Лімфома Ходжкіна (ЛХ)

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Клональна проліферація т. зв. клітин Березовського-Ріда-Штернберга та клітин Ходжкіна, які походять з лінії В-клітин і оточені реактивними клітинами, відбувається, в основному, у лімфатичних вузлах. Етіологія захворювання невідома; може мати сімейний характер. Піки захворюваності у віці 20–40 років та ≥50-ти років.

Клінічна картина та типовий перебіг

1. Загальні симптоми: неспецифічні прояви (т. зв. категорія В; →табл. 15.13-1; у ≈30 %), значна загальна слабкість, надмірна втомлюваність, може спостерігатись біль лімфовузлів після вживання алкоголю, свербіж шкіри.

**Таблиця 15.13-1. Класифікація В-клітинної проліферації та новоутворень за WHO-HAEM5 (2022)**
Українська назва			Англійська назва	Скорочення
ураження з переважанням В-клітин, що нагадують новоутворення
реактивні В-клітинні лімфопроліферації, які можуть імітувати лімфому			reactive B-cell rich lymphoid proliferations that can mimic lymphoma	–
IgG4-асоційоване захворювання			IgG4-related disease	IgG4-RD
монофокальна хвороба Кастлемана			unicentric Castleman disease	UCD
ідіопатична мультифокальна хвороба Кастлемана			idiopathic multicentric Castleman disease	iMCD
мультифокальна хвороба Кастлемана, асоційована з KSHV/HHV-8			KSHV/HHV-8-associated multicentric Castleman disease	KSHV/HHV8-MCD
новоутворення з прекурсорів В-клітин (детальна класифікація →табл. 15.3-1)
В-клітинні лімфобластні лейкози/лімфоми			B-cell lymphoblastic leukemias/lymphomas	B-ALL/LBL
новоутворення зі зрілих В-клітин
передракові та неопластичні проліферації з малих лімфоцитів			pre-neoplastic and neoplastic small lymphocytic proliferations	–
	моноклональний В-клітинний лімфоцитоз		monoclonal B-cell lymphocytosis	MBL
	хронічний лімфолейкоз/мала лімфоцитарна лімфома		chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma	CLL/SLL
В-клітинні лімфоми селезінки та лейкози			splenic B-cell lymphomas and leukemias	–
	волосатоклітинний лейкоз		hairy cell leukemia	HCL
	лімфома маргінальної зони селезінки		splenic marginal zone lymphoma	SMZL
	селезінкова дифузна дрібноклітинна В-клітинна лімфома червоної пульпиа		splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma	–
	В-клітинна лімфома селезінки/лейкоз з вираженими ядерцямиа		splenic B-cell lymphoma/leukemia with prominent nucleoli	SBLPN
лімфоплазмоцитарна лімфома			lymphoplasmacytic lymphoma	LPL
	макроглобулінемія Вальденстрема		Waldenström macroglobulinemia	WM
лімфома маргінальної зони			marginal zone lymphoma	MZL
	екстранодальна лімфома маргінальної зони лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою (MALT)		extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue	MALT lymphoma, EMZL
	первинна шкірна лімфома маргінальної зони		primary cutaneous marginal zone lymphoma	PCMZL
	нодальна лімфома маргінальної зони		nodal marginal zone lymphoma	NMZL
	нодальна лімфома маргінальної зони дитячого віку		pediatric nodal marginal zone lymphoma	pNMZL
фолікулярна лімфома			follicular lymphoma	FL
	В-клітинне фолікулярне новоутворення in situ		in situ follicular B-cell neoplasm neoplasia	ISFN
	фолікулярна лімфома		follicular lymphoma	FL
	фолікулярна лімфома дуоденального типу		duodenal-type follicular lymphoma	–
	фолікулярна лімфома дитячого типу		pediatric-type follicular lymphoma	–
первинна лімфома з ураженням фолікулярних центрів шкіри			primary cutaneous follicle centre lymphoma	PCFCL
лімфома з клітин мантійної зони			mantle cell lymphoma	MCL
	новоутворення з клітин мантійної зони in situ		in situ mantle cell neoplasm	ISMCN
	лімфома з клітин мантійної зони		mantle cell lymphoma	MCL
	лейкемічна невузлова лімфома з клітин мантійної зони		leukaemic non-nodal mantle cell lymphoma	nnMCL
трансформації індолентних В-клітинних лімфом			transformations of indolent B-cell lymphomas	–
лімфоми з великих В-клітин			large B-cell lymphomas	LBCL
	В-великоклітинна дифузна лімфома, без уточнення		diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified	DLBCL, NOS
	тип B-клітин фолікулярних центрів		germinal center B-cell type	GCB
	тип активованих В-клітин		activated B-cell type	ABC
	В-великоклітинна лімфома, багата Т-клітинами/гістіоцитами		T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma	THRLBCL
	В-великоклітинна дифузна лімфома / В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності, із реаранжуванням MYC i BCL2		diffuse large B-cell lymphoma/high-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL2 rearrangements	–
	ALK-позитивна В-великоклітинна лімфома		ALK-positive large B-cell lymphoma	ALK+ LBCL
	В-великоклітинна лімфома з реаранжуванням IRF4		large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement	–
	В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності з аберацією 11qб		high-grade B-cell lymphoma with 11q aberration	–
	лімфоматоїдний гранулематоз		lymphomatoid granulomatosis	LYG
	ВЕБ-позитивна В-великоклітинна дифузна лімфома		EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma	EBV+ DLBCL
	В-великоклітинна дифузна лімфома, асоційована з хронічним запаленням		diffuse large B-cell lymphoma associated with chronic inflammation	DLBCLCI
	В-великоклітинна дифузна лімфома, асоційована з фібрином		fibrin-associated diffuse large B-cell lymphoma	–
	В-великоклітинна лімфома, асоційована з перевантаженням рідиноюв		fluid overload-associated large B-cell lymphoma	–
	плазмобластична лімфома		plasmablastic lymphoma	PBL
	первинна В-великоклітинна лімфома імунопривілейованих ділянок		primary large B-cell lymphoma of immune-privileged sites	–
		первинна В-великоклітинна дифузна лімфома центральної нервової системи	primary diffuse large B-cell lymphoma of the CNS	CNS LBCL
		первинна В-великоклітинна лімфома склоподібного тіла та сітківки	primary large B-cell lymphoma of the vitreoretina	–
		первинна В-великоклітинна лімфома яєчка	primary large B-cell lymphoma of the testis	–
	первинна шкірна дифузна В-великоклітинна лімфома типу ноги		primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type	PCDLBCL
	внутрішньосудинна В-великоклітинна лімфома		intravascular large B-cell lymphoma	IVLBCL
	первинна В-великоклітинна лімфома середостіння		primary mediastinal large B-cell lymphoma	PMBL
	лімфома сірої зони середостіння		mediastinal gray zone lymphoma	MGZL
	В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності, без уточнення		high-grade B-cell lymphoma, not otherwise specified	HGBL, NOS
лімфома Беркітта			Burkitt lymphoma	BL
лімфопроліферації та В-клітинні лімфоми, асоційовані з KSHV/HHV-8			KSHV/HHV-8-associated B-cell lymphoid proliferations and lymphomas	–
	первинна випітна лімфома		primary effusion lymphoma	PEL
	В-великоклітинна дифузна лімфома KSHV/HHV-8+, без уточнення		KSHV/HHV-8-positive diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified	HHV-8+ DLBCL, NOS
	лімфопроліферативний синдром KSHV/HHV-8+ із ураженням фолікулярних центрів		KSHV/HHV-8-positive germinotropic lymphoproliferative disorder	KSHV/HHV8-GLPD
лімфопроліферації та лімфоми, асоційовані з імунодефіцитом та імунною дисрегуляцієюг			*lymphoid proliferations and lymphoma associated with immune deficiency and dysregulation*	–
гіперплазії, що виникають при імунодефіциті/імунній дисрегуляції			hyperplasias arising in immune deficiency/dysregulation	–
поліморфні лімфопроліферативні синдроми при імунодефіциті//імунній дисрегуляції			polymorphic lymphoproliferative disorders arising in immune deficiency/dysregulation	–
шкірно-слизова виразка ВЕБ+			EBV-positive mucocutaneous ulcer	–
лімфоми при імунодефіциті/імунній дисрегуляції			lymphoma arising in immune deficiency/dysregulation	–
лімфопроліферації та лімфоми, асоційовані з вродженим порушенням імунітету			inborn error of immunity-associated lymphoid proliferations and lymphomas	–
лімфома Ходжкіна			*Hodgkin lymphoma*	HL
класична лімфома Ходжкіна (детальна класифікація →розд. 15.13)			classic Hodgkin lymphoma	CHL
нодулярна лімфома Ходжкіна з переважанням лімфоцитів			nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma	NLPHL
плазмоцитарні новоутворення та інші захворювання з парапротеїнами (детальна класифікація →табл. 15.5-1)
а У класифікації WHO-HAEM4R (2016), яку підтримує ICC (2022), виділено В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз (B-cell prolymphocytic leukemia — B-PLL) та варіант волосистоклітинного лейкозу (hairy cell leukemia-variant — HCL-v), які WHO-HAEM5 класифікує як B- клітинну лімфому селезінки/лейкоз з помітними ядерцями. б за ICC (2022): В-великоклітинна лімфома з аберацією 11q (large B-cell lymphoma with 11q aberration) в за ICC (2022) HHV-8- та ВЕБ-негативна первинна лімфома на основі випоту (HHV-8 and EBV-negative primary effusion-based lymphoma) г за ICC (2022) та WHO-HAEM4R (2016): лімфопроліферативні синдроми, асоційовані з імунодефіцитами (immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders): 1) лімфопроліферативні захворювання, асоційовані з первинними імунодефіцитами (lymphoproliferative diseases associated with primary immune disorders); 2) ВІЛ-асоційовані лімфоми (lymphoma associated with HIV infection); 3) посттрансплантаційні лімфопроліферативні синдроми (post-transplant lymphoproliferative disorders — PTLD): а) PTLD, що не викликають руйнування архітектури ураженої тканини (non-destructive PTLD): гіперплазія плазмоцитів (plasmacytic hyperplasia PTLD — PH PTLD), PTLD, подібний до інфекційного мононуклеозу (infectious mononucleosis PTLD — IM PTLD), «квітуча» фолікулярна гіперплазія (florid follicular hyperplasia PTLD — FFH PTLD); б) поліморфні PTLD (polymorphic PTLD — P-PTLD); в) мономорфні PTLD (monomorphic PTLD — M-PTLD); г) PTLD у формі класичної лімфоми Ходжкіна (classic Hodgkin lymphoma PTLD — CHL PTLD); 4) інші ятрогенні лімфопроліферативні синдроми, асоційовані з імунодефіцитом (other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders). ICC (2022) додатково виділяє: BCL2-R-негативну, CD23-позитивну лімфому фолікулярних центрів (BCL2-R–negative, CD23-positive follicle center lymphoma), ВЕБ-позитивне поліморфне В-клітинне лімфопроліферативне порушення, , без уточнення (EBV-positive polymorphic B-cell lymphoproliferative disorder, NOS), В-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності із MYC- і BCL6-реаранжуванням (high-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL6 rearrangements).

2. Лімфаденопатія: вузли неболючі, найчастіше уражаються вузли над діафрагмою — шийні та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше — нижче діафрагми (10 %) — пахвові та заочеревинні вузли; при ураженні шийних та надключичних вузлів зліва або з обох сторін — у 50 % випадків також уражаються вузли нижче діафрагми, тоді як при ураженні правих шийних лімфовузлів — лише в 7 % випадків.

3. Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфовузлів:

1) в середостінні — задишка, кашель, в запущених випадках — синдром верхньої порожнистої вени;

2) в заочеревинному просторі — дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку сечі, метеоризм, закрепи, непрохідність при запущеному захворюванні.

4. Позавузлові ураження: сплено- і гепатомегалія; поза межами лімфатичної системи — зміни в кістках (у 10–30 %), нирках, матці, яйниках, сечовому міхурі, шкірі, ЦНС, яєчках. На відміну від НХЛ, рідко виникає ураження кільця Вальдеєра, ШКТ, печінки та кісткового мозку.

5. Типовий перебіг захворювання: спочатку захворювання поширюється по продовженню на прилеглі ділянки, пізніше гематогенним шляхом до віддалених лімфоїдних структур та внутрішніх органів. Без лікування 5-річну виживаність досягає ≈5 % хворих.

6. Клінічні стадії захворювання: класифікація за Ann Arbor в модифікації Lugano (2014) →табл. 15.13-1.

7. Гістологічна класифікація (ВООЗ 2008):

1) класична ЛХ — варіанти: нодулярного склерозу (NSCHL; 70–80 % випадків ЛХ), змішаної клітинності (MCCHL), лімфоцитарної деплеції (LDCHL), та збагачений лімфоцитами (LRCHL); більшість випадків діагностуються на ранніх стадіях хвороби з ураженням верхніх шийних лімфовузлів; як правило, загальні симптоми відсутні, процес поширюється на прилеглі групи лімфовузлів;

2) некласична ЛХ (нодулярна з переважанням лімфоцитів) — декілька відсотків хворих; уражаються периферичні лімфовузли (найчастіше в одній лімфатичній ділянці); перебіг зазвичай дуже повільний, впродовж багатьох років без клінічних ознак прогресування, рецидиви добре піддаються лікуванню.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: відхилення у 10–15 % хворих; можливі нейтрофілія, еозинофілія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, нормоцитарна анемія найчастіше у механізмі хронічних захворювань) або (рідше) аутоімунна гемолітична анемія.

2. Трепанобіопсія кісткового мозку: лімфомні клітини у ≈6 % хворих.

3. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла (рекомендується забір цілого вузла) або іншої ураженої тканини.

4. Інші лабораторні дослідження: можливе підвищення активності ЛДГ або лужної фосфатази у сироватці, пришвидшена ШОЕ, гіпергамаглобулінемія, зниження рівня альбуміну, збільшення рівня β2-мікроглобуліну в сироватці крові.

5. Візуалізаційні дослідження: ПЕТ-КТ, КТ з контрастуванням (шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу), РГ огранів грудної клітки.

6. Функціональні дослідження серця і легень перед початком лікування.

Діагностичні критерії

На підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження лімфатичного вузла або біоптату іншої ураженої тканини.

Диференційна діагностика

Інші причини збільшення лімфатичних вузлів →розд. 1.26.

Оцінка прогнозу

Несприятливі прогностичні фактори на І і ІІ стадії: об’ємне утворення в середостінні (розміром >1/3 поперечного розміру грудної клітки), ШОЕ >50 мм (>30 мм при наявності симптомів категорії В), вік ≥50-ти років, ≥3-х уражених груп лімфатичних вузлів, ураження екстранодулярних органів.

Несприятливі прогностичні фактори на ІІІ і ІV стадії: рівень альбуміну <4,0 г/дл, рівень Hb <10,5 г/дл, чоловіча стать, вік ≥45-ти років, IV клінічна стадія, лейкоцитоз ≥15 000/мкл, лімфоцитопенія <600/мкл або <8 %.

ЛІКУВАННЯ

Лікування класичної форми ЛХ

1. Лікування першої лінії: хіміотерапія (ABVD [доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазин] або BEACOPPesc [блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, прокарбазин, преднізон), як правило, в комбінації з променевою терапією на залишкові зміни або первинно уражені ділянки.

2. Прогресія або рецидив: у більшості випадків хіміотерапія другої лінії, у подальшому високодозна хіміотерапія + аутоТГСК + можл. променева терапія. У хворих, які не пройшли відбору до аутоТГСК, а також з пізним рецидивом (>12-ти міс.) можна застосувати комбіновану терапію (хіміотерапія + променева терапія). У хворих, які не пройшли відбору до інтенсивної хіміотерапії розгляньте доцільність паліативної хіміотерапії та/або променевої терапії, а після ≥2-х ліній хіміотерапії — брентуксимаб ведотин. У разі прогресування після аутоТГСК: алоТГСК, лікування в рамках клінічних досліджень, брентуксимаб ведотин або паліативна терапія.

Лікування некласичної форми ЛХ

1. Ступінь запущеності ІА або ІІА без несприятливих прогностичних факторів (за винятком випадків із ураженням >2-х груп лімфатичних вузлів або обширними патологічними змінами нижче діафрагми): хірургічне видалення патологічно зміненихлімфовузлів і променева терапія.

2. Вищі ступені запущеності або рання стадія при співіснуванні несприятливих прогностичних факторів: хіміотерапія (ABVD, CHOP, CVP) можл. з додатковим застосуванням ритуксимабу і променевої терапії.

3. Рецидив: променева терапія (місцевий рецидив), комбінована хіміотерапія (запущений симптомний рецидив), спостереження (запущений безсимптомний рецидив).

ПРОГНОЗ

При застосуванні сучасних стратегій лікування у 80–90 % хворих на ЛХ досягають стійкого одужання. У 10 % хворих на ранніх стадіях і 25–30 % на запущених стадіях захворювання виникає рецидив або резистентність до лікування. Багаторічна загальна виживаність у групі хворих після аутоТГСК становить ≈50 %.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ
ПРОГНОЗ