Хронічна ішемія нижніх кінцівок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Стан, при якому поступлення кисню до тканин нижніх кінцівок є недостатнім внаслідок хронічного порушення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок при стенозі або оклюзії. У ≈95 % випадків причиною є атеросклероз артерій нижніх кінцівок; інші причини хронічної ішемії нижніх кінцівок →Диференційний діагноз.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Залежно від вираженості симптомів, розрізняють стадії захворювання →табл. 2.27-1. Часто співіснують симптоми атеросклерозу інших артерій: коронарних, артерій, що прямують до голови, або ниркових артерій, іноді — аневризма черевної аорти.

1. Суб’єктивні симптоми: у більшості пацієнтів спочатку симптоми відсутні або ж вони нехарактерні — швидка втомлюваність кінцівок, підвищена чутливість до холоду, парестезії. Найчастіше хворі звертаються до лікаря з приводу переміжної кульгавості, тобто болю, який виникає досить регулярно після виконання визначеної роботи м’язів (проходження визначеної дистанції). Біль (іноді описується хворими як відчуття оніміння, ригідності м’язів) у м’язах нижче місця стенозу/оклюзії артерії, не іррадіює, змушує хворого зупинитись і спонтанно зникає через декілька десятків секунд або декілька хвилин відпочинку. Біль (іноді описується хворими як відчуття оніміння, ригідності м’язів) у м’язах нижче місця стенозу/оклюзії артерії, не іррадіює, змушує хворого зупинитись і зникає зазвичай впродовж 10-ти хввідпочинку. Біль частіше виникає при ходьбі вгору, ніж при ходьбі вниз. Найчастіше локалізується в м’язах гомілки. Кульгавість стопи (глибокий біль у середній частині стопи [короткі м’язи стопи]) виникає рідко, частіше — при облітеруючому тромбангіїті (хворобі Бюргера) і при цукровому діабеті. У хворих з оклюзією аорти або клубових артерій може розвинутись синдром Леріша — переміжна кульгавість, відсутність пульсу у пахвинних складках, еректильна дисфункція.

2. Об’єктивні симптоми: шкіра стоп бліда або ціанотична (виникає ціаноз особливо у вертикальному положенні, часто зустрічається при критичній ішемії кінцівок), холодна, на розгорнутих стадіях — із трофічними змінами (депігментація, втрата оволосіння, виразки і некроз); блідість стоп виникає при підйомі кінцівки вгору; м’язова атрофія, слабкий, відсутній або асиметричний пульс на артеріях нижче стенозу/оклюзії, іноді — судинний шум над великими артеріями кінцівок. Хворі з критичною ішемією кінцівок і сильним болем в спокої намагаються вкласти ішемізовану кінцівку якомога нижче (зазвичай звішуючи її з ліжка). Пульс на нижніх кінцівках оцінюють на артеріях: дорсальній артерії стопи (на тилі стопи між І і ІІ кістками плюсни; у 8 % здорових людей не визначається), задній великогомілковій (за медіальною кісточкою), підколінній (у підколінній ямці), стегновій (у пахвині, якраз нижче пахвинної зв’язки). Відсутність пульсу дозволяє наближено оцінити локалізацію найвищого рівня оклюзії, хоча при добре розвиненому колатеральному кровообігу існує можливість визначення пульсу дистальніше від місця оклюзії.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Кісточково-плечовий індекс (КПІ, син. індекс кісточка — плече): співвідношення систолічного тиску, виміряного за допомогою датчика постійно-хвильового допплера на стопі, і систолічного тиску, виміряного на плечі (якщо тиск на верхніх кінцівках відрізняється, то враховується вищий); у нормі 1,0–1,4 (граничні значення 0,9–1,0); <0,9 свідчить про наявність стенозу (при критичній ішемії, як правило, становить <0,5), >1,4 вказує на патологічну жорсткість судин (напр. у хворих із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, частіше в осіб похилого віку). У разі, якщо неможливо стиснути артерії гомілки внаслідок їх жорсткості → пальце-плечовий індекс (ППІ): принцип вимірювання аналогічний до КПІ, вимірювання систолічного тиску здійснюють на великому пальці ноги; тиск, виміряний на великому пальці ноги, у нормі є нижчим на ≈10 мм рт. ст. від тиску на рівні кісточок; у нормі ППІ >0,7 — нижчі значення вказують на можливу ішемію нижньої кінцівки.

2. Маршовий тест на біговій доріжці: виконайте вимірювання КПІ під час фізичного навантаження (маршу), якщо значення КПІ є на межі норми або в нормі (>0,9), та наявна клінічна підозра на хронічну ішемію нижніх кінцівок.

3. Візуалізаційні методи: УЗД артерій методом дуплексного сканування — базовий метод початкової діагностики і моніторингу реваскуляризаційного лікування; це дослідження необхідно завжди виконувати після ретельного об’єктивного обстеження і вимірювання КПІ. КТ-ангіографія і МР-ангіографія дозволяють оцінити судинну систему і відібрати хворого до відповідної інвазивної процедури; не застосовуйте для скринінгових досліджень. Артеріографію виконують у разі діагностичних сумнівів або при ендоваскулярних процедурах.

Діагностичні критерії

На підставі суб’єктивних і об’єктивних симптомів, а також результату КПІ (у разі необхідності з виконанням маршового тесту). Якщо не вдається провести компресію артерій на рівні кісточок або КПІ >1,40 → застосуйте альтернативні методи (напр., ППІ або черезшкірне вимірювання парціального тиску кисню [TcPO2]). Хронічна ішемія, яка загрожує втратою кінцівки, діагностується у хворого з хронічною ішемією при появі болю у спокої, некрозу або виразки (III/IV стадія, за класифікацією Фонтейна).

Диференційна діагностика

1. Причини хронічної ішемії нижніх кінцівок, за винятком атеросклерозу: облітеруючий тромбангіїт, коарктація аорти, хвороба Такаясу, перенесена механічна травма артерії, радіаційне пошкодження артерії (особливо клубових артерій після радіотерапії пухлин черевної порожнини або тазу), периферичні емболії (емболічний матеріал може походити з серця [фібриляція передсердь, вада мітрального клапана] або з проксимального відділу артеріальної системи [напр. з аневризми аорти]; як правило, виникає гостра ішемія), синдром защемлення підколінної артерії, компресія кістою підколінної ямки (кіста Бейкера), аневризма підколінної артерії (з вторинною периферичною емболією), фіброзна дисплазія зовнішньої клубової артерії, стеноз спинномозкового каналу, еластична псевдоксантома, персистентна сіднична артерія, ендофіброз зовнішньої клубової артерії у велосипедистів.

2. Диференційний діагноз переміжної кульгавості (табл. 2.27-2): ішіас, артроз кульшового суглобу, захворювання вен (біль у спокої, який посилюється у вечірні години і часто зникає під час незначного м’язового навантаження).

Оцінка прогнозу

У хворих з критичною ішемією кінцівок (болем у спокої, що зберігається впродовж ≥2-х тиж., виразкою, яка не загоюється та є вторинною до ішемії кінцівки або некрозом кінцівки) оцінюють ризик ампутації, використовуючи класифікацію WІfІ. Вона включає оцінку виразок, ступеня ішемії (на основі визначення КПІ, систолічного тиску, виміряного на рівні кісточки, і парціального тиску кисню визначеного черезшкірним методом в ділянці ішемії) та інфікування стопи. 

ЛІКУВАННЯ

1. Тактику лікування визначають в індивідуальному порядку, залежно від вираженості захворювання, загального стану і віку хворого, рівня його активності (у т. ч. професійної) і супутніх захворювань.

2. Лікування включає:

1) вторинну профілактику серцево-судинних захворювань — відмова від тютюнопаління, контроль артеріального тиску, компенсація цукрового діабету (якщо наявний), антитромботичне лікування (у хворих з симптомною хронічною ішемією кінцівок, які мають високий ризик ішемічних подій – багатосудинне захворювання, цукровий діабет, серцева або ниркова недостатність – при низькому ризику кровотечі застосуйте ривароксабан 2,5 мг 2 × на день у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою [АСК] 75-325 мг/добу або клопідогрелем 75 мг/добу); не рекомендують застосовувати антитромботичні ЛЗ у безсимптомних хворих;

2) лікування, що збільшує дистанцію ходьби при переміжній кульгавості — нефармакологічні, фармакологічні та інвазивні методи;

3) анальгетична терапія.

Немедикаментозне лікування

1. Зміна способу життя, що необхідна для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань →розд. 2.3; дуже важливою є відмова від тютюнопаління та уникання пасивної експозиції до тютюнового диму.

2. Регулярна тренувальна ходьба: збільшує дистанцію ходьби при переміжній кульгавості; інтенсивність маршу повинна бути адекватною до наявної симптоматики (не повинна викликати появи болю). Найефективнішим є контрольоване тренування: ≥150–300 хв/тиж. вправ помірної інтенсивності або75–150 хв/тиж. iнтенсивних аеробних вправ. У разі відсутності контролю можете рекомендувати хворому напр. прогулянки на дистанцію 3 км або 10 км їзди на велосипеді щодня. Позитивний ефект зникає після припинення тренувань, тому необхідно їх постійно виконувати.

Медикаментозне лікування 

1. З метою профілактики серцево-судинних подій кожний симптоматичний хворий повинен тривало приймати антитромбоцитарний ЛЗ — АСК 75–325 мг/добу або клопідогрель 75 мг/добу (препарати →розд. 2.5.2), а також статини (за відсутності досягнення терапевтичної мети → разом з езетимібом), які додатково можуть збільшити дистанцію ходьби при переміжній кульгавості. Пацієнтам із високим ризиком ішемічних подій (багатофокальна хвороба, цукровий діабет, серцева або ниркова недостатність) з низьким ризиком кровотечі застосовуйте ривароксабан у дозі 2,5 мг 2 × на день в комбінації з АСК.

2. Ефективність ЛЗ для збільшення дистанції ходьби при переміжній кульгавості є обмеженою (найбільш корисний вплив мають цілостазол і нафтидрофурил), або дані щодо ефективності малозначущі (L-карнітин, пентоксифілін).

3. При ішемії нижніх кінцівок із загрозою втрати кінцівки консервативну терапію (знеболюючі ЛЗ, місцева обробка рани, можливо лікування інфікування) застосовують у хворих, які не пройшли відбору до інвазивної реваскуляризації або у котрих інвазивне лікування виявилось неефективним.

Інвазивне лікування

1. Показання:

1) ішемія, яка загрожує втратою кінцівки (ІІІ і IV стадія, за класифікацією Фонтейна);

2) ІІ стадія за класифікацією Фонтейна з короткою дистанцією ходьби при переміжній кульгавості (ІІб), а також, коли дистанція ходьби при переміжній кульгавості унеможливлює виконання професійних обов'язків або самообслуговування, а нехірургічне лікування виявилося неефективним.

2. Методи лікування: черезшкірні ендоваскулярні процедури (з імплантацією стенту або без), хірургічне лікування (імплантація обхідного шунта, рідше — ендартеректомія або хірургічна пластика артерії). 

3. Після операції: у хворих після черезшкірної реваскуляризації та хворих, які не мають високого ризику кровотечі, потрібно розглянути подвійну антитромбоцитарну терапію (АСК + клопідогрель або АСК + ривароксабан 2,5 мг 2 × на день); можна розглянути застосування АСК з клопідогрелем впродовж 1-6 міс., а в подальшому лише АСК або клопідогрелю; у випадку високого ризику кровотечі застосовуйте один антитромбоцитарний ЛЗ; пролонгована антитромботична терапія за допомогою АСК у поєднанні з ривароксабаном у низькій дозі (2,5 мг 2 × на день) →табл. 2.5-13. Рекомендують періодичний клінічний контроль.