Порушення гемостазу при хворобах печінки

Визначення та етіопатогенезвгору

При захворюваннях печінки співіснують протромботичні і антитромботичні порушення гемостазу, тому при компенсованому цирозі гемостаз зазвичай збалансований. Декомпенсація цирозу або гостра печінкова недостатність накладена на хронічну печінкову недостатність (ACLF-синдром) призводять до втрати цього балансу, що може викликати як кровотечу, так і тромботичні ускладнення (або те й інше одночасно). Прогресуюча втрата печінкової паренхіми асоціюється зі зниженням в плазмі вмісту усіх факторів згортання крові за винятком: фібриногену (його рівень знижується лише при запущеному цирозі), ффВ (синтезується в клітинах ендотелію та мегакаріоцитах) і ф. VIII (також синтезується в ендотеліальних клітинах), активність яких може навіть збільшуватись. Часто спостерігається тромбоцитопенія, яка є результатом гіперспленізму та зниженого печінкового синтезу тромбопоетину, а також внаслідок можливого зловживання алкоголем або HCV-інфекції. Також розвивається дисфібриногенемія, дисфункція тромбоцитів, та можливий гіперфібриноліз. Порушенню первинного гемостазу сприяє також анемія, яка часто спостерігається при цирозі печінки. При компенсованому цирозі тромбоцитопенія і тромбоцитопатія компенсуються підвищенням активності ффВ, а зниження активності факторів згортання крові компенсується зниженням активності природних антикоагулянтів. Збільшенню ризику тромбозу сприяють підвищена активність ффВ і ф. VIII та зниження активності ADAMTS13, антитромбіну, протеїну С і протеїну S. Схильність до кровотеч, яка часто спостерігається у хворих із декомпенсованим цирозом печінки, також може бути спричинена супутніми механізмами: портальною гіпертензією, бактеріальними інфекціями, нирковою недостатністю. У зв’язку з наявністю типових факторів тромбоемболічного ризику рівновага також може бути зміщеною в сторону тромбозу.

Клінічна картина та типовий перебігвгору

При гострій печінковій недостатності зазвичай не спостерігається підвищеної схильності до кровотеч за винятком фульмінантного перебігу захворювання. При цирозі печінки слабко виражене порушення згортання крові зазвичай не має клінічних наслідків. Спонтанні кровотечі при цирозі печінки можуть бути наслідком порушень гемостазу (кровотечі з ран і слизових оболонок, викликані геморагічним діатезом, а також кровотечі, викликані прискореним внутрішньосудинним згортанням та фібринолізом), але найчастіше вони не пов’язані з ним, а єнаслідком портальної гіпертензії. Існує підвищений ризик розвитку тромбозу глибоких вен (нижніх кінцівок, портальної вени), також може розвинутись артеріальний тромбоз (інсульт, інфаркт міокарда).

Діагностикавгору

Результати традиційних лабораторних досліджень (ПЧ, АЧТЧ і кількість тромбоцитів) недостатньо відображають комплексні порушення гемостазу при цирозі печінки. Їх можлива кореляція з ризиком кровотечі може бути зумовлена ​​тяжкістю захворювання печінки або портальної гіпертензії, а не безпосередньо фактичними порушеннями згортання крові. Діагноз встановлюють на основі анамнезу і результатів лабораторних досліджень. Спостерігається зокрема подовжений ПЧ (один із найбільш чутливих показників дисфункції гепатоцитів, передує іншим симптомам декомпенсації цирозу печінки), нормальний або подовжений АЧТЧ, часто тромбоцитопенія та підвищена концентрація фібриногену (при втраті паренхіми печінки розвивається гіпофібриногенемія або гіподісфібриногенемія), тривалий час оклюзії PFA, зниження активності ф. V і ф. VII при нормальній або підвищеній активності ф. VIII, підвищена активність ффВ, нормальний або дещо підвищений рівень D-димеру, інші лабораторні ознаки цирозу печінки або гострої печінкової недостатності.

Диференційна діагноcтика

Кровотечі за:

1) ДВЗ-синдрому — дефіцит фібриногену і підвищені рівні продуктів деградації фібриногену і фібрину (FDP і D-димер) у плазмі (хоча при захворюваннях печінки концентрації FDP і D-димеру також можуть бути підвищені), зниження активності ф. VIII;

2) дефіциту вітаміну K — підвищена активність ф. VII, IX, X при нормальних рівнях ф. V і VIII і фібриногену.

Лікуваннявгору

1. У хворих без кровотечі не коригуйте порушення гемостазу з огляду на їх комплексний характер. Не намагайтеся покращити патологічні результати лабораторних досліджень (МНВ, АЧТЧ, кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену) шляхом трансфузії компонентів або препаратів крові з метою профілактики спонтанної кровотечі.

2. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу або шлунка →розд. 4.29.

3. Лікування починайте у разі активної кровотечі, спричиненої порушеннями системи коагуляційного гемостазу:

1) кріопреципітат 1–2 ОД/10 кг м. т. або концентрат фібриногену 1–2 г — при рівні фібриногену <1,0 г/л (або дисфібриногенемії);

2) трансфузія СЗП (10–15 мл/кг маси тіла кожні 12–24 год) — при значному дефіциті факторів згортання крові;

3) ТМ — якщо кількість тромбоцитів <50000/мкл;

4) вітамін К (фітоменадіон) 10 мг в/в — у хворих із підозрою на його дефіцит (напр., при холестазі або запущеній гіпотрофії);

5) КПК або (значно рідше) rVIIa — при масивних кровотечах, стійких до лікування; можуть підвищувати ризик тромбозу у хворих з тяжким ушкодженням печінки;

6) інгібітори фібринолізу — транексамова кислота 10–15 мг/кг/год в/в, лише при гіперфібринолізі, діагноз якого базується на клінічних симптомах (безперервне виділення венозної крові з місць після пункції шкіри, стійка кровотеча зі слизової та підслизової оболонок).

4. Тактика в периопераційному періоді

Кровотеча, пов’язана з інвазивними процедурами у пацієнтів з цирозом печінки, може бути наслідком порушення гемостазу, але частіше спричинена іншими факторами (включаючи портальну гіпертензію). Переливання компонентів крові та препаратів крові для корекції порушень гемостазу перед операцією не запобігає цьому виду кровотечі. Не визначайте рутинно МНВ і АЧТЧ для оцінки системи згортання крові перед інвазивною процедурою. Під час процедур, пов’язаних із високим ризиком кровотечі, інформація про стартові значення МНВ, АЧТЧ і кількість тромбоцитів може бути важливою у разі появи кровотечі (→табл. 15.26-1). Оцініть ризик кровотечі перед інвазивною процедурою на основі:

1) виду процедури (класифікація на процедури з високим і низьким ризиком кровотечі →табл. 15.26-1, →табл. 15.26-2 i табл. 26.2-1);

2) факторів ризику, пов’язаних із захворюванням печінки (пацієнти з запущеною портальною гіпертензією або декомпенсованим цирозом мають підвищений ризик кровотечі після операцій);

3) факторів ризику, пов’язаних з супутніми захворюваннями (ниркова недостатність, застосування антитромботичних ЛЗ, супутня інфекція або системне запалення).

Визначте модифікувальні фактори ризику кровотечі і корегуйте їх перед виконанням інвазивних процедур, особливо планових операцій з високим ризиком кровотечі. Крім того, поповніть дефіцит заліза, фолієвої кислоти та вітамінів B6 і B12. У хворих з цирозом печінки,  яким проводять інвазивні процедури, рутиново не потрібно коригувати підвищеного МНВ за допомогою СЗП (чи КПК, концентрату фібриногену або кріопреципітату) з метою зниження частоти виникнення істотної клінічно кровотечі, асоційованої з втручанням. У випадку тромбоцитопенії у хворих з цирозом печінки, в яких планується виконання інвазивних втручань, якщо потенційну кровотечу неможливо зупинити за допомогою місцевого гемостазу, тактика залежить від початкової кількості тромбоцитів:

1) >50 000/мкл → не переливайте ТМ і не вводьте агоністи рецепторів тромбопоетину (TPO-RA);

2) 20 000–50 000/мкл → рутиново не потрібно проводити трансфузію ТМ чи TPO-RA, хоча у випадку втручання з високим ризиком кровотечі рішення приймається в індивідуальному порядку;

3) <20 000/мкл → рішення про переливання ТМ або призначення TPO-RA (аватромбопаг, лусутромбопаг) слід приймати в індивідуальному порядку у випадку втручання з високим ризиком кровотечі.

Принципи перипроцедурного ведення хворих із цирозом печінки, які приймають антитромботичні ЛЗ, такі ж, як і у хворих без цирозу, а післяопераційний моніторинг слід проводити відповідно до загальних принципів →розд. 2.34.

Не коригуйте у рутинному порядку гіпофібриногенемію з метою зниження частоти істотних клінічно кровотеч, асоційованих з інвазивними втручаннями. Можна розглянути перед операціями з високим ризиком кровотечі (цільова концентрація фібриногену у плазмі >1–1,5 г/л).

5. Антитромботичне лікування, у т. ч. профілактиктичне, відповідно до загальноприйнятих принципів →розд. 2.34, з урахуванням ризику кровотечі під час антикоагулянтної терапії (→табл. 2.33-5). Не вважайте тромбоцитопенію або подовження ПЧ (підвищення МНВ) абсолютними протипоказаннями до антитромботичної профілактики. При первинній профілактиці венозної тромбоемболії надають перевагу НМГ або фондапаринуксу. Лікування тромбозу портальної вени →розд. 7.12. Можна застосувати антагоніст вітаміну К, але іноді наявні проблеми з моніторингом МНВ. НОАК можна застосовувати у хворих із цирозом печінки класу A або B (клас B — з обережністю) за Чайлдом і П’ю, тоді як при класі C застосування НОАК не рекомендується.