Синдром діабетичної стопи

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Синдром діабетичної стопи — це інфекція, виразка або деструкція глибоких тканин стопи (у т. ч. також кістки) у пацієнтів із ЦД та розвиток неврологічних порушень і захворювань периферичних судин у нижніх кінцівках різного ступеня тяжкості.

Мають значення нейропатія та судинні зміни. Моторна нейропатія призводить до атрофії м’язів стопи, яка порушує співпрацю розгиначів і згиначів, та до розвитку контрактур. Сенсорна нейропатія (порушення больової, температурної і тактильної чутливості) наражає на виникнення рецидивних неконтрольованих травм, які сприяють утворенню виразок, схожий розвиток змін у результаті автономної нейропатії — утворення артеріовенозних фістул і трофічних змін. Атеросклероз артерій нижніх кінцівок призводить до ішемії стопи. Розвивається місцевий остеопороз, може виникнути остит та мієліт, асептичний некроз, переломи, вивихи у суглобах, і, як наслідок, значна деформація стопи.

З огляду на патомеханізм виділяють: нейропатичну стопу (найчастіше), ішемічну стопу та нейропатично-ішемічну стопу. Диференційна діагностика нейропатичної стопи та ішемічної стопи є дуже важливою, оскільки їхнє лікування суттєво відрізняється →табл. 13.4-5.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору

Класифікація PEDIS синдрому діабетичної стопи: включає оцінку кровопостачання, розміру і глибини виразки, поширення інфекції, а також прояви моторної нейропатії →табл. 13.4-6; такому поділу відповідає класифікація інфекції діабетичної стопи за IDSA, у якій виділяють інфекцію легкого, середнього і тяжкого ступеня, що протікає з синдромом системної запальної відповіді. Шкала SINBAD дозволяє проводити швидку клінічну оцінку та може бути корисною для моніторингу протягом тривалого лікування. Ця шкала оцінює локалізацію уражень на стопі (site; 1 бал для плесна або п’яткової області), ішемію стопи (ischemia; 1 бал для клінічних симптомів ішемії), нейропатію (neuropathy; 1 бал для втрати чутливості), бактеріальну інфекцію (bacterial infection; 1 бал), поверхні виразки (area; 1 бал для виразки ≥1 см2) і глибину виразки (depth; 1 бал для виразки, що охоплює м’язи, сухожилля або більш глибокі структури); максимальний результат 6 балів.

Клінічні критерії інфікування м’яких тканин стопи: виразка із гострим перебігом і наростаючими симптомами (почервоніння, болючість, посилений набряк і гіпертермія, запалення лімфатичних судин, флегмона, гнійні виділення або абсцес), потріскування (хруст) в ділянці суглобу, флюктуація, збільшення кількості виділень, неприємний запах. Глибока виразка, глибиною до кістки (кістка візуалізується, або відчутна при дослідженні стерильним зондом), вказує на ризик інфікування кістки → слід виконати МРТ або гістологічне дослідження кістки. Мікробіологічне дослідження м’яких тканин не служить для діагностування наявності інфекції, а лише для з’ясування її походження і вибору тактики лікування; обов’язково потрібно подбати про правильний забір матеріалу для досліджень, найкраще із тканин, розташованих у глибині рани під час виконання біопсії тканин або операції із очищення рани. Поверхневий забір є недостатнім (покаже флору, яка колонізує рану і має низьку діагностичну цінність).

При запущеній сенсорній нейропатії підвищується ризик експозиції стопи до сильних і частих механічних пошкоджень, що призводить до пошкодження суглобів і незначних переломів з подальшою деформацією стопи і розвитком т. зв. нейроостеоартроз Шарко; крім того, при його перебігу відбувається пошкодження вегетативної іннервації і зниження кровотоку судин. Клінічні фази нейроостеоартропатії Шарко: 1 фаза — «гаряча», червона, набрякла діабетична стопа, що нагадує запалення тканин; 2 фаза — переломи кісток і вивихи суглобів стопи; 3 фаза — деформація стопи, руйнування суглоба; 4 фаза — виразка навколо склепіння стопи.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

1. Під час кожного контрольного огляду обстежуйте стопи, а кожні 2 роки (після 35-літнього віку) — кісточково-плечовий індекс (КПІ). Рекомендована частота обстеження стоп:

1) високий ризик утворення рани (є порушення чутливості або ішемія, наявність виразки в анамнезі або перенесена ампутація, або термінальна стадія ниркової недостатності) → 1 ×/1–3 міс.;

2) є порушення чутливості та ішемія або порушення чутливості чи ішемія супроводжуються деформацією стопи (ризик утворення рани оцінюється як середній) → кожні 3–6 міс.;

3) чутливість в області стопи збережена і немає ішемії (ризик утворення рани дуже малий) → не рідше 1 ×/рік.

2. Хворим з діабетичною нейропатією, деформаціями стопи або остеофітами, периферичною ішемією, виразкою в анамнезі рекомендують:

1) щоденний огляд стоп, а також міжпальцевих проміжків (якщо пацієнт не здатний самостійно оглянути стопи, він повинен попросити іншу особу або використати дзеркало, покладене на підлогу);

2) регулярне миття стоп водою при температурі <37 °С з ретельним осушенням, особливо міжпальцевих проміжків;

3) уникати ходьби босоніж та не носити взуття без шкарпеток; щодня міняти шкарпетки; носити шкарпетки та колготи швами назовні, a найкраще — без швів; щодня оглядати та перевіряти дотиком взуття зсередини;

4) обрізати нігті по прямій лінії; якщо пацієнт погано бачить, тоді він не повинен самостійно обрізати нігті;

5) уникати самостійного видалення зроговіння та мозолів (також за допомогою пластирів і хімічних препаратів);

6) негайно звернутись до лікаря у разі виникнення піхура, порізу, подряпини або виразки.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Головну роль відіграє добра компенсація ЦД.

2. Лікування з метою покращення кровопостачання →розд. 2.27.1.

3. Лікування неінфікованої стопи: необхідно забезпечити відповідний догляд стопи (процедури та навчання хворого) та її місцеве розвантаження, не слід застосовувати антимікробне лікування, слід поновлювати оцінку лікування рани, її кровопостачання, а також виявляти ознаки запалення. Для ран нейропатично-ішемічної етіології (але без ознак критичної або значущої ішемії), які не загоюються, незважаючи на оптимальне стандартне лікування, розгляньте можливість використання перев’язок з ліпідно-колоїдною технологією (TLC-NOSF).

4. Лікування інфікованої стопи:

1) якщо пацієнт не приймає інсулін → перехід на інсулінотерапію;

2) розвантаження стопи — напр., вставки для взуття, милиці, гіпсові пов’язки;

3) антибіотикотерапія — на початку емпірична п/о (з урахуванням золотистого стафілокока та стрептококів, напр., при легкій або помірній інфекціях) — грампозитивні бактерії → напівсинтетичний пеніцилін (напр., амоксицилін із клавулановою кислотою 875/125 мг 2 × на день), цефалоспорин I генерації (напр., цефадроксил 0,5–1 г 2 × на день) або кліндаміцин 300 мг 3 × на день; нещодавня антибіотикотерапія або грамнегативні та грампозитивні бактерії → фторхінолон, β-лактамний антибіотик, кліндаміцин. Тяжка інфекція → лікування в/в:

а) ципрофлоксацин (400 мг 2 × на день) або левофлоксацин (750 мг 1 × на день), обидва в комбінації з кліндаміцином (600 мг 3 × на день);

б) піперацилін з тазобактамом (4,5 г 4 × на день в/в);

в) іміпенем з циластатином (500/500 мг 4 × на день);

г) цефтазидим (2 г 3 × на день) з метронідазолом (500 мг 3 × на день); потрібно розглянути додаткове призначення ванкоміцину, якщо локально відсоток штамів MRSA становить >10 %. Помірна або тяжка інфекція → можна застосувати також: ампіцилін із сульбактамом, цефтріаксон, лінезолід, ертапенем. Після отримання результату мікробіологічного дослідження слід застосувати прицільну антибіотикотерапію (зокрема в разі інфекції, викликаної MRSA — лінезолід або ванкоміцин). Тривалість антибіотикотерапії при 2-му ступені за класифікацією PEDIS 1–2 тиж., при 3-му i 4-му ступенях — 2–4 тиж., до моменту ліквідації інфекції, а не загоєння виразки. При інфекціях кістки та суглобів: після ампутації без залишкової інфекції — 5 днів, при інфекціях кістки без решткових секвестрів — 4–6 тиж., при інфекціях кістки із рештковими секвестрами після операційного лікування — >3-х міс. Не використовуйте антибіотиків, якщо немає симптомів інфекції. Якщо, незважаючи на стандартні процедури, протягом 4 тиж. не спостерігається прогрес щодо загоєння рани, розгляньте доцільність візуалізаційної діагностики та реваскуляризації для відновлення кровопостачання у ≥1-й артерії, що забезпечує зону виразки.

4) дренаж, розсічення, некректомія;

5) пов’язки — підберіть різновид пов’язки до стадії загоєння;

6) інші методи, що пришвидшують загоєння — фактори росту, пов’язки з інгібіторами протеїназ, замінники людської шкіри, гіпербарична оксигенація або лікування личинками — можуть бути придатними для лікування неінфікованих виразок;

7) ендоваскулярне лікування та судинна хірургія — у пацієнтів з переважанням ішемічного фактору;

8) ампутація — абсолютні показання: у випадку безпосередньої загрози життю, котра виникає внаслідок запалення та масивного некрозу; відносні показання: запальний стан дистальних кісток стопи та колікваційний некроз; при коагуляційному (сухому) некрозі рекомендується дочекатись аутоампутації. Обсяг ампутації повинен бути максимально щадним і враховувати стан кровопостачання (який необхідно оцінити перед операцією), а також реконструктивні та реабілітаційні можливості. Систематичне консервативне лікування діабетичної стопи з хірургічною обробкою виразки та обмеженим видаленням некротичних тканин, а також дуже консервативний хірургічний менеджмент дозволяють уникнути часто поспішних рішень щодо великих ампутацій.

5. Лікування гострої фази нейроартропатії Шарко: повне розвантаження до моменту ліквідації гострої фази (гіпсові пов’язки або спеціальні ортези), інколи бісфосфонати разом з вітаміном D та препаратом кальцію (лікування довготривале, не завжди ефективне).

6. Хронічне лікування з метою зменшення ризику виразкування: навчання пацієнтів та їхніх близьких стосовно гігієни і щоденного огляду ніг та уникання травм; спеціалізоване ортопедичне взуття з правильно підібраними супінаторами, що коректують деформації та знижують навантаження на окремі ділянки стопи.