українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Первинна імунна тромбоцитопенія, застарілі назви якої — ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) або хвороба Верльгофа — це набуте імунне захворювання, що характеризується ізольованою тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів у периферичній крові <100 000/мкл) при відсутності факторів, про які відомо, що вони викликають тромбоцитопенію, та/або без розладів, що супроводжуються тромбоцитопенією.
Етіологія невідома. Тромбоцитопенія є результатом наявності антитромбоцитарних аутоантитіл (у 60–70 % хворих), знищення тромбоцитів під впливом цитотоксичних Т-лімфоцитів та зниженої продукції тромбоцитів в кістковому мозку (аномального дозрівання мегакаріоцитів та посилення їх апоптозу). Участь кожного з цих механізмів у окремих хворих різна. Окутані антитілами тромбоцити підлягають фагоцитозу макрофагами, головним чином в селезінці. Антитіла реагують таким чином також з мегакаріоцитами, знижуючи тромбопоез. Також спостерігається відносний дефіцит тромбопоетину.
Клінічна картина та типовий перебіг
В залежності від тривалості ІТП класифікується як вперше виявлена, персистуюча (що триває 3–12 міс.) та хронічна (≥12-ти міс.). У дорослих найчастіше хронічний перебіг, тривалий час може бути безсимптомним, з періодами ремісій та схильністю до рецидивів. У ≈10 % хворих зникає спонтанно впродовж 1–2 років. Типові прояви: кровотечі з носа та ясен, рясні та тривалі менструальні кровотечі, в деяких випадках лише шкірні петехії та підвищена схильність до появи екхімозів. Петехії зазвичай спостерігаються на слизових оболонках та шкірі дистальних частин кінцівок. Надмірна кровоточивість при ушкодженні тканин. Кровотечі з ШКТ та крововиливи в ЦНС виникають рідко. Ризик венозного тромбозу підвищений у ≈2 рази порівняно з загальною популяцією.
1. Загальний аналіз периферичної крові: ізольована тромбоцитопенія, збільшений середній об’єм тромбоцитів (MPV), гігантські тромбоцити, можлива анемія внаслідок кровотечей.
2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку: зазвичай збільшена кількість мегакаріоцитів без ознак дисплазії (показана в осіб віком >60-ти р. з метою виключення мієлодиспластичного синдрому, додатково у разі труднощів під час виключення інших причин тромбоцитопенії, перед спленектомією, у випадку рецидиву захворювання після спленектомії).
3. Інші: пошук інфекцій, спричинених ВІЛ, HCV, H. pylori, парвовірусом В19 та ЦМВ; визначення ТТГ та антитіл проти рецептора ТТГ (діагностика гіпертиреозу), визначення антинуклеарних антитіл (виключення системного червоного вовчака); визначення антифосфоліпідних антитіл; визначення концентрацій IgG, IgM та IgA (загальний варіабельний імунодефіцит наявний у ≈20 % хворих на ІТП); тест на вагітність, прямий антиглобуліновий тест. Під час рутинної діагностики виявлення антитромбоцитарних антитіл не має особливого значення.
Ізольована тромбоцитопенія, після виключення інших причин.
Інші причини тромбоцитопенії →вище.
У всіх хворих: загальний аналіз периферичної крові з мікроскопією мазка та оцінкою кількості ретикулоцитів, дослідження щодо інфікування HCV, ВІЛ та H. pylori. Інші з вищевказаних досліджень проведіть в окремих випадках, напр., при інших відхиленнях у загальному аналізі крові.
Лікування не обов’язкове, якщо кількість тромбоцитів >20 000–30 000/мкл і відсутні прояви геморагічного діатезу.
1. ГК: дексаметазон п/о або в/в 40 мг/добу впродовж 4-х днів кожні 14 або 28 днів (3–6 циклів). Альтернативно можете застосувати преднізон (преднізолон) п/о 1 мг/кг/добу впродовж 1–2 тиж., або метилпреднізолон п/о 0,8 мг/кг/добу до моменту, поки кількість тромбоцитів не підвищиться >50 000/мкл, дозу знижуйте поступово. Не потрібно стрімитися до нормалізації кількості тромбоцитів, припиніть терапію після досягнення кількості тромбоцитів, яка забезпечує ефективний гемостаз. У більшості випадків ГК необхідно цілком відмінити після ≤3 міс. у зв’язку з небажаними ефектами. Якщо низька доза преднізолону (≤10 мг/добу) дозволяє зберегти гемостатично ефективну кількість тромбоцитів, а спроби відмінити ЛЗ призводять до небезпечного її зниження → можна призначити тривале застосування преднізолону. У хворих, що приймають ГК >3 міс., необхідна профілактика остеопорозу з поповненням кальцію та вітаміну D →розд. 16.16. У випадку відсутньої відповіді на преднізолон, лікування слід припинити впродовж 2–4 тиж. У ≈20 % хворих спостерігається резистентність до ГК, у більшості решти хворих через різні проміжки часу виникає рецидив тромбоцитопенії.
2. У випадку підтвердженого інфікування H. pylori, застосуйте ерадикаційну терапію →розд. 4.7.
Показання слід розглядати в індивідуальному порядку, із врахуванням віку, стилю життя і побажань хворого, коморбідного статусу та побічних ефектів, доступності і вартості окремих методів:
1. Спленекетомія: показання визначаються індивідуально у хворих з ІТП, первинно резистентною до ГК (відсутність покращення після 6–12 міс. лікування) або з необхідністю тривалого лікування ГК для збереження кількості тромбоцитів на достатньому рівні. Найчастіші ускладнення: інфекції, флеботромбоз. Відсоток ремісії після спленектомії — 66–72 %; решта хворих потребують подальшого лікування → ГК в найнижчій ефективній дозі; при неефективності → ЛЗ другої лінії. Підготовка до спленектомії полягає у застосуванні ВВІГ або імуноглобуліну анти‑D. Найпізніше за 2 тиж. перед спленектомією, а якщо це неможливо, то в найкоротший термін після неї, хворим слід провести щеплення проти Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae →розд. 18.10; повторні щеплення — кожні 5 років.
2. ЛЗ другої лінії:
1) ВВІГ — 1 г/кг/добу протягом 1–2 днів; у деяких хворих ГК можуть посилювати відповідь на ВВІГ;
2) агоністи рецептора тромбопоетину — роміплостим, ельтромбопаг;
3) інші ЛЗ, які застосовуються в разі резистентності до ГК або при протипоказаннях до кортикостероїдної терапії та спленектомії — ритуксимаб (375 мг/м2 в/в 1 × на тиж. впродовж 4-х тиж., у монотерапії або з дексаметазоном), імунодепресанти (циклофосфамід, азатіоприн, циклоспорин, ММФ), вінкристин, вінбластин, даназол, дапсон.
Підготовка до хірургічного втручання, інвазивного діагностичного дослідження або після масивної кровотечі → метилпреднізолон в/в 1 г/добу впродовж 3-х днів або ВВІГ 1 г/кг/добу впродовж 2-х днів; при небезпечних геморагічних ускладненнях можна поєднувати вищевказані ЛЗ. У випадку загрози для життя — проведіть трансфузію ТМ, найкраще в комбінації з ВВІГ.
Кількість тромбоцитів <10 000/мкл → застосуйте ВВІГ; 10 000‑30 000/мкл → спочатку преднізолон п/о. Рекомендовано пологи природнім шляхом, а кесарський розтин — виключно за гінекологічними показаннями.
