Сечокам'яна хвороба (нефролітіаз)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Нефролітіаз ― це наявність у сечових шляхах конкрементів, які утворюються внаслідок осадження хімічних речовин, що містяться в сечі, якщо їхня концентрація перевищує поріг розчинності. Основні фактори, що сприяють утворенню конкрементів в сечовидільній системі:

1) висока концентрація літогенних речовин в сечі, таких як оксалати, кальцій, фосфати, сечова кислота, цистин;

2) застій сечі;

3) інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ). Більшість конкрементів складається з оксалатів кальцію, рідше фосфатів кальцію, уратів, струвітy і цистину. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу →табл. 14.6-1. Конкременти можуть формуватись в різних частинах сечовивідних шляхів, найчастіше у чашечках або нирковій мисці, та переміщатись до сечоводу і сечового міхура, де можуть рости, або виводяться з сечею. Іноді можуть досягти значних розмірів, заповнювати всю чашково-мискову систему нирок (коралоподібний камінь) і призводити до пошкодження нирок.

4) наявність органічних ядер кристалізації

Таблиця 14.6-1. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу

камені з оксалату кальцію і апатитів
	гіперкальціурія з гіперкальціємією	– первинний гіперпаратиреоз — гіперкальціурія спричинена переважно підвищеною кістковою резорбцією – гранулематозні захворювання (напр., туберкульоз, саркоїдоз, деякі лімфоми) гіперкальціурія обумовлена надлишковим синтезом 1,25(OH)2D3   – пухлини — метастази в кістки або активація кісткової резорбції шляхом секреції цитокінів, синтез ПТГ і ПТГрП деякими пухлинами
	гіперкальціурія без гіперкальціємії	– канальцевий дистальний ацидоз 1 типу — метаболічний ацидоз знижує екскрецію цитратів і знижує реабсорбцію (підвищує екскрецію) кальцію – ідіопатична гіперкальціурія: a) абсорбційна — підвищене на ≈50 % у порівнянні з загальною популяцією всмоктування кальцію з ШКТ; б) резорбційна — підвищена резорбція з кісток без будь-якої клінічно значимої хвороби; пришвидшення метаболізму кісток; в) ниркова;
	гіпоцитратурія	– канальцевий дистальний ацидоз 1 типу — метаболічний ацидоз знижує екскрецію цитратів і знижує реабсорбцію (підвищує екскрецію) кальцію   – нефролітіаз при хронічній діареї — хронічна діарея з втратою лугів призводить до ацидозу, а також може викликати гіпокаліємію   – внутрішньоклітинний ацидоз, вторинний по відношенню до хронічної гіпокаліємії — хронічна гіпокаліємія призводить до внутрішньоклітинного ацидозу, що є безпосередньою причиною гіпоцитратурії
	гіпероксалатурія	– ферментативні дефекти з підвищенням синтезу щавлевої кислоти  – набута дієта з високим вмістом оксалатів, звичний прийом вітаміну С, дієта з низьким вмістом кальцію (відсутність зв'язування оксалатів кальцієм в просвіті ШКТ), хронічні захворювання тонкої кишки
цистинові камені
	цистинурія	– генетичні дефекти реабсорбції амінокислот: цистину, орнітину, аргініну, лізину; камені утворює найменш розчинний цистин
струвітові камені
	залуження сечі	– інфікування сечовивідних шляхів бактеріями, що синтезують уреазу; розпад сечовини призводить до значного залуження сечі і як наслідок випадіння в осад струвітових каменів
уратні камені
	гіперурикозурія	– первинна подагра, синдром Леша-Ніхана порушення метаболізму пуринів   – мієлопроліферативні пухлини та інші – підвищений розпад нуклеїнових кислот – надлишок пуринів в дієті, урикозуричні ЛЗ – ідіопатична

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Типовим симптомом є ниркова коліка ― біль у поперековій ділянці, іррадіює у симфіз лобка, зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон, a якщо блокується уретра ― біль проявляється вище лобкової ділянки. Біль виникає, кoли камінь рухається і протискується через вузький просвіт сечоводу. Може супроводжуватися нудотою і блюванням, позивами до сечовипускання і частим сечовипусканням у невеликих кількостях (дизурія), ознобом і лихоманкою (якщо хвороба супроводжується ІСШ), навіть гіпотонією та зомлінням (при дуже інтенсивному болю), іноді гематурією. При фізикальному обстеженні: біль у поперековій ділянці з боку коліки (різко позитивний симптом Пастернацького) та підвищення напруження м'язів на боці коліки. Больові відчуття зникають після розблокування потоку сечі (переміщення конкременту до сечового міхура і спонтанне видалення). У ≈50 % випадків нефролітіаз має рецидивуючий перебіг.

ДІАГНОСТИКА 

Діагностика нападу сечокам'яної хвороби

Встановлюється на підставі клінічних симптомів (зазвичай ниркова коліка), або результатів візуалізаційних досліджень і загального аналізу сечі. Іноді нефролітіаз діагностуються випадково, під час проведення візуалізаційних досліджень з інших причин.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз сечі: у 3/4 випадків ― мiкpoгематурія або мaкpoгематурія, y ≈3 % пацієнтів лейкоцитурія і бактерійурія, що з'являється внаслідок ІСШ.

2. Аналіз крові: немає специфічних порушень, часто помірний лейкоцитоз (<15 000/мкл), більш високий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і концентрації С-реактивного білка вказують на ІСШ.

3. Візуалізаційні дослідження: з метою виявлення конкрементів і оцінки ступеня дилатації сечовивідних шляхів: оглядова РГ черевної порожнини може виявити рентгенконтрастні конкременти, а разом з УЗД є вступним візуалізаційним дослідженням у пацієнтів з нирковою колікою в анамнезі. УЗД сечової системи — первинне візуалізаційне дослідження у пацієнтів з нирковою колікою в анамнезі, метод дослідження першого вибору у вагітних жінок. Спіральна КТ без контрастної речовини проводиться у випадку діагностичних сумнівів або, як метод дослідження першого вибору. КТ-урографія виконується тоді, коли КТ без контрастування не дала необхідної діагностичної інформації, а також при запланованиx хірургічних втручаннях.

Диференційна діагностика

Жовчнокам'яна хвороба, «гострий живіт», гострий пієлонефрит, інші причини непрохідності сечових шляхів ― згустки крові, некротизовані фрагменти ниркової тканини при гострому папілярному некрозі або туберкульозі.

Диференційна діагностика причини нефролітіазу

Допоміжні дослідження

1. Базовий набір досліджень після першого нападу ниркової коліки (виконується в період між нападами, через 2–3 міс. після появи ниркової коліки або урологічних втручань у зв'язку з нефролітіазом, в пацієнтів, якi залишаються на нормальній дієті), або в пацієнтів з безсимптомним, випадково виявленим нефролітіазом:

1) загальний аналіз сечі ― наявність в сечі мінералів, таких як кристали сечової кислоти, цистин, оксалат кальцію, або фосфатів, вказують на характер каменів;

2) концентрація в сироватці креатиніну, натрію, калію, кальцію (збільшена в декілька разів у випадку високої, однак ще нормальної кальціємії), фосфору і сечової кислоти;

3) ПТГ в осіб з гіперкальціємією, нормальним вмістом кальцію в сироватці крові, який наближається до ВМН (≥2,5 ммоль/л), гіпофосфатемією або гіперкальціурією;

4) газометрія крові;

5) контрольне УЗД через рік, потім кожні 2 роки (якщо нема інших показів).

2. Додаткові лабораторні дослідження у пацієнтів з рецидивуючим нефролітіазом, багатьма каменями, збільшенням конкрементів, однією функціонуючою ниркою, нирковою недостатністю, позитивним сімейним анамнезом, або в осіб віком <25 р.: екскреція з сечею кальцію, оксалатів, сечової кислоти, цитрату, натрію і креатиніну, а при підозри цистинурії екскреція цистину з сечею. З огляду на варіабельність добової екскреції речовин з сечею слід провести 2 або 3 забори 24-годинної порції сечі.

3. Аналіз хімічного складу конкременту (виділеного, або видаленого під час урологічного втручання) за допомогою рентгенівської кристалографії або спектроскопії ― показаний у всіх випадках.

4. Інші дослідження: в залежності від підозрюваного основного захворювання →табл. 14.6-1.

ЛІКУВАННЯ

Консервативне лікування ниркової коліки

Негайне припинення сильного болю

1. НПЗП в/в або в/м, напр., кетопрофен 100 мг, або диклофенак 75 мг, однаково з опіоїдами ефективні при усуненні важкого болю, крім цього зменшують набряк і запальний процес довкола застряглого конкременту, що його може полегшити його просування в сечовий міхур.

2. Опіоїди:

1) трамадол 100 мг в/в або в/м;

2) морфіну сульфат 2–5 мг в/в (при необхідності повторіть) або 10 мг в/м або підшкірно кожні 4 год.

3. Ліки із спазмолітичною дією на гладкі м'язи сечоводу, як правило в якості доповнення до опіоїду або НПЗП:

1) дротаверин 40–80 мг в/м, або п/о;

2) гіосцин бутилбромід 20 мг в/в, в/м, або п/р, також комбіновані ЛЗ з парацетамолом або метамізолом;

3) оксіфеноній 5–10 мг п/о; також доступний комбінований препарат: фенпівериній + метамізол+ пітофенон;

4) папаверин п/ш або в/м 40–120 мг, або повільно в/в до 40 мг; супозиторії п/р (додатково містять екстракт з листя мандрагори).

Негайне припинення слабшого болю 

1. НПЗП п/о або п/р, напр., кетопрофен 50–100 мг, ібупрофен 600–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–750 мг (препарати →табл. 16.12-1).

2. Кодеїн, комбіновані ЛЗ з парацетамолом, ацетилсаліциловою кислотою або ібупрофеном.

3. Лiки із спазмолітичною дією на гладкі м'язи сечоводу — як вище.

Періодичні ниркові коліки і висока ймовірність виходу конкременту

Якщо конкремент має діаметр <10 мм, його самостійний вихід може полегшити та прискорити, а також знизити потребу в анальгетиках, призначення (зазвичай до 2–3 тиж.) ЛЗ із спазмолітичною дією на гладкі м'язи сечоводу, або ЛЗ, якi гальмують його перистальтику (тамсулозин 0,4 мг/добу, доксазозин 4 мг/добу,теразозин 5 мг/добу).

Покази до термінової урологічної консультації або госпіталізації

1) лихоманка і симптоми інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ);

2) олігурія або анурія ― для негайного відновлення відтоку сечі;

3) фармакологічне лікування не призводить до зникнення болю, особливо, якщо конкремент має діаметр ≥5 мм, або з’являються нудота і блювання.

Інвазивне лікування нефролітіазу

1. Екстракорпоральна літотрипсія (ЕКЛТ): дроблення ниркових конкрементів і каменів в сечових шляхax ударними хвилями, які генеруються екстракорпорально (електрогідравлічно, електромагнітно або п'єзоелектрично). Втручання проводиться при анальгоседації, зазвичай амбулаторно. Протипокази: вагітність, порушення згортання крові (у пацієнтів, що приймають антикоагулянти і антиагреганти, необхідно тимчасово їх відмінити), погано контрольована артеріальна гіпертензія; ЕКЛТ можна безпечно проводити в осіб з імплантованим кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором після проведеної кардіологом оцінки щодо необхідності тимчасової зміни робочих параметрів пристрою.

2. Черезшкірна літотрипсія (ЧШЛТ): видалення конкрементів з нирки або верхньої частини сечоводу за допомогою ендоскопу (нефроскоп); введеного безпосередньо в чашково-мисковy систему.

3. Уретерореноендоскопічна літотрипсія (УPEЛ) ― видалення конкременту уретероендоскопом (ендоскоп вводиться через уретру та сечовий міхур до сечоводу). 

4. Хірургічне видалення конкременту, як виняток цілої нирки.

ПРОГНОЗ

Ймовірність розвитку симптомів нефролітіазу в пацієнта з випадково виявленим конкрементом (або конкрементами) в сечових шляхах становить ≈50 % протягом 5 р. Ймовірність повторного виникнення ниркової коліки після першого епізоду у пацієнтів без проведення профілактики становить ≈15 % протягом року; до 40 % протягом 5 р. і 50 % протягом 10 р. Рання діагностика причини і специфічне лікування покращують прогноз, особливо при рецидивуючому нефролітіазі, або коли хвороба розвивається в молодому віці. Нефролітіаз рідко є причиною термінальної стадії ниркової недостатності, яка є показом для лікування діалізом (2–4 % хворих що вимагають проведення діалізу; в ≈40 % хворих визначається струвітовий нефролітіаз, асоційований з утворенням коралоподібних каменів).

ПРОФІЛАКТИКА

Неспецифічна

1. Пити велику кількість рідини (добовий діурез ≥2 л).

2. Обмеження споживання продуктів, що містять компоненти сечових каменів →табл. 14.6-2.

3. Зменшення споживання солі (<6 г/добу; кальцiypетична дія  натрію при більшості форм сечокам'яної хвороби) і тваринного білка за винятком молокопродуктів (дієта з високим вмістом тваринного білка знижує рН сечі і зменшує екскрецію цитратів із сечею).

Таблиця 14.6-2. Етіотропне лікування окремих форм нефролітіазу

ідіопатична гіперкальціурія
	гальмування гіперкальціурії	→ дієта: з нормальним вмістом кальцію (примітка: зниження вмісту кальцію в дієті призводить до підвищення всмоктування оксалатів з шлунково-кишкового тракту і гіпероксалурії, а також є фактором ризику розвитку остеопорозу), зі зниженням натрію до 100 ммоль/добу і білка до 0,8–1,0 г/кг маси тіла/добу; збагачена фосфатами дієта, не солодка їжа і напої → тіазиди, напр., гідрохлортіазид 50 мг/добу гальмує екскрецію кальцію з сечею (завжди з добавкою калію, у вигляді багатої на калій дієти, або препаратів калію, переважно у вигляді цитратуa)
	гальмування гіпероксалурії	→ дієта, з низьким вмістом оксалатівб – зниження концентрації оксалатів у сечі
	залуження сечі	→ цитрат каліюa
гіпоцитратурія
	залуження сечі	→ цитрат каліюa; утримуйте рН сечі в діапазоні 6,4‑6,8; залуження підвищує екскрецію цитратів; цитрат калію підвищує екскрецію цитратів і знижує кальціурію
	додавання цитратівa
харчова гіпероксалурія
	зменшення оксалатів в дієті	→ дієта з низьким вмістом жирів і оксалатівб, присутність жирів у раціоні збільшує всмоктування оксалатів
	зв'язування оксалатів в шлунково-кишковому тракті	→ дієта з нормальним вмістом кальцію, якщо кількість кальцію в дієті недостатня, слід додати препарати кальцію (1,0–1,5 г кальцію на добу, доза поділена на кілька прийомів під час їжі); добавка магнію – рекомендована добова доза 21–25 ммоль Mg2+ у формі цитрату магнію (не магнію оксиду)  → холестирамін; зв'язує оксалати в кишківнику; → 300 мг алопуринолу у хворих з гіперурикозурією (зменшує екскрецію сечової кислоти, зменшує кристалізацію оксалату кальцію)
первинна гіпероксалурія
	піридоксин 250–1000 мг/добу	пришвидшує перетворення гліоксалової кислоти в гліцин – менша його частина перетвориться в щавлеву кислоту
	корекція метаболічних помилок	→ одночасна трансплантація нирки та печінки
цистинові камені
	покращення розчинності цистину	→ пиття рідини в такій кількості, щоб отримати >3 л/добу сечі; пиття великої кількості рідини перед сном, а також вночі (у кожному випадку сечовипускання вночі, потрібно випити 300–500 мл і прийняти додаткову дозу ЛЗ, які залужують сечу) → залуження сечі, цитрат каліюa, необхідний моніторинг лікування шляхом частого контролю рН (самоконтроль за допомогою тест-смужок), рекомендоване рН >7,5 → пеніциламін 0,25–2 г/добу, каптоприл 75–100 мг/добу; утворюють сполучені дисульфідними зв’язками комплекси з цистеїном, що мають значно більшу розчинність
	зменшення споживання цистину	→ слід обмежити споживання білка до 0,8–1,0 г/кг/добу
струвітові («інфекційнi») камені
	стерилізація сечі	→ антимікробні препарати відповідно до антібіотикограми
	видалення конкрементів повністю	→ екстракорпоральна літотрипсія (ЕКЛТ), черезшкірні методи
	нормальний відтік сечі	→ корекція анатомічних або функціональних порушень сечовивідних шляхів (застій ceчі є основним фактором ризику розвитку рецидивуючої інфекції сечових шляхів)
утратні камені
	зменшення споживання пуринів	→ дієта з низьким вмістом пуринів
	залуження сечі	→ цитрат каліюa
	зниження урикемії	→ алопуринол 100–300 мг/добу або фебуксостат 80–120 мг/добу; використовується тільки у випадку гіперурикозурії
a зазвичай комбіновані ЛЗ б уникнення в дієті: шпинату, ревеню, надлишку м'яса, соєвих продуктів, горіхів, мигдалю, шоколаду, міцного чаю і кави, буряків

Специфічне лікування нефролітіазу, в залежності від етіології →табл. 14.6-2

У більшості людей з ідіопатичною гіперкальціурією ефективними є спрощений алгоритм:

1) протягом декількох днів дієта з помірним вмістом кальцію (600–800 мг/добу), а також з обмеженням кухонної солі і білків тваринного походження;

2) повторна оцінка добової екскреції кальцію з сечею; якщо нормалізована → продовжуйте такy дієтy (абсорбційна форма гіперкальціурії);

3) збереження надмірної екскреції кальцію → додайте тіазидний діуретик. Якщо контрольна оцінка добової екскреції кальцію з сечею засвідчить правильне значення → продовжуйте такі дії і регулярно (кожні 6–12 міс.), контролюйте екскрецію кальцію з сечею.

4) якщо гіперкальціурія утримується, незважаючи на правильне виконання рекомендацій → проведіть додаткову діагностику (навантажувальний тест кальцієм).

Тільки при сечокислому нефролітіазі (у випадку «чистих» сечокислих каменів, тобто без домішок інших мінералів) інтенсивне консервативне лікування може призвести до розчинення конкрементів.