 2 см від межі виразки |
симптоми сенсорної нейропатії |
3 |
критична ішемія: біль у спокої, КПІ <0,4, TcpO2 <30 мм рт. ст. |
проникнення інфекції в кістку або суглоб; ознаки остеолізу, видимі на рентгенограмі, або позитивний тест зондування кістки |
локальне посилення ознак запалення, площа ураження запаленням перевищує 2 см від межі запалення, але відсутні ознаки генералізації інфекції |
|
4 |
|
|
ознаки генералізованої інфекції: температура тіла >38 °C, пульс >90/хв, частота дихання >20/хв, кількість лейкоцитів у периферичній крові >12000 або <4000 |
|
a Розмір виразки вимірюється в см2, що важливо для моніторингу прогресування або загоєння виразки. б Інфекцію діагностують за наявності ≥2-х серед наступних симптомів: 1) локальний набряк або ущільнення; 2) еритема; 3) локальна пальпаторна чутливість або біль; 4) локальна гіпертермія; 5) гнійні виділення (густі, мутні, білі або кров’янисті). в оцінка тактильної чутливості — монофіламентом, вібраційної чутливості — за допомогою камертону 128 Гц, больової чутливості — стерильним діагностичним лезом КПІ — кісточково-плечовий індекс, TcpO2 — парціальний тиск кисню, виміряний черезшкірно на підставі: Рекомендації ПТД 2024, змодифіковано |
Клінічні критерії інфікування м’яких тканин стопи: виразка із гострим перебігом і наростаючими симптомами (почервоніння, болючість, посилений набряк і гіпертермія, запалення лімфатичних судин, флегмона, гнійні виділення або абсцес), потріскування (хруст) в ділянці суглобу, флюктуація, збільшення кількості виділень, неприємний запах. Глибока виразка, глибиною до кістки (кістка візуалізується, або відчутна при дослідженні стерильним зондом), вказує на ризик інфікування кістки → слід виконати МРТ або гістологічне дослідження кістки. Мікробіологічне дослідження м’яких тканин не служить для діагностування наявності інфекції, а лише для з’ясування її походження і вибору тактики лікування; обов’язково потрібно подбати про правильний забір матеріалу для досліджень, найкраще із тканин, розташованих у глибині рани під час виконання біопсії тканин або операції із очищення рани. Поверхневий забір є недостатнім (покаже флору, яка колонізує рану і має низьку діагностичну цінність).
При запущеній сенсорній нейропатії підвищується ризик експозиції стопи до сильних і частих механічних пошкоджень, що призводить до пошкодження суглобів і незначних переломів з подальшою деформацією стопи і розвитком т. зв. нейроостеоартроз Шарко; крім того, при його перебігу відбувається пошкодження вегетативної іннервації і зниження кровотоку судин. Клінічні фази нейроостеоартропатії Шарко: 1 фаза — «гаряча», червона, набрякла діабетична стопа, що нагадує запалення тканин; 2 фаза — переломи кісток і вивихи суглобів стопи; 3 фаза — деформація стопи, руйнування суглоба; 4 фаза — виразка навколо склепіння стопи.
ПРОФІЛАКТИКАвгору
1. Під час кожного контрольного огляду обстежуйте стопи, а кожні 2 роки (після 35-літнього віку) — кісточково-плечовий індекс (КПІ). Рекомендована частота обстеження стоп:
1) високий ризик утворення рани (є порушення чутливості або ішемія, наявність виразки в анамнезі або перенесена ампутація, або термінальна стадія ниркової недостатності) → 1 ×/1–3 міс.;
2) є порушення чутливості та ішемія або порушення чутливості чи ішемія супроводжуються деформацією стопи (ризик утворення рани оцінюється як середній) → кожні 3–6 міс.;
3) чутливість в області стопи збережена і немає ішемії (ризик утворення рани дуже малий) → не рідше 1 ×/рік.
2. Хворим з діабетичною нейропатією, деформаціями стопи або остеофітами, периферичною ішемією, виразкою в анамнезі рекомендують:
1) щоденний огляд стоп, а також міжпальцевих проміжків (якщо пацієнт не здатний самостійно оглянути стопи, він повинен попросити іншу особу або використати дзеркало, покладене на підлогу);
2) регулярне миття стоп водою при температурі <37 °С з ретельним осушенням, особливо міжпальцевих проміжків;
3) уникати ходьби босоніж та не носити взуття без шкарпеток; щодня міняти шкарпетки; носити шкарпетки та колготи швами назовні, a найкраще — без швів; щодня оглядати та перевіряти дотиком взуття зсередини;
4) обрізати нігті по прямій лінії; якщо пацієнт погано бачить, тоді він не повинен самостійно обрізати нігті;
5) уникати самостійного видалення зроговіння та мозолів (також за допомогою пластирів і хімічних препаратів);
6) негайно звернутись до лікаря у разі виникнення піхура, порізу, подряпини або виразки.
ЛІКУВАННЯвгору
1. Головну роль відіграє добра компенсація ЦД.
2. Лікування з метою покращення кровопостачання →розд. 2.27.1.
3. Лікування неінфікованої стопи: необхідно забезпечити відповідний догляд стопи (процедури та навчання хворого) та її місцеве розвантаження, не слід застосовувати антимікробне лікування, слід поновлювати оцінку лікування рани, її кровопостачання, а також виявляти ознаки запалення. Для ран нейропатично-ішемічної етіології (але без ознак критичної або значущої ішемії), які не загоюються, незважаючи на оптимальне стандартне лікування, розгляньте можливість використання перев’язок з ліпідно-колоїдною технологією (TLC-NOSF).
4. Лікування інфікованої стопи:
1) якщо пацієнт не приймає інсулін → перехід на інсулінотерапію;
2) розвантаження стопи — напр., вставки для взуття, милиці, гіпсові пов’язки;
3) антибіотикотерапія — на початку емпірична п/о (з урахуванням золотистого стафілокока та стрептококів, напр., при легкій або помірній інфекціях) — грампозитивні бактерії → напівсинтетичний пеніцилін (напр., амоксицилін із клавулановою кислотою 875/125 мг 2 × на день), цефалоспорин I генерації (напр., цефадроксил 0,5–1 г 2 × на день) або кліндаміцин 300 мг 3 × на день; нещодавня антибіотикотерапія або грамнегативні та грампозитивні бактерії → фторхінолон, β-лактамний антибіотик, кліндаміцин. Тяжка інфекція → лікування в/в:
а) ципрофлоксацин (400 мг 2 × на день) або левофлоксацин (750 мг 1 × на день), обидва в комбінації з кліндаміцином (600 мг 3 × на день);
б) піперацилін з тазобактамом (4,5 г 4 × на день в/в);
в) іміпенем з циластатином (500/500 мг 4 × на день);
г) цефтазидим (2 г 3 × на день) з метронідазолом (500 мг 3 × на день); потрібно розглянути додаткове призначення ванкоміцину, якщо локально відсоток штамів MRSA становить >10 %. Помірна або тяжка інфекція → можна застосувати також: ампіцилін із сульбактамом, цефтріаксон, лінезолід, ертапенем. Після отримання результату мікробіологічного дослідження слід застосувати прицільну антибіотикотерапію (зокрема в разі інфекції, викликаної MRSA — лінезолід або ванкоміцин). Тривалість антибіотикотерапії при 2-му ступені за класифікацією PEDIS 1–2 тиж., при 3-му i 4-му ступенях — 2–4 тиж., до моменту ліквідації інфекції, а не загоєння виразки. При інфекціях кістки та суглобів: після ампутації без залишкової інфекції — 5 днів, при інфекціях кістки без решткових секвестрів — 4–6 тиж., при інфекціях кістки із рештковими секвестрами після операційного лікування — >3-х міс. Не використовуйте антибіотиків, якщо немає симптомів інфекції. Якщо, незважаючи на стандартні процедури, протягом 4 тиж. не спостерігається прогрес щодо загоєння рани, розгляньте доцільність візуалізаційної діагностики та реваскуляризації для відновлення кровопостачання у ≥1-й артерії, що забезпечує зону виразки.
4) дренаж, розсічення, некректомія;
5) пов’язки — підберіть різновид пов’язки до стадії загоєння;
6) інші методи, що пришвидшують загоєння — фактори росту, пов’язки з інгібіторами протеїназ, замінники людської шкіри, гіпербарична оксигенація або лікування личинками — можуть бути придатними для лікування неінфікованих виразок;
7) ендоваскулярне лікування та судинна хірургія — у пацієнтів з переважанням ішемічного фактору;
8) ампутація — абсолютні показання: у випадку безпосередньої загрози життю, котра виникає внаслідок запалення та масивного некрозу; відносні показання: запальний стан дистальних кісток стопи та колікваційний некроз; при коагуляційному (сухому) некрозі рекомендується дочекатись аутоампутації. Обсяг ампутації повинен бути максимально щадним і враховувати стан кровопостачання (який необхідно оцінити перед операцією), а також реконструктивні та реабілітаційні можливості. Систематичне консервативне лікування діабетичної стопи з хірургічною обробкою виразки та обмеженим видаленням некротичних тканин, а також дуже консервативний хірургічний менеджмент дозволяють уникнути часто поспішних рішень щодо великих ампутацій.
5. Лікування гострої фази нейроартропатії Шарко: повне розвантаження до моменту ліквідації гострої фази (гіпсові пов’язки або спеціальні ортези), інколи бісфосфонати разом з вітаміном D та препаратом кальцію (лікування довготривале, не завжди ефективне).
6. Хронічне лікування з метою зменшення ризику виразкування: навчання пацієнтів та їхніх близьких стосовно гігієни і щоденного огляду ніг та уникання травм; спеціалізоване ортопедичне взуття з правильно підібраними супінаторами, що коректують деформації та знижують навантаження на окремі ділянки стопи.