українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору
Група неопластичних захворювань, що характеризуються надмірною проліферацією та нагромадженням патологічних мастоцитів в одному або багатьох органах. Вони класифікуються як первинні синдроми активації мастоцитів.
Форми (→табл. 15.10-1):
1) шкірний мастоцитоз (ШМ) — плямисто-папульозна форма (син. пігментна кропив’янка), дифузна форма, мастоцитома шкіри;
2) системний мастоцитоз (СМ):
а) СМ з повільним перебігом (індолентний) та млявий СМ,
б) запущені форми — СМ із супутнім новоутворенням кровотворної системи (мієлоїдним або рідше лімфоїдним), агресивний СМ, мастоцитарний лейкоз.
|
Форми |
Англійська назва та абревіатура |
Наявність симптомів |
|
|
шкірний мастоцитоз (діагностичні критерії →табл. 15.10-2) |
cutaneous mastocytosis (CM) |
немає симптомів B або C |
|
| плямисто-папульозна форма (син. пігментна кропив’янка) | maculopapular CM (MPCM) | ||
| дифузна форма | diffuse CM (DCM) | ||
| мастоцитома шкіриa | mastocytoma | ||
| системний мастоцитоз (діагностичні критерії →табл. 15.10-3) | systemic mastocytosis (SM) | ||
|
|
системний мастоцитоз з повільним перебігом (індолентний) | indolent SM (ISM) | ≤1 симптом B, відсутність симптомів C |
| «тліючий» системний мастоцитоз | smoldering SM (SSM) | ≥2 симптоми B, відсутні симптоми C | |
| системний мастоцитоз із супутнім новоутворенням кровотворної системи | SM with an associated hematologic neoplasm (SM-AHN) | діагноз супутнього новоутворення кровотворної системи | |
|
агресивний системний мастоцитоз (у т. ч. лімфаденопатичний мастоцитоз з еозинофілією) |
aggressive SM (ASM) |
≥1 симптом C | |
| мастоцитарний лейкоз |
mast cell leukemia (MCL) |
≥20 % мастоцитів в аспіраті кісткового мозку та ≥10 % (типова форма) або <10 % (алейкемічна форма) мастоцитів у периферичній крові |
|
| часто без шкірних уражень | |||
|
мастоцитарна саркома |
mast cell sarcoma |
||
|
Симптоми B: – >30 % мастоцитів у трепан-біоптаті кісткового мозку і/або концентрація триптази в сироватці >200 нг/мл – ознаки дисплазії або мієлопроліферації нетучних клітинних ліній, але які не відповідають діагностичним критеріям іншого захворювання – збільшення печінки без порушення біохімічної функції і/або збільшення селезінки при пальпації без гіперспленізму, і/або збільшення лімфатичних вузлів при пальпації чи візуалізаційному дослідженні. Симптоми С: – нейтропенія <1000/мкл – анемія (Hb <10 г/дл) – тромбоцитопенія <100 000/мкл – гепатомегалія з порушенням функції печінки, асцитом і/або портальною гіпертензію – спленомегалія при фізикальному обстеженні та гіперспленізм – порушення всмоктування з втратою маси тіла – обширні остеолітичні ураження і/або патологічні переломи. a 1–3 пухлини; у випадку >3 пухлин діагностується MPCM. |
|||
Клінічна картинавгору
1. Ураження шкіри: шкірний макулопапульозний мастоцитоз (пігментна кропив’янка) — жовтуваті або червоно-коричневі плями та сверблячі папули, ознака Дар’є (практично миттєва поява кропив’янки після подразнення шкіри в місці ураження), везикулярні ураження, свербіж.
2. Симптоми, пов’язані з виділенням медіаторів (у т. ч. симптоми анафілаксії та анафілактичного шоку →розд. 17.1): гіпотензія, рефлекторна тахікардія, синкопальні стани, шок та біль голови (наслідки розширення судин); задишка і свистяче дихання (бронхоспазм); раптове почервоніння шкіри, посилений свербіж, кропив'янка, ангіоневротичний набряк; гарячка, оссалгія, остеопенія і остеопороз; втомлюваність, втрата маси тіла та кахексія; спастичний біль у животі, пронос, нудота і блювання, диспепсія і симптоми виразкової хвороби; депресія, порушення настрою, втрата здатності до концентрації уваги та надмірна сонливість; прояви геморагічного діатезу, обумовленого порушенням плазмової ланки гемостазу (рідко). Фактори, які можуть спровокувати активацію мастоцитів: ЛЗ (напр., хінін, опіоїди, НПЗП, антибіотики, деякі міорелаксанти, декстран), фізичні фактори (тепло, холод, стискання), фізичне навантаження, деякі харчові продукти (→розд. 4.31), алкоголь, отрута комах, йодвмісні контрастні речовини, вакцини, стрес, інвазивні процедури, інфекції.
3. Симптоми, пов’язані з інфільтрацією органів: спленомегалія і гепатомегалія, пронос і втрата маси тіла (синдром мальабсорбції), прояви анемії, геморагічний діатез, схильність до інфекцій, прояви ураження печінки, зміни з боку серця (напр., аортальний стеноз; прояви ушкодження та фіброзу ендокарда), остеолітичні ураження і патологічні переломи (наслідки остеопорозу), симптоми з боку інших органів.
ДІАГНОСТИКАвгору
1. ШМ: гістопатологічна картина біоптату шкіри (→табл. 15.10-2).
|
Діагностичні критерії шкірного мастоцитозу |
1) наявність типових уражень шкіри: шкірний макулопапульозний мастоцитоз або дифузний шкірний мастоцитоз або мастоцитома шкіри 2) типові інфільтрати тучних клітин (мультифокальні або дифузні) при гістологічному дослідженні біоптата шкіри 3) невідповідність критеріям діагностики системного мастоцитозу (→табл. 15.10-3) |
|
Критерії ураження шкіри мастоцитозомa |
великі критерії: типові ураження шкіри (→вище) із супутнім симптомом Дар’є (→текст) |
|
≥1 з 2 малих критеріїв: 1) збільшення кількості мастоцитів у біоптаті шкірних ураженьб 2) активуюча мутація гена KIT в біоптаті шкірних уражень |
|
|
a на підставі: Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J. Allergy Clin. Immunol. 2016; 137(1): 35–45 б зазвичай у 4–8 разів вище, ніж у здорових людей |
|
2. СМ: на підставі дослідження кісткового мозку, біопсії уражень шкіри чи інших органів, даних молекулярного дослідження (мутація D816V гену KIT) та підвищеної концентрації триптази в сироватці (→табл. 15.10-3).
|
великий критерій мультифокальні щільні інфільтрати тучних клітин (скупчення ≥15 тучних клітин) у трепан-біоптатах кісткового мозку та/або біоптатах інших органів (крім шкіри) |
|
малі критерії 1) наявність атипових мастоцитів у мазках кісткового мозку або веретеноподібних мастоцитів у біоптатах внутрішніх органів (крім шкіри), що становить >25 % всіх форм мастоцитів 2) наявність мутації D816V гена KIT в кістковому мозку або іншому органі (крім шкіри) 3) мастоцити в кістковому мозку, крові або інших органах (крім шкіри), що експресують CD2 і/або CD25 4) концентрація триптази в сироватці крові >20 нг/мл (не стосується хворих з іншим злоякісним новоутворенням системи кровотворення, що супроводжує мастоцитоз) |
|
Для постановки діагнозу необхідна відповідність 1 великому та 1 малому або 3 малим критеріям. |
3. Мастоцитарний лейкоз: мастоцити при аспіраційній біопсії кісткового мозку >20 %, в периферичній крові >10 %, інфільтрація органів, часто без ураження шкіри.
ЛІКУВАННЯвгору
1. Загальні принципи:
1) з огляду на ризик розвитку анафілактичного шоку кожен хворий повинен знати фактори, які здатні спричинити дегрануляцію мастоцитів і уникати їх, а також мати при собі автоматичну шприц-ручку з адреналіном;
2) хворі з переносимістю даного ЛЗ (напр., НПЗП) до встановлення діагнозу мастоцитозу можуть продовжувати його використовувати;
3) за 30–60 хв перед проведенням анестезії рекомендовано профілактично ввести H1-блокатор, H2-блокатор, ГК та можливо антилейкотрієновий ЛЗ;
4) з метою зниження ризику гіпотензії та шоку можна профілактично застосувати антигістамінні ЛЗ та ГК;
5) у разі супутньої алергії на отрути перетинчастокрилих рекомендована безстрокова алерген-специфічна імунотерапія (препаратами, які не містять алюміній як допоміжний засіб) через збереження після завершення десенсибілізації ризику розвитку реакції з летальним наслідком (примітка: при мастоцитозі порогове значення (cut-off) для позитивного результату концентрації sIgE для отрути комах становить 0,17 МО/мл замість 0,35 МО/мл. У сумнівних випадках повторити тести через місяць, визначити sIgE для рекомбінантних алергенів або провести тест активації базофілів).
2. Симптоматична терапія:
1) шкірні симптоми → H1-блокатори та H2-блокатори, модифікатори лейкотрієнів, топічні ГК, натрію кромоглікат, PUVA (фотохіміотерапія);
2) порушення з боку ШКТ → H2-блокатори, інгібітори протонної помпи, кетотифен, кромоглікат натрію, модифікатори лейкотрієнів, ГК;
3) остеопенія та остеопороз (→розд. 16.16) → препарати кальцію та вітамін D3, бісфосфонати, ІФН-α (у деяких випадках, стійких до лікування);
4) анафілаксія →розд. 17.1.
3. Онкологічне лікування запущених форм СМ: інгібітори тирозинкінази (мідостаурин, авапрітиніб), кладрибін та ІФН-α (також у пегільованій формі, в монотерапії або з ГК); в окремих хворих ало-ТГСК.
Прогнозвгору
У дорослих спонтанна ремісія виникає рідко. ШМ та індолентний СМ загалом добре відповідають на симптоматичну терапію і не зменшують тривалості життя. Прогноз у хворих з агресивним СМ буває різним — середня виживаність становить 41 міс. При мастоцитозному лейкозі прогноз несприятливий.
