Нефролітіаз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Нефролітіаз ― це наявність у сечових шляхах конкрементів, які утворюються внаслідок осадження хімічних речовин, що містяться в сечі, якщо їхня концентрація перевищує поріг розчинності. Основні фактори, що сприяють утворенню конкрементів в сечовидільній системі:

1) висока концентрація літогенних речовин в сечі, таких як оксалати, кальцій, фосфати, сечова кислота, цистин;

2) застій сечі;

3) інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ);

4) наявність органічних ядер кристалізації.

Більшість конкрементів складається з оксалатів кальцію, рідше фосфатів кальцію, уратів, струвітy і цистину. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу →табл. 14.8-1. Конкременти можуть формуватись в різних частинах сечовивідних шляхів, найчастіше у чашечках або нирковій мисці, та переміщуються до сечоводу і сечового міхура, де їх розміри можуть збільшуватись, або виводяться з сечею. Іноді можуть досягти значних розмірів, заповнювати всю чашково-мискову систему нирок (коралоподібні камені) і призводити до пошкодження нирки.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Типовим симптомом є ниркова коліка ― біль у поперековій ділянці, іррадіює у симфіз лобка, зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон; якщо блокується уретра ― біль проявляється вище лобкової ділянки. Біль виникає, кoли камінь протискується через вузький просвіт сечоводу. Може супроводжуватися нудотою і блюванням, позивами до сечовипускання і частим сечовипусканням у невеликих кількостях, ознобом і гарячкою (якщо хвороба супроводжується ІСШ), навіть гіпотензією та зомлінням (при дуже інтенсивному болю), іноді гематурією. При фізикальному обстеженні: біль в ділянці нирки на боці коліки (різко позитивний симптом Пастернацького) та підвищення напруження м’язів на боці коліки. Больові відчуття зникають після розблокування потоку сечі (переміщення конкременту до сечового міхура і спонтанне видалення). У ≈50 % випадків нефролітіаз має рецидивний перебіг.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностика нападу нефролітіазу

Встановлюється на підставі клінічних симптомів (зазвичай нападу ниркової коліки) та результатів візуалізаційних досліджень і загального аналізу сечі. Іноді нефролітіаз діагностують випадково, під час проведення візуалізаційних досліджень з інших причин.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз сечі: у 3/4 випадків ― мiкpoгематурія або мaкpoгематурія, y ≈3 % пацієнтів лейкоцитурія і бактерійурія внаслідок супутньої ІСШ.

2. Аналіз крові: немає специфічних порушень, часто помірний лейкоцитоз (<15 000/мкл), більш високий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і концентрації СРБ вказують на ІСШ.

3. Візуалізаційні дослідження: з метою виявлення конкрементів і оцінки розширення сечовивідних шляхів. Спіральна КТ без контрастування — візуалізаційне дослідження першого ряду; виявляє конкременти в усіх відділах сечовивідних шляхів і ознаки обструктивної нефропатії. УЗД — через його доступність зазвичай стартове візуалізаційне дослідження у хворих з нирковою колікою в анамнезі; метод дослідження першого ряду у вагітних жінок. Оглядова РГ черевної порожнини може виявити рентгенконтрастні конкременти, і є дослідженням, що доповнює УЗД при стартовій оцінці пацієнтів з нирковою колікою. КТ-урографія виконується тоді, коли КТ без контрастування не дала необхідної діагностичної інформації, а також при запланованиx хірургічних втручаннях. Класична урографія — візуалізує сечовивідні шляхи по всьому їх ходу, дає можливість діагностувати гідронефроз, а при конкрементах, розташованих у сечоводі — точно визначити локалізацію перешкоди у вихідному тракті. Неконтрастуючі конкременти візуалізуються як дефекти наповнення.

Диференційна діагностика

Жовчнокам’яна хвороба, «гострий живіт», гострий пієлонефрит, інші причини непрохідності сечових шляхів ― згустки крові, некротизовані фрагменти ниркової тканини при гострому папілярному некрозі або при туберкульозі.

Диференційна діагностика причини нефролітіазу

Допоміжні дослідження

1. Базовий набір досліджень після першого нападу ниркової коліки (виконується виконується в період між нападами, через 2–3 міс. після появи ниркової коліки або урологічного втручання у зв’язку з нефролітіазом, в пацієнтів, якi залишаються на нормальній дієті), або в пацієнтів з безсимптомним, випадково виявленим нефролітіазом:

1) загальний аналіз сечі ― наявність в сечі мінеральних компонентів, таких як кристали сечової кислоти, цистину, оксалату кальцію, або фосфатів, вказують на характер каменів;

2) сироваткова концентрація креатиніну, натрію, калію, кальцію (збільшена в декілька разів у випадку високої, однак ще нормальної кальціємії), фосфору і сечової кислоти;

3) ПТГ в осіб з гіперкальціємією, нормальним вмістом кальцію в сироватці крові, який наближається до ВМН (≥2,5 ммоль/л), гіпофосфатемією або гіперкальціурією;

4) газометрія крові;

5) контрольне УЗД через рік, потім кожні 2 роки (якщо нема інших показань).

2. Додаткові лабораторні дослідження у пацієнтів з рецидивним нефролітіазом, багатьма каменями, збільшенням розмірів конкрементів, однією функціонуючою ниркою, нирковою недостатністю, ускладненим сімейним анамнезом, або в осіб віком <25 р.: екскреція з сечею кальцію, оксалатів, сечової кислоти, цитратів, натрію і креатиніну, а при підозрі на цистинурію ― екскреція цистину з сечею. З огляду на добову варіабельність екскреції речовин з сечею слід провести 2 або 3 забори 24-годинної порції сечі.

3. Аналіз хімічного складу конкременту (видаленого самостійно або під час урологічного втручання) за допомогою рентгенівської кристалографії або спектроскопії ― показаний у всіх випадках.

4. Інші дослідження: в залежності від підозрюваного основного захворювання →табл. 14.6-1.

ЛІКУВАННЯвгору

Консервативне лікування ниркової коліки

Припинення сильного болю в режимі «за потребою»

1. НПЗП в/в або в/м, напр., кетопрофен 100 мг, або диклофенак 75 мг, усувають сильний колікоподібний біль з ефективністю на рівні опіоїдів, крім цього зменшують набряк і запальний процес довкола застряглого конкременту, що може полегшити його просування в сечовий міхур.

2. Опіоїди:

1) трамадол 100 мг в/в або в/м;

2) морфіну сульфат 2–5 мг в/в (повторити за потреби) або 10 мг в/м або п/ш кожні 4 год.

3. ЛЗ зі спазмолітичною дією на гладкі м’язи сечоводу, як правило, в якості доповнення до опіоїду або НПЗП:

1) дротаверин 40–80 мг в/м, в/в або п/о;

2) гіосцин бутилбромід 20 мг в/в, в/м, п/о або п/р, також комбіновані ЛЗ з парацетамолом або метамізолом;

3) папаверин п/ш або в/м 40–120 мг, або повільно в/в макс. 40 мг.

Припинення слабшого болю в режимі «за потребою»

1. Парацетамол 1,0 г в/в або комбіновані препарати з трамадолом.

2. НПЗП п/о або п/р, напр., кетопрофен 50–100 мг, ібупрофен 600–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–750 мг; в/в або в/м, напр., декскетопрофен 50 мг (препарати →табл. 16.12-1).

3. Кодеїн, комбіновані препарати з парацетамолом або ібупрофеном.

4. ЛЗ зі спазмолітичною дією на гладкі м’язи сечоводу →вище.

Рецидивна ниркова коліка і висока ймовірність видалення конкременту

Якщо конкремент має діаметр <10 мм, його самостійне видалення може полегшити та прискорити, а також знизити потребу в анальгетиках, призначення (зазвичай до 2–3 тиж.) ЛЗ зі спазмолітичною дією на гладкі м’язи сечоводу, або ЛЗ, якi гальмують його перистальтику (тамсулозин 0,4 мг/добу, доксазозин 4 мг/добу, теразозин 5 мг/добу).

Показання до термінової урологічної консультації або госпіталізації

1) гарячка і симптоми ІСШ;

2) олігурія або анурія ― з метою негайного відновлення відтоку сечі;

3) фармакологічне лікування не призводить до зникнення болю, особливо, якщо конкремент має діаметр ≥5 мм, або з’являються нудота і блювання.

Інвазивне лікування нефролітіазу

1. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ): дроблення конкрементів в нирках та сечоводах ударними хвилями, які генеруються екстракорпорально (електрогідравлічним, електромагнітним або п’єзоелектричним методом). Втручання проводиться при анальгоседації, зазвичай амбулаторно. Протипоказання: вагітність, геморагічний діатез (у пацієнтів, що приймають антикоагулянти і антитромбоцитарні засоби, необхідно тимчасово їх відмінити), погано контрольована артеріальна гіпертензія. ЕУХЛ можна безпечно проводити в осіб з імплантованим кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором після проведеної кардіологом оцінки щодо необхідності тимчасової зміни робочих параметрів пристрою.

2. Черезшкірна нефролітотрипсія (ЧНЛТ): видалення конкременту з нирки або верхньої частини сечоводу за допомогою ендоскопу (нефроскопу), введеного безпосередньо в чашково-мисковy систему.

3. Уретерореноскопічна літотрипсія (УPСЛ) ― видалення конкременту уретерореноскопом (ендоскоп вводиться через уретру та сечовий міхур до сечоводу).

4. Хірургічне видалення конкременту, як виняток ― цілої нирки.

ПРОГНОЗвгору

Ймовірність розвитку симптомів нефролітіазу в пацієнта з випадково виявленим конкрементом (або конкрементами) в сечових шляхах становить ≈50 % протягом 5 років. Ймовірність рецидиву ниркової коліки після першого епізоду у пацієнтів без проведення профілактики становить ≈15 % протягом року; до 40 % протягом 5 р. і 50 % протягом 10 р. Рання діагностика причини і специфічне лікування поліпшують прогноз, особливо при рецидивному нефролітіазі, або коли хвороба розвивається в молодому віці. Нефролітіаз рідко є причиною термінальної стадії ниркової недостатності, яка є показанням для лікування діалізом (2–4 % хворих, що вимагають проведення діалізу; в ≈40 % хворих визначається струвітний нефролітіаз, асоційований з утворенням коралоподібних каменів).

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Неспецифічний менеджмент

1. Вживання великої кількості рідини (добовий діурез ≥2 л).

2. Обмеження споживання продуктів, що містять компоненти сечових каменів →табл. 14.8-2.

3. Зменшення споживання кухонної солі (<5 г/добу; кальцiйypетична дія натрію при більшості форм нефролітіазу) і тваринного білка за винятком молокопродуктів (дієта з високим вмістом тваринного білка знижує рН сечі і зменшує екскрецію цитратів із сечею).

Специфічне лікування нефролітіазу, в залежності від етіології →табл. 14.8-2

Тільки при уратному нефролітіазі (у випадку «чистих» уратних каменів, тобто без домішок інших мінеральних компонентів) інтенсивне консервативне лікування може призвести до розчинення конкрементів.

У більшості людей з ідіопатичною гіперкальціурією ефективними є спрощений алгоритм:

1) протягом декількох днів дієта з помірним вмістом кальцію (600–800 мг/добу), а також з обмеженням кухонної солі і білків тваринного походження;

2) повторна оцінка добової екскреції кальцію з сечею; якщо нормалізована → продовжуйте такy дієтy (абсорбційна форма гіперкальціурії);

3) збереження надмірної екскреції кальцію → додайте тіазидний діуретик. Якщо контрольна оцінка добової кальціурії буде в нормі → продовжуйте такі дії і регулярно (кожні 6–12 міс.), контролюйте екскрецію кальцію з сечею.

4) якщо гіперкальціурія зберігається, незважаючи на правильне виконання рекомендацій → проведіть додаткову діагностику (навантажувальний тест кальцієм).