Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Виразкова хвороба — наявність пептичних виразок у шлунку або дванадцятипалій кишці. Пептична виразка — органічний дефект, що проникає вглиб стінки шлунка за межі м’язової пластинки слизової оболонки, із запальною інфільтрацією та коагуляційним некрозом довкола. Пептичні виразки найчастіше утворюються у цибулині дванадцятипалої кишки та шлунку, рідше в нижній частині стравоходу або петлі дванадцятипалої кишки. Причини: часті — інфікування Helicobacter pylori, прийом НПЗП; рідкісні — зокрема лікування у ВІТ, синдром Золлінгера-Еллісона, прийом ГК у комбінації з НПЗП, інші ЛЗ (калію хлорид, бісфосфонати, мофетилу мікофенолат).

Інфікування H. pylori спричиняє понад половину виразок дванадцятипалої кишки та виразок шлунка (в Україні — не менше 90 % дуоденальних виразок та ≈70–80 % виразок шлунка). Виживання H. pylori у кислому середовищі є можливим завдяки продукції бактеріями уреази, що розкладає сечовину з вивільненням іонів амонію, які нейтралізують соляну кислоту. Початково H. pylori викликає гостре запалення пілоричної частини шлунка, яке через кілька тижнів переходить у хронічне, та гіпергастринемію, що спричиняє гіперсекрецію соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у патогенезі виразки дванадцятипалої кишки.

НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту (АСК, також у кардіологічних дозах), пошкоджують слизову оболонку ШКТ, в основному шляхом зменшення продукції простагландинів внаслідок гальмування активності циклооксигенази 1 типу (ЦОГ-1). Окрім того, вони гальмують функцію тромбоцитів крові, що сприяє кровотечам. Коксиби (целекоксиб, еторикоксиб), тобто селективні інгібітори циклооксигенази 2 (ЦОГ-2), мають менший пошкоджувальний вплив на слизову оболонку ШКТ.

Ризик НПЗП-асоційованого пошкодження слизової оболонки може бути високим за наявності в анамнезі ускладненої виразкової хвороби або якщо присутні >2 з 4-х факторів ризику: неускладнена виразкова хвороба в анамнезі, вік >65 років, вживання НПЗП у великих дозах, одночасний прийом антикоагулянтів або АСК (також у низькій дозі) або ГК; середнім — є 1–2 перерахованих фактори ризику; низьким — немає жодного з перерахованих вище факторів ризику.

Ризик ускладнень виразкової хвороби після НПЗП вищий при прийомі НПЗП >7 днів (ускладнення найчастіше виникають у перші 3 міс. прийому НПЗП). Вважається, що найменший ризик пов’язаний із застосуванням ібупрофену і зростає в такому порядку: АСК, диклофенак, напроксен, індометацин, піроксикам, кетопрофен. Одночасне застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інфікування H. pylori також підвищує ризик.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Головним симптомом є біль в епігастрії, що при виразці шлунка з’являється під час їжі, а при виразці дванадцятипалої кишки — натще (у т. ч. вночі близько 23.00-2.00) і протягом 2–3 год після прийому їжі, минає після прийому їжі або вживання антацидних ЛЗ. Біль в епігастрії є слабо специфічним для пептичної виразки; у ≈50 % випадків причиною є інше захворювання, найчастіше — функціональна диспепсія. Можуть виникати нудота та блювання. Часто перебіг безсимптомний. Можливі ускладнення →нижче.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія: виразка шлунка — це чітко відмежований, округлий дефект або нерегулярне заглиблення з інфільтрованим краєм, найчастіше у куті шлунка або пілоричній ділянці, зазвичай поодинокі; множинні виразки — інколи після вживання НПЗП. Необхідно забрати ≥6 біоптатів з периферії та дна виразки для гістологічного дослідження (щоб визначити, чи виразка має доброякісний чи неопластичний характер) та виконати контрольну ендоскопію для оцінки загоєння виразки через 8–12 тиж. після встановлення діагнозу, з забором множинних (5–6) біоптатів з екстранекротичної частини ураження, якщо воно зберігається. У дванадцятипалій кишці виразка найчастіше знаходиться на передній стінці цибулини, зазвичай має діаметр <1 см. Забір біоптатів показаний лише при підозрі на етіологію, відмінну від інфікування H. pylori, а контрольна ендоскопія після проведення ерадикаційної терапії не потрібна (розгляньте доцільність її проведення, якщо, незважаючи на належне лікування, симптоми не зникли).

2. Дослідження, що виявляють інфікування H. pylori →розд. 28.1.3. Скринінг інфікування H. pylori не проводиться. Показання до проведення досліджень для виявлення інфекції:

1) виразка шлунка та/або дванадцятипалої кишки (активна або загоєна), з ускладненнями або без них;

2) MALT-лімфома шлунка;

3) атрофія слизової оболонки шлунка та/або кишкова метаплазія;

4) споріднення 1-го ступеня з хворим на рак шлунка;

5) стан після часткової резекції або після ендоскопічного лікування з приводу раку шлунка;

6) гастрит;

7) побажання пацієнта (після завершеної консультації лікаря);

8) диспепсія (як частина стратегії «обстежуйте та лікуйте»);

9) профілактика утворення виразок та їх ускладнень перед призначенням довготривалого лікування НПЗП;

10) планове лікування АСК в осіб з високим ризиком розвитку виразки шлунка та її ускладнень;

11) застосування АСК в низьких дозах на постійній основі у осіб з кровотечею з верхніх відділів ШКТ або їх перфорацією в анамнезі;

12) довготривале лікування інгібітором протонної помпи (ІПП);

13) залізодефіцитна анемія нез’ясованого походження;

14) імунна тромбоцитопенія (ІТП);

15) дефіцит вітаміну B12.

Перед проведенням тесту, за винятком серологічного, відмініть антибіотики та вісмут на ≥4 тиж., а ІПП — на 2 тиж.

1) інвазивні методи (такі, що вимагають виконання ендоскопії) — швидкий уреазний тест (виконується найчастіше, дозволяє поставити діагноз в ендоскопічному кабінеті), гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки пілоричної частини і тіла шлунка;

2) неінвазивні методи — сечовинний дихальний тест, тест на виявлення антигенів H. pylori у калі, серологічні дослідження (не дозволяють судити про ерадикацію інфекції після лікування).

Діагностичні критерії

Діагноз ставиться на основі ендоскопічного дослідження.

Диференційна діагностика

Інші причини диспепсії →розд. 1.13, нудоти та блювання →розд. 1.29, болю в епігастрії →табл. 1.7-1.

ЛІКУВАННЯвгору

Загальні рекомендації

1. Дієта: регулярний прийом їжі, з виключенням продуктів, що викликають або посилюють симптоми. Обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв (хоча немає доказів того, що це допомагає під час загоювання виразок). Алкоголь та спосіб харчування не впливають на виникнення пептичних виразок.

2. Відмова від куріння сигарет: тютюнопаління утруднює загоєння виразки та збільшує ризик її рецидиву.

3. Уникнення НПЗП або призначення одночасного гастропротекторного лікування →Профілактика.

Лікування інфікування H. pylori

Лікування є показаним у кожному випадку виявленого інфікування.

1. Рекомендована схема у країнах, в яких відсоток штамів H. Pylori, резистентних до кларитроміцину, складає >15 % — т. зв. чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом: впродовж 14 днів застосовують:

1) інгібітор протонної помпи (ІПП): езомепразол 20 мг 2 × на день, лансопразол 30 мг 2 × на день, омепразол 20 мг 2 × на день, пантопразол 40 мг 2 × на день, рабепразол 20 мг 2 × на день (в осіб європеоїдної раси ефективність ерадикації може бути вищою, якщо з групи ІПП використовується езомепразол або рабепразол), а також

2) вісмут 120 мг 4 × на день (доза у перерахунку на субсаліцилат вісмуту) і 2 антибіотики — стандартно метронідазол 500 мг 3 × на день і тетрациклін 500 мг 4 × на день.

2. Схема першого ряду у разі недоступності вищевказаної — т. зв. одночасна квадротерапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 1,0 г 2 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день + метронідазол 500 мг 2 × на день (або тинідазол 500 мг 2 × на день). Перед початком лікування визначення чутливасті до кларитроміцину є обов’язковим.

3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість H. pylori до кларитроміцину, можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної трьохкомпонентної терапії (впродовж 14 днів ІПП у стандартній дозі 2 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день, амоксицилін 1 г 2 × на день; зважте доцільність подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності). У решті країн не слід використовувати схеми із кларитроміцином, якщо не виявлено чутливості H. Pylori.

Застосування ІПП у подвійній стандартній дозі 2 × на день підвищує ефективність потрійної терапії (незрозуміло, чи стосується це і квадротерапії). Застосування вонопразану (калійзалежний конкурентний інгібітор протонної помпи) підвищує ефективність ерадикації у пацієнтів, інфікованих резистентним штамом H. pylori. Деякі штами Lactobacillus, Bifidobacterium і Saccharomyces boulardii можуть мати сприятливий вплив на ерадикаційну терапію (ймовірно, шляхом зменшення побічних ефектів антибіотиків). Тютюнокуріння може знизити ефективність ерадикаційної терапії (підсилює секрецію шлункової кислоти, порушує секрецію слизу та знижує кровотік у підслизовій оболонці шлунка, що послаблює місцеву дію антибіотиків).

Перевірте ефективність ерадикаційного лікування через 4–6 тиж. після його завершення. Протягом ≥4 тиж. до проведення дослідження пацієнт не повинен приймати антибіотики, а протягом 14 днів — ІПП (у разі появи симптомів у цей період, пацієнт може приймати  антагоніст H2-гістамінових рецепторів, гастропротектори або антациди).

Емпіричне лікування другого та третього ряду у разі неефективності ерадикації →рис. 4.7-1.

B27.027_5518.

Якщо симптоми неускладненої виразкової хвороби зникають, немає необхідності продовжувати застосування ІПП після завершення ерадикаційного лікування. ІПП слід застосовувати протягом 4–8 тиж. після кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки та 8–12 тиж. після кровотечі з виразки шлунка. Якщо ІПП не можна використовувати, тоді H2-блокатор є ЛЗ другої лінії.

Лікування пацієнтів, не інфікованих H. pylori

1. Зазвичай, ефективним є лікування ІПП або блокатором Н2-рецепторів впродовж 1–2 міс.:

1) ІПП призначте 1 раз на день, вранці, перед прийомом їжі. Дозування: пантопразол — 40 мг/добу, лансопразол — 30 мг/добу, езомепразол, омепразол і рабепразол — 20 мг/добу (наразі декслансопразол зареєстрований лише для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби).

2) aнтагоністи Н2-гістамінових рецепторів блокують стимульовану гістаміном секрецію соляної кислоти, є менш ефективними, ніж ІПП, та частіше викликають побічні ефекти. Дозування: фамотидин 40 мг 1 × на день увечері перед сном. При підтримувальній терапії слід застосовувати удвічі менші дози.

2. Причини неефективності лікування: прийом хворим НПЗП, хибнонегативний результат дослідження на наявність H. pylori, недотримання хворим рекомендацій або інша причина виразки →вище.

Хірургічне лікування

Роль хірургічного лікування значно знизилася після внесення в алгоритми лікування ІПП та ерадикації H. pylori. Не ліквідує ризик рецидиву виразки та пов’язане з появою пізніх ускладнень. Показання: ускладнення виразкової хвороби (перфорація виразки, кровотеча, пілоростеноз), неефективність оптимально проведеної фармакотерапії (відсутність загоєння виразки).

Перфорація виразки → ушивання місця перфорації, бажано лапароскопічно; у разі перфорації виразки шлунка краї виразки необхідно висікти для гістологічного дослідження. Неефективна ендоскопічна зупинка кровотечі (якщо неможливо виконати ангіографію з емболізацією) з дистального відділу шлунка → зазвичай периферична резекція шлунка (антрумектомія), а коли виразка розташована у проксимальній частині → клиновидна резекція шлунка. Ваготомію проводять, якщо у пацієнта, який отримував ІПП, виникла кровотеча. У разі пілоростенозу може бути виконана ваготомія з пілоропластикою або антрумектомія або шлунково-кишковий анастомоз.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1. Кровотеча у просвіт верхніх відділів ШКТ: проявляється кривавим блюванням або блюванням «кавовою гущею» та кров’янистим або дьогтеподібним калом. Лікування →розд. 4.29.

2. Перфорація: проявляється раптовим пронизливим болем в епігастрії, після якого швидко розвиваються симптоми дифузного перитоніту. У понад половині випадків відсутні передуючі диспепсичні скарги. Лікування хірургічне.

3. Пілоростеноз: є наслідком тривалих рубцевих змін або набряку та запалення у ділянці виразки в пілоричному каналі або в цибулині дванадцятипалої кишки. Проявляється застоєм шлункового вмісту, нудотою та масивним блюванням; у частини хворих розвивається гіпокаліємія та алкалоз. Під час противиразкового лікування запальний стан та набряк зникають і прохідність пілорусу може покращитись; при тривалому звуженні — хірургічне лікування.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

У пацієнтів із високим або середнім ризиком НПЗП-асоційованого ураження слизової оболонки (→вище), у яких НПЗП не можна відмінити або замінити менш шкідливим ЛЗ (напр., парацетамолом) або селективним інгібітором ЦОГ-2 (целекоксиб, еторикоксиб), одночасно використовуйте ІПП (у стандартній дозі 1 або 2 рази на день). Пацієнтам із групи високого ризику, особливо з виразковою хворобою, ускладненою кровотечею в анамнезі, або з багатьма факторами ризику, одночасно з селективним інгібітором ЦОГ-2 також слід застосовувати ІПП.

Застосування препаратів АСК, покритих оболонкою (що вивільняють ЛЗ аж у тонкому кишківнику) або з буферними властивостями не зменшує ризик ускладнень. Не замінюйте АСК клопідогрелем з метою зменшення ризику рецидивів виразкової кровотечі у хворих, які належать до групи високого ризику; така стратегія є гіршою, ніж застосування АСК у комбінації з ІПП. Перед запланованим довготривалим лікуванням НПЗП, особливо у хворих із виразковою хворобою в анамнезі, виконайте тест на наявність H. pylori, та, у випадку позитивного результату, застосуйте ерадикаційне лікування.

Антагоністи Н2-гістамінових рецепторів не рекомендують застосовувати з метою профілактики НПЗП-індукованих пошкоджень ШКТ. Можна призначати антагоніст H2-гістамінових рецепторів у пацієнтів із непереносимістю ІПП. .