Нефролітіаз

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Нефролітіаз ― це наявність у сечових шляхах конкрементів, які утворюються внаслідок осадження хімічних речовин, що містяться в сечі, якщо їхня концентрація перевищує поріг розчинності. Основні фактори, що сприяють утворенню конкрементів в сечовидільній системі:

1) висока концентрація літогенних речовин в сечі, таких як оксалати, кальцій, фосфати, сечова кислота, цистин;

2) застій сечі;

3) інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ);

4) наявність органічних ядер кристалізації.

Більшість конкрементів складається з оксалатів кальцію, рідше фосфатів кальцію, уратів, струвітy і цистину. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу →табл. 14.8-1. Конкременти можуть формуватись в різних частинах сечовивідних шляхів, найчастіше у чашечках або нирковій мисці, та переміщуються до сечоводу і сечового міхура, де їх розміри можуть збільшуватись, або виводяться з сечею. Іноді можуть досягти значних розмірів, заповнювати всю чашково-мискову систему нирок (коралоподібні камені) і призводити до пошкодження нирки.

Таблиця 14.8-1. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу

камені з оксалату кальцію і апатитів

 

гіперкальціурія з гіперкальціємією

– первинний гіперпаратиреоз — гіперкальціурія спричинена переважно підвищеною кістковою резорбцією

– гранулематозні захворювання (напр., туберкульоз, саркоїдоз, деякі лімфоми) — гіперкальціурія обумовлена надлишковим синтезом 1,25(OH)2D3

– новоутворення — метастази в кістки або активація кісткової резорбції шляхом секреції цитокінів, синтез ПТГ і ПТГпП деякими пухлинами

гіперкальціурія без гіперкальціємії

– канальцевий дистальний ацидоз 1 типу — метаболічний ацидоз знижує екскрецію цитратів і знижує реабсорбцію (підвищує екскрецію) кальцію

– ідіопатична гіперкальціурія:

a) абсорбтивна — підвищене на ≈50 % у порівнянні з загальною популяцією всмоктування кальцію з ШКТ;

б) резорбтивна — підвищена резорбція з кісток без будь-якої клінічно значимої їх хвороби; пришвидшення метаболізму кісток;

в) ниркова;

гіпоцитратурія

– канальцевий дистальний ацидоз 1 типу — метаболічний ацидоз знижує екскрецію цитратів і знижує реабсорбцію (підвищує екскрецію) кальцію

– нефролітіаз при хронічній діареї — хронічна діарея з втратою лугів призводить до ацидозу, а також може викликати гіпокаліємію

– внутрішньоклітинний ацидоз, вторинний по відношенню до хронічної гіпокаліємії — хронічна гіпокаліємія призводить до внутрішньоклітинного ацидозу, що є безпосередньою причиною гіпоцитратурії

гіпероксалурія

– ферментативні дефекти з підвищенням синтезу щавлевої кислоти 

– набута — дієта з високим вмістом оксалатів, звичний прийом вітаміну С, дієта з низьким вмістом кальцію (відсутність зв’язування оксалатів кальцієм у просвіті ШКТ), хронічні захворювання тонкої кишки

цистинові камені

 

цистинурія

генетичні дефекти реабсорбції амінокислот: цистину, орнітину, аргініну, лізину; камені утворює найменш розчинний цистин

струвітні камені

 

алкалізація сечі

інфікування сечовивідних шляхів бактеріями, що синтезують уреазу; розпад сечовини призводить до значної алкалізації сечі і як наслідок до випадіння в осад струвітних каменів

уратні камені

 

гіперурикозурія

– первинна подагра, синдром Леша-Ніхана — порушення метаболізму пуринів

– мієлопроліферативні новоутворення та інші — підвищений розпад нуклеїнових кислот

– надлишок пуринів у дієті, урикозуричні ЛЗ

– ідіопатична

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Типовим симптомом є ниркова коліка ― біль у поперековій ділянці, іррадіює у симфіз лобка, зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон; якщо блокується уретра ― біль проявляється вище лобкової ділянки. Біль виникає, кoли камінь протискується через вузький просвіт сечоводу. Може супроводжуватися нудотою і блюванням, позивами до сечовипускання і частим сечовипусканням у невеликих кількостях, ознобом і гарячкою (якщо хвороба супроводжується ІСШ), навіть гіпотензією та зомлінням (при дуже інтенсивному болю), іноді гематурією. При фізикальному обстеженні: біль в ділянці нирки на боці коліки (різко позитивний симптом Пастернацького) та підвищення напруження м’язів на боці коліки. Больові відчуття зникають після розблокування потоку сечі (переміщення конкременту до сечового міхура і спонтанне видалення). У ≈50 % випадків нефролітіаз має рецидивний перебіг.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностика нападу нефролітіазу

Встановлюється на підставі клінічних симптомів (зазвичай нападу ниркової коліки) та результатів візуалізаційних досліджень і загального аналізу сечі. Іноді нефролітіаз діагностують випадково, під час проведення візуалізаційних досліджень з інших причин.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз сечі: у 3/4 випадків ― мiкpoгематурія або мaкpoгематурія, y ≈3 % пацієнтів лейкоцитурія і бактерійурія внаслідок супутньої ІСШ.

2. Аналіз крові: немає специфічних порушень, часто помірний лейкоцитоз (<15 000/мкл), більш високий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і концентрації СРБ вказують на ІСШ.

3. Візуалізаційні дослідження: з метою виявлення конкрементів і оцінки розширення сечовивідних шляхів. Спіральна КТ без контрастування — візуалізаційне дослідження першого ряду; виявляє конкременти в усіх відділах сечовивідних шляхів і ознаки обструктивної нефропатії. УЗД — через його доступність зазвичай стартове візуалізаційне дослідження у хворих з нирковою колікою в анамнезі; метод дослідження першого ряду у вагітних жінок. Оглядова РГ черевної порожнини може виявити рентгенконтрастні конкременти, і є дослідженням, що доповнює УЗД при стартовій оцінці пацієнтів з нирковою колікою. КТ-урографія виконується тоді, коли КТ без контрастування не дала необхідної діагностичної інформації, а також при запланованиx хірургічних втручаннях. Класична урографія — візуалізує сечовивідні шляхи по всьому їх ходу, дає можливість діагностувати гідронефроз, а при конкрементах, розташованих у сечоводі — точно визначити локалізацію перешкоди у вихідному тракті. Неконтрастуючі конкременти візуалізуються як дефекти наповнення.

Диференційна діагностика

Жовчнокам’яна хвороба, «гострий живіт», гострий пієлонефрит, інші причини непрохідності сечових шляхів ― згустки крові, некротизовані фрагменти ниркової тканини при гострому папілярному некрозі або при туберкульозі.

Диференційна діагностика причини нефролітіазу

Допоміжні дослідження

1. Базовий набір досліджень після першого нападу ниркової коліки (виконується виконується в період між нападами, через 2–3 міс. після появи ниркової коліки або урологічного втручання у зв’язку з нефролітіазом, в пацієнтів, якi залишаються на нормальній дієті), або в пацієнтів з безсимптомним, випадково виявленим нефролітіазом:

1) загальний аналіз сечі ― наявність в сечі мінеральних компонентів, таких як кристали сечової кислоти, цистину, оксалату кальцію, або фосфатів, вказують на характер каменів;

2) сироваткова концентрація креатиніну, натрію, калію, кальцію (збільшена в декілька разів у випадку високої, однак ще нормальної кальціємії), фосфору і сечової кислоти;

3) ПТГ в осіб з гіперкальціємією, нормальним вмістом кальцію в сироватці крові, який наближається до ВМН (≥2,5 ммоль/л), гіпофосфатемією або гіперкальціурією;

4) газометрія крові;

5) контрольне УЗД через рік, потім кожні 2 роки (якщо нема інших показань).

2. Додаткові лабораторні дослідження у пацієнтів з рецидивним нефролітіазом, багатьма каменями, збільшенням розмірів конкрементів, однією функціонуючою ниркою, нирковою недостатністю, ускладненим сімейним анамнезом, або в осіб віком <25 р.: екскреція з сечею кальцію, оксалатів, сечової кислоти, цитратів, натрію і креатиніну, а при підозрі на цистинурію ― екскреція цистину з сечею. З огляду на добову варіабельність екскреції речовин з сечею слід провести 2 або 3 забори 24-годинної порції сечі.

3. Аналіз хімічного складу конкременту (видаленого самостійно або під час урологічного втручання) за допомогою рентгенівської кристалографії або спектроскопії ― показаний у всіх випадках.

4. Інші дослідження: в залежності від підозрюваного основного захворювання →табл. 14.6-1.

ЛІКУВАННЯвгору

Консервативне лікування ниркової коліки

Припинення сильного болю в режимі «за потребою»

1. НПЗП в/в або в/м, напр., кетопрофен 100 мг, або диклофенак 75 мг, усувають сильний колікоподібний біль з ефективністю на рівні опіоїдів, крім цього зменшують набряк і запальний процес довкола застряглого конкременту, що може полегшити його просування в сечовий міхур.

2. Опіоїди:

1) трамадол 100 мг в/в або в/м;

2) морфіну сульфат 2–5 мг в/в (повторити за потреби) або 10 мг в/м або п/ш кожні 4 год.

3. ЛЗ зі спазмолітичною дією на гладкі м’язи сечоводу, як правило, в якості доповнення до опіоїду або НПЗП:

1) дротаверин 40–80 мг в/м, в/в або п/о;

2) гіосцин бутилбромід 20 мг в/в, в/м, п/о або п/р, також комбіновані ЛЗ з парацетамолом або метамізолом;

3) папаверин п/ш або в/м 40–120 мг, або повільно в/в макс. 40 мг.

Припинення слабшого болю в режимі «за потребою»

1. Парацетамол 1,0 г в/в або комбіновані препарати з трамадолом.

2. НПЗП п/о або п/р, напр., кетопрофен 50–100 мг, ібупрофен 600–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–750 мг; в/в або в/м, напр., декскетопрофен 50 мг (препарати →табл. 16.12-1).

3. Кодеїн, комбіновані препарати з парацетамолом або ібупрофеном.

4. ЛЗ зі спазмолітичною дією на гладкі м’язи сечоводу →вище.

Рецидивна ниркова коліка і висока ймовірність видалення конкременту

Якщо конкремент має діаметр <10 мм, його самостійне видалення може полегшити та прискорити, а також знизити потребу в анальгетиках, призначення (зазвичай до 2–3 тиж.) ЛЗ зі спазмолітичною дією на гладкі м’язи сечоводу, або ЛЗ, якi гальмують його перистальтику (тамсулозин 0,4 мг/добу, доксазозин 4 мг/добу, теразозин 5 мг/добу).

Показання до термінової урологічної консультації або госпіталізації

1) гарячка і симптоми ІСШ;

2) олігурія або анурія ― з метою негайного відновлення відтоку сечі;

3) фармакологічне лікування не призводить до зникнення болю, особливо, якщо конкремент має діаметр ≥5 мм, або з’являються нудота і блювання.

Інвазивне лікування нефролітіазу

1. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ): дроблення конкрементів в нирках та сечоводах ударними хвилями, які генеруються екстракорпорально (електрогідравлічним, електромагнітним або п’єзоелектричним методом). Втручання проводиться при анальгоседації, зазвичай амбулаторно. Протипоказання: вагітність, геморагічний діатез (у пацієнтів, що приймають антикоагулянти і антитромбоцитарні засоби, необхідно тимчасово їх відмінити), погано контрольована артеріальна гіпертензія. ЕУХЛ можна безпечно проводити в осіб з імплантованим кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором після проведеної кардіологом оцінки щодо необхідності тимчасової зміни робочих параметрів пристрою.

2. Черезшкірна нефролітотрипсія (ЧНЛТ): видалення конкременту з нирки або верхньої частини сечоводу за допомогою ендоскопу (нефроскопу), введеного безпосередньо в чашково-мисковy систему.

3. Уретерореноскопічна літотрипсія (УPСЛ) ― видалення конкременту уретерореноскопом (ендоскоп вводиться через уретру та сечовий міхур до сечоводу).

4. Хірургічне видалення конкременту, як виняток ― цілої нирки.

ПРОГНОЗвгору

Ймовірність розвитку симптомів нефролітіазу в пацієнта з випадково виявленим конкрементом (або конкрементами) в сечових шляхах становить ≈50 % протягом 5 років. Ймовірність рецидиву ниркової коліки після першого епізоду у пацієнтів без проведення профілактики становить ≈15 % протягом року; до 40 % протягом 5 р. і 50 % протягом 10 р. Рання діагностика причини і специфічне лікування поліпшують прогноз, особливо при рецидивному нефролітіазі, або коли хвороба розвивається в молодому віці. Нефролітіаз рідко є причиною термінальної стадії ниркової недостатності, яка є показанням для лікування діалізом (2–4 % хворих, що вимагають проведення діалізу; в ≈40 % хворих визначається струвітний нефролітіаз, асоційований з утворенням коралоподібних каменів).

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Неспецифічний менеджмент

1. Вживання великої кількості рідини (добовий діурез ≥2 л).

2. Обмеження споживання продуктів, що містять компоненти сечових каменів →табл. 14.8-2.

3. Зменшення споживання кухонної солі (<5 г/добу; кальцiйypетична дія натрію при більшості форм нефролітіазу) і тваринного білка за винятком молокопродуктів (дієта з високим вмістом тваринного білка знижує рН сечі і зменшує екскрецію цитратів із сечею).

Таблиця 14.8-2. Етіотропне лікування окремих форм нефролітіазу

ідіопатична гіперкальціурія

 

гальмування гіперкальціурії

→ дієта: з нормальним вмістом кальцію (примітка: зниження вмісту кальцію в дієті призводить до підвищення всмоктування оксалатів з ШКТ і гіпероксалурії, а також є фактором ризику розвитку остеопорозу), з обмеженням натрію до 100 ммоль/добу і білка до 0,8–1,0 г/кг м. т./добу; ледь підсолоджені їжа і напої

→ тіазиди, напр., гідрохлоротіазид 50 мг/добу; гальмує екскрецію кальцію з сечею (завжди з добавкою калію у вигляді багатої калієм дієти, або препарату калію, переважно у формі цитратуa)

гіпоцитратурія

 

залуження сечі

→ цитрат каліюa; зберігайте рН сечі в діапазоні 6,4–6,8; залуження підвищує екскрецію цитратів

 

застосування добавок цитратівa

→ цитрат калію збільшує виведення цитратів та зменшує кальційурію

харчова гіпероксалурія

 

зменшення оксалатів в дієті

→ дієта з низьким вмістом жирів і оксалатівб, присутність жирів у раціоні збільшує всмоктування оксалатів

 

зв’язування оксалатів у ШКТ

→ дієта з нормальним вмістом кальцію; якщо кількість кальцію в дієті недостатня, слід застосувати добавки кальцію (1,0–1,5 г кальцію на добу, розділених на кілька прийомів під час їжі); поповнення магнію — рекомендована добова доза 21–25 ммоль Mg+2 у формі цитрату магнію (не магнію оксиду) 

→ холестирамін; зв’язує оксалати в кишківнику

первинна гіпероксалурія

 

піридоксин 250–1000 мг/добу

пришвидшує перетворення гліоксалової кислоти в гліцин — його менша кількість перетвориться в щавлеву кислоту

 

корекція метаболічної помилки

→ одночасна трансплантація нирки та печінки

цистинові камені

 

поліпшення розчинності цистину

→ пиття рідини в такій кількості, щоб отримати >3 л/добу сечі; пиття великої кількості рідини перед сном, а також вночі (у кожному випадку сечовипускання вночі потрібно випити 300–500 мл і прийняти додаткову дозу ЛЗ, які алкалізують сечу)

→ алкалізація сечі цитратом каліюa; необхідний моніторинг лікування шляхом частого контролю рН (самоконтроль за допомогою тест-смужок), рекомендоване рН >7,5

→ тіопронін 0,8–1 г/добу, пеніциламін 0,25–2 г/добу; утворюють сполучені дисульфідними зв’язками комплекси з цистеїном, що мають значно більшу розчинність; ці ЛЗ характеризуються поганою переносимістю

 

зменшення споживання цистину

→ обмеження білка в дієті до 0,8–1,0 г/кг/добу

струвітні («інфекційнi») камені

 

стерилізація сечі

→ антимікробні препарати відповідно до антибіотикограми

 

тотальне видалення конкрементів

→ екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ), черезшкірні методи

 

нормальний відтік сечі

→ корекція анатомічних або функціональних порушень сечовивідних шляхів (застій ceчі є основним фактором ризику розвитку рецидивної інфекції сечових шляхів)

 

інгібування активності уреази

→ ацетогідроксамова кислота 12 мг/кг/добу, розділених на 3 або 4 прийоми — тільки після вичерпання варіантів лікування, спрямованих на видалення конкрементів і забезпечення належного відтоку сечі; численні побічні ефекти

уратні камені

 

зменшення споживання пуринів

→ дієта з низьким вмістом пуринів

 

алкалізація сечі

→ цитрат каліюa, рекомендований рН >6,0

 

зниження урикемії

алопуринол 300 мг/добу або фебуксостат 80–120 мг/добу; застосовують тільки при гіперурикозурії

a таблетки 0,68 г цитрату калію (Д: на основі вимірювань рН сечі, в середньому 2 табл. 3 × на день); комбінований препарат — гранули, 100 г яких містять 46,4 г цитрату калію, 39,1 г цитрату натрію, 14,5 г лимонної кислоти (Д: на основі вимірювань рН сечі, який має складати 6,4–6,8; в середньому 2,5 г гранул 4 × на день)

б уникнення в дієті зокрема: шпинату, ревеню, надлишку м’яса, соєвих продуктів, горіхів, мигдалю, шоколаду, міцного чаю і кави, буряків

Специфічне лікування нефролітіазу, в залежності від етіології →табл. 14.8-2

Тільки при уратному нефролітіазі (у випадку «чистих» уратних каменів, тобто без домішок інших мінеральних компонентів) інтенсивне консервативне лікування може призвести до розчинення конкрементів.

У більшості людей з ідіопатичною гіперкальціурією ефективними є спрощений алгоритм:

1) протягом декількох днів дієта з помірним вмістом кальцію (600–800 мг/добу), а також з обмеженням кухонної солі і білків тваринного походження;

2) повторна оцінка добової екскреції кальцію з сечею; якщо нормалізована → продовжуйте такy дієтy (абсорбційна форма гіперкальціурії);

3) збереження надмірної екскреції кальцію → додайте тіазидний діуретик. Якщо контрольна оцінка добової кальціурії буде в нормі → продовжуйте такі дії і регулярно (кожні 6–12 міс.), контролюйте екскрецію кальцію з сечею.

4) якщо гіперкальціурія зберігається, незважаючи на правильне виконання рекомендацій → проведіть додаткову діагностику (навантажувальний тест кальцієм).

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie