Лімфома Ходжкіна

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Лімфома Ходжкіна (ЛХ) — це клональна проліферація т. зв. клітин Рід-Штернберга та клітин Ходжкіна, які походять з лінії В-клітин і оточені реактивними клітинами; патологічний процес переважно відбувається у лімфатичних вузлах. Етіологія захворювання невідома; ризик розвитку захворювання вищий у близьких родичів пацієнтів. Піки захворюваності у віці 20–40 років та ≥50-ти років.

Класифікація ВООЗ (2022):

1) класична ЛХ (CHL) — варіанти: нодулярний склероз (NSCHL; 70–80 % випадків ЛХ), змішаноклітинний (MCCHL), лімфоїдне виснаження (LDCHL) та збагачена лімфоцитами (LRCHL); більшість випадків діагностуються на ранніх стадіях хвороби з ураженням верхніх шийних лімфовузлів; як правило, загальні симптоми відсутні, процес поширюється на прилеглі групи лімфовузлів;

2) некласична ЛХ (нодулярна з переважанням лімфоцитів, NLPHL, NLPBL) — декілька відсотків хворих; уражаються периферичні лімфовузли (найчастіше в одній лімфатичній ділянці); перебіг зазвичай дуже повільний, впродовж багатьох років без клінічних ознак прогресування, рецидиви добре піддаються лікуванню.

Клінічна картина та типовий перебігвгору

1. Загальні симптоми: неспецифічні прояви (т. зв. категорія В; →табл. 15.13-4; у ≈30 %), значна загальна слабкість, надмірна втомлюваність, може спостерігатись біль лімфовузлів після вживання алкоголю, свербіж шкіри.

2. Лімфаденопатія: вузли неболісні, найчастіше уражаються вузли над діафрагмою — шийні та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше — нижче діафрагми (10 %) — пахвові та заочеревинні вузли; при ураженні шийних та надключичних вузлів зліва або з обох сторін — у 50 % випадків також уражаються вузли нижче діафрагми, тоді як при ураженні правих шийних лімфовузлів — лише в 7 % випадків.

3. Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфовузлів:

1) в середостінні — задишка, кашель, в запущених випадках — синдром верхньої порожнистої вени або компресія дихальних шляхів;

2) в заочеревинному просторі — дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку сечі, метеоризм, закреп, непрохідність при запущеному захворюванні.

4. Позавузлові ураження: сплено- і гепатомегалія; ураження поза межами лімфатичної системи — в кістках (у 10–30 %), нирках, матці, яйниках, сечовому міхурі, шкірі, ЦНС, яєчках. На відміну від НХЛ, рідко виникає ураження кільця Вальдеєра, ШКТ, печінки та кісткового мозку. Дуже рідко — неврологічні симптоми паранеопластичних синдромів.

5. Типовий перебіг захворювання: спочатку захворювання поширюється per continuitatem на прилеглі ділянки, пізніше гематогенним шляхом до віддалених лімфоїдних структур та внутрішніх органів. Без лікування 5-річна виживаність становить ≈5 %.

6. Клінічне стадіювання: класифікація за Ann Arbor в модифікації Lugano (2014) →табл. 15.13-4.

ДІАГНОСТИКАвгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: нормоцитарна анемія (20–50 % хворих), найчастіше внаслідок хронічних захворювань або (рідше) аутоімунна гемолітична анемія; інші порушення (10–15 % хворих) — нейтрофільоз, еозинофілія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія (внаслідок ураження кісткового мозку, гіперспленізму або аутоімунізації), рідше — тромбоцитоз.

2. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла (рекомендується забір цілого вузла) або іншої ураженої тканини (→табл. 15.14-1).

3. Візуалізаційні дослідження: ПЕТ/КТ, КТ з контрастуванням (шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу), РГ органів грудної клітки.

4. Інші лабораторні дослідження: можливе підвищення активності ЛДГ або лужної фосфатази у сироватці, збільшена ШОЕ, поліклональна гіпергамаглобулінемія, зниження рівня альбуміну, збільшення рівня β2-мікроглобуліну в сироватці крові.

5. Трепанобіопсія кісткового мозку: лімфомні клітини у ≈6 % хворих.

6. Функціональні дослідження серця і легень перед початком лікування.

Діагностичні критерії

На підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження лімфатичного вузла або біоптату іншої ураженої тканини.

Диференційна діагноcтика

Інші причини збільшення лімфатичних вузлів →розд. 1.25.

Оцінка прогнозу

Несприятливі прогностичні фактори на І і ІІ стадії: (→табл. 15.14-2): велике об’ємне утворення в середостінні (розміром >1/3 макс. поперечного розміру грудної клітки), ШОЕ >50 мм (>30 мм при наявності симптомів категорії В), вік ≥50-ти років, ≥3-х уражених груп лімфатичних вузлів, ураження екстранодулярних органів.

Несприятливі прогностичні фактори на ІІІ і ІV стадії: рівень альбуміну <4,0 г/дл, рівень Hb <10,5 г/дл, чоловіча стать, вік ≥45-ти років, IV клінічна стадія, лейкоцитоз ≥15 000/мкл, лімфоцитопенія <600/мкл або <8 %.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування CHL:

1. Лікування першої лінії: (→табл. 15.14-3, табл. 15.14-4, табл. 15.14-5): хіміотерапія (ABVD [доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазин] або BEACOPPesc [блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, прокарбазин, преднізон]), як правило, в комбінації з променевою терапією на залишкові зміни або первинно уражені ділянки.

2. Прогресування або рецидив: у більшості випадків хіміотерапія другої лінії або брентуксимаб ведотин (BV) у монотерапії або в комбінації з бендамустином або ніволумабом, у подальшому високодозова хіміотерапія + аутоТГСК + можл. променева терапія. Після аутоТГСК у хворих із підвищеним ризиком рецидиву або прогресування → консолідаційне лікування BV. У хворих, які не пройшли відбору до аутоТГСК, а також з пізнім рецидивом у CS IA i IIA (>12-ти міс.) можна застосувати комбіновану терапію (хіміотерапія + променева терапія). У хворих, які не пройшли відбору до інтенсивної хіміотерапії, розгляньте доцільність паліативної хіміотерапії та/або променевої терапії, а після ≥2-х ліній хіміотерапії — BV. У разі прогресування після аутоТГСК: BV, ніволумаб, пембролізумаб, алоТГСК, лікування в рамках клінічних досліджень або паліативна терапія.

Лікування NLPHL:

1. Ступінь запущеності ІА або ІІА без несприятливих прогностичних факторів (за винятком випадків із ураженням >2-х груп лімфатичних вузлів або обширними патологічними змінами нижче діафрагми): хірургічне видалення патологічно змінених лімфовузлів і променева терапія.

2. Вищі ступені запущеності або рання стадія за наявності несприятливих прогностичних факторів: хіміотерапія (ABVD, CHOP, CVP) можл. з додатковим застосуванням ритуксимабу і променевої терапії.

3. Рецидив: променева терапія (місцевий рецидив), комбінована хіміотерапія (запущений симптомний рецидив), спостереження (запущений безсимптомний рецидив).

ПРОГНОЗвгору

При застосуванні сучасних стратегій лікування у 80–90 % хворих на ЛХ досягають стійкого одужання. У 10 % хворих на ранніх стадіях і 25–30 % на запущених стадіях захворювання виникає рецидив або резистентність до лікування. Багаторічна загальна виживаність у групі хворих після аутоТГСК становить ≈50 %.