Мінеральні та кісткові розлади при хронічній хворобі нирок

Формивгору

Синдром мінеральних і кісткових розладів, що пов’язанi з ХХН (chronic kidney disease–mineral and bone disorders — CKD-MBD) характеризується наявністю ≥1 з таких розладів:

1) порушення обміну кальцію, фосфору, вітаміну D і секреції паратгормону (ПТГ);

2) ниркова остеодистрофія і

3) кальцифікація судин або інших м’яких тканин.

Порушення обміну фосфору (гіперфосфатемія), кальцію (гіпо- або гіперкальціємія), дефіцит активного вітаміну D і порушення секреції ПТГ (вторинний або третинний гіперпаратиреоз) призводять до порушення метаболізму кісткової тканини (ниркова остеодистрофія) і кальцифікації судин або інших м’яких тканин.

Ниркова остеодистрофія ― це прогресуюче порушення структури кісток внаслідок занадто швидкого (причина ― гіперпаратиреоз) або занадто повільного (т. зв. адинамічне захворювання кісток) кісткового метаболізму. Більш рідкісною причиною остеодистрофії є відкладення в кістках β2-мікроглобуліну, проте остеодистрофія, спричинена відкладенням алюмінію, більше не зустрічається. Проявляється болем у кістках і суглобах, а також спонтанними переломами кісток.

Остеопороз. На стадіях G1–G3 ХХН діагностика, профілактика та лікування остеопорозу відповідно до рекомендацій, розроблених для загальної популяції →розд. 16.16. На стадіях G4–G5D ХХН підвищена крихкість кісток є результатом співіснування та взаємодії остеопорозу та ниркової остеодистрофії. Калькулятор FRAX можна використовувати для оцінки ризику переломів на всіх стадіях ХХН. На високий ризик переломів вказує високий рівень лужної фосфатази в сироватці крові та надзвичайно високий або надзвичайно низький рівень ПТГ.

Кальцифікація судин і серцевих клапанів. При ХХН спостерігається виражена кальцифікація всередині та поза атеросклеротичною бляшкою. Дисеміновані кальцієві та фосфатні відкладення в медіальній оболонці значно підвищують жорсткість артерій великого і середнього калібру, що сприяє розвитку гіпертрофії лівого шлуночка та підвищенню ризику серцево-судинних подій. Відкладення кальцію і фосфатів також накопичуються в клапанах серця, що є причиною їх дисфункції, як регургітації, так і стенозу.

Кальцифілаксія — це відкладення сполук кальцію в дрібних судинах шкіри та підшкірної клітковини з некрозом ішемізованих тканин. Виникає незалежно від вираженості порушень кальцієво-фосфатного обміну та швидкості кісткового метаболізму, трохи частіше при адинамічному захворюванні кісток і значно частіше у хворих, які лікуються варфарином, з високим рівнем фосфатів. У шкірі та підшкірній клітковині з’являються тверді, болючі синювато-багряні вузлики, які потім некротизують з утворенням виразок, часто обширних.

Пухлинний кальциноз — це особлива форма кальцифікації м’яких тканин, яка полягає у відкладенні фосфату кальцію у вигляді макроскопічних вузлуватих конгломератів, найчастіше в навколосуглобових ділянках, що може супроводжуватися запальною реакцією.

Лікуваннявгору

Лікування порушень кальцій-фосфорного обміну і гіперпаратиреозу. Здійснюйте моніторинг порушень кальцій-фосфорного обміну і функцій паращитоподібних залоз кожні 6–12 міс. при G3а категорії ХХН, кожні 3–6 міс. при G4 категорії ХХН і кожні 1–3 міс. при G5 категорії та у хворих, що отримують лікування діалізом, або частіше, залежно від виду порушень, їх вираженості і динаміки, а також фармакологічного лікування. Рішення про лікування приймайте на основі виявлених змін у концентраціях кальцію, неорганічних фосфатів (Pi) в сироватці і ПТГ, беручи до уваги усі параметри разом, а не на підставі одного дослідження.

Цілі лікування:

1) Pi в сироватці на G3а–5 стадії ХХН у пацієнтів, які не одержували лікування діалізом, зберігайте в межах норми, натомість у пацієнтів, які знаходяться на діалізній терапії, концентрація фосфатів має бути якомога ближчою до діапазону норми;

2) концентрація кальцію повинна бути в межах норми в усіх пацієнтів з ХХН. Легко виражена безсимптомна гіпокальціємія є допустимою у тому випадку, якщо поповнення дефіциту кальцію асоціюється з ризиком розвитку гіперкальціємії.

Лікування розпочинайте тоді, коли підвищиться концентрація ПТГ (зазвичай G3а категорія ХХН) або Pi в сироватці (G4 і G5 категорії): обмежте споживання фосфатів, якщо гіперфосфатемія зберігається → призначте ЛЗ, що зв’язує фосфати у ШКТ (→розд. 19.1.7.2). Оптимальна концентрація ПТГ y пацієнтів G3а–5 категорії ХХН, які не одержували лікування діалізом, невідома, однак при значеннях, що перевищують ВМН, потрібно визначити концентрації кальцію, Pi і вітаміну D та коригувати виявлені порушення. У пацієнтів, які одержують лікування діалізом, утримуйте концентрацію ПТГ в межах значень, які у 2–9 разів перевищують ВМН для даного тесту (зазвичай, 140–600 пг/мл). Почніть або змініть лікування у випадку однонаправлених значних змін концентрації ПТГ, навіть в тому випадку, якщо вона залишається у вище наведеному діапазоні. Через ризик виникнення адинамічнoї хвороби кісток не можна допустити зниження концентрації ПТГ нижче цього діапазону. З метою зниження концентрації ПТГ призначте активні похідні вітаміну D (альфакальцидол, кальцитріол) або парікальцитол, або кальциміметики (цинакальцет 30–180 мг/добу), або комбінацію цих ЛЗ. Початковий вибір препарату залежить від концентрації кальцію і Pi; у випадку гіперкальціємії, неконтрольованої гіперфосфатемії ЛЗ першої лінії є кальциміметик. Гіперкальціємія або гіперфосфатемія під час лікування вітаміном D є показанням дo зменшення дози ЛЗ або його відміни. Знизьте дозу або відмініть кальциміметик, якщо в ході лікування виникне гіпокальціємія. Періодично перевіряйте концентрацію 25-OH-D і коригуйте дефіцит вітаміну D, відповідно з рекомендаціями для загальної популяції (напр., холекальциферол 1000–2000 МО/добу).

Безпека та ефективність бісфосфонатів на стадіях G4–G5D ХХН недостатньо вивчені, а ниркова недостатність є протипоказанням до їх застосування. Деносумаб можна безпечно застосовувати пацієнтам із ХХН за умови частого контролю концентрації кальцію в сироватці крові (ризик тяжкої гіпокальціємії) і одночасного прийому вітаміну D та добавки кальцію. Аналоги ПТГ можуть бути корисними для пацієнтів з адинамічною хворобою кісток і остеопорозом.

У деяких хворих G3а–5 категорії ХХН розвивається стійкий до фармакологічного лікування тяжкий гіперпаратиреоз з високою концентрацією ПТГ, гіперкальціємією, гіперфосфатемією і клінічними ускладненнями (резистентна до лікування анемія, свербіж шкіри, що не реагує на лікування, кальцифікація тканин). У таких випадках зважте паратиреоїдектомію (→розд. 10.2.3).