Кровотеча у просвіт ШКТ

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Кровотеча у просвіт верхнього відділу ШКТ — коли джерело кровотечі розташоване вище підвішувальної зв’язки дванадцятипалої кишки (Трейтца): діагностується у ≈80 % пацієнтів, госпіталізованих з приводу кровотечі з ШКТ. Причини: найчастіші — виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гостра геморагічна (ерозивна) гастропатія, варикозно розширені вени стравоходу або шлунка, виразки стравоходу при рефлюксній хворобі, синдром Меллорі-Вейса, поліпи шлунка, новоутворення шлунка і стравоходу; рідше — судинні ураження ШКТ (ангіодисплазії, телеангіектазії, виразка Делафуа, синдром «кавуна» [GAVE-синдром], синдром Біна), портальна гастропатія, травма стравоходу, аортально-кишкова нориця, гемобілія, кровотеча з панкреатичної протоки, ятрогенна кровотеча (після ендоскопічних процедур). Порушення згортання крові (включаючи тромбоцитопенію та приймання антитромботичних ЛЗ) є факторами ризику розвитку кровотечі. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки і геморагічна гастропатія є причиною ≈60 % кровотеч і при гострій формі можуть бути спричинені НПЗП, шоком, сепсисом, політравмою, гострою дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю, важкими опіками та іншими гострими, важкими захворюваннями.

2. Кровотеча у просвіт нижнього відділу ШКТ — коли джерело кровотечі розташоване нижче зв’язки Трейтца — діагностується у ≈20 % пацієнтів, госпіталізованих з приводу кровотечі у просвіт ШКТ. Причини: поширені — судинні причини (кровотеча при дивертикулярній хворобі ободової кишки [особливо у віці >50 років], гемороїдальні вузли, ангіодисплазія, ішемічний коліт, променевий ентероколіт [після променевої терапії раку передміхурової залози у чоловіків і новоутворень статевих органів у жінок]; запальні ураження (неспецифічні запальні захворювання кишківника, інфекційні ентероколіти [Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, Escherichia coli  O157:H7]); неопластичні ураження (рак товстого кишківника, поліпи); рідше — аортально-кишкова нориця, дивертикул Меккеля, ендометріоз. 

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Гостра кровотеча:

1) у просвіт верхнього відділу ШКТ — кров’янисте або у вигляді «кавової гущі» блювання, дьогтеподібний кал (мелена) або кал з домішкою крові (при масивних кровотечах); інколи — біль, що локалізується у ділянці епігастрію (може бути також загрудинний біль, імітуючий коронарний інцидент); можуть виникати симптоми гіповолемії: блідість, слабкість, запаморочення, рясне потовиділення, гіпотензія, збільшення частоти пульсу включно до повного прояву симптомів шоку →розд. 2.2.1.1;

2) у просвіт нижнього відділу ШКТ — найчастіше кал з домішками світло- або темно-червоної крові, у виняткових випадках — дьогтеподібний (коли джерело кровотечі розташоване в проксимальному відділі товстого кишківника) або з яскраво-червоним кров’янистим вмістом, що виходить з ануса (вказує на розташування джерела кровотечі в анальному каналі або дистальному сегменті прямої кишки); симптоми гіповолемії →вище.

2. Хронічна кровотеча: симптоми анемії (→розд. 4.29), періодично може виявлятись домішка крові в калі.

ДІАГНОСТИКАвгору

На джерело кровотечі може вказувати анамнез. Ректальне пальцеве дослідження необхідне у кожному випадку підозри на кровотечу у просвіт ШКТ (кровотечу підтверджує кров або дьогтеподібний кал, який видно на пальці; проте відсутність цього симптому не виключає кровотечу [незначний об’єм деваскуляризованої крові, напр. при прихованій кровотечі, не викликає таких змін]), дозволяє виявити пухлину прямої кишки або гемороїдальне захворювання (яке найефективніше діагностують за допомогою аноскопії); можуть поєднуватись кілька причин, напр., гемороїдальна хвороба та колоректальний рак). Діагноз встановлюється на основі ендоскопічного дослідження (езофагогастродуоденоскопія, яка проводиться протягом 12–24 год від появи симптомів, і колоноскопія, що проводиться після відповідної підготовки пацієнта; при підозрі на кровотечу з тонкої кишки, коли при ендоскопії верхнього та нижнього відділів ШКТ причина кровотечі не виявлена — капсульна ендоскопія, пуш-ентероскопія, балонна ентероскопія [зазвичай після повторного планового ендоскопічного дослідження верхнього та нижнього відділів ШКТ], також може бути корисною КТ- або МР-ентерографія). Також проводяться дослідження, що візуалізують активну кровотечу: КТ-ангіографію (у гемодинамічно нестабільних пацієнтів), класичну ангіографію (переважно рекомендована у пацієнтів з масивною кровотечею, гемодинамічно нестабільних) і сцинтиграфію (при підозрі на кровотечу з дивертикула Меккеля). 

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні аналізи:

1) загальний аналіз периферичної крові — слід пам’ятати, що зменшення гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів може не виявлятись, поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить еритроцитів (напр., 0,9 % NaCl); анемія — при гострій кровотечі і на ранньому етапі хронічної кровотечі зазвичай нормоцитарна, при хронічній — здебільшого гіпохромна і мікроцитарна.

2) МНВ та інші дослідження системи згортання крові — особливо важливі у хворих, які отримують антикоагулянтне лікування антагоністом вітаміну К (АВК), тим більше, що інформацію про таке лікування інколи неможливо отримати в осіб з порушенням свідомості; коагулопатія може також вказувати на погіршення функції печінки або вичерпання факторів коагуляції;

3) дослідження на наявність прихованої крові в калі — більш чутливим імунохімічним тестом (FIT) або гваяковим тестом (gFOBT), який вимагає спеціальної дієти. Негативний результат дослідження не виключає кровотечу, тому не може замінити ендоскопічного дослідження при підозрі на крововтрату через ШКТ. Таким чином, якщо є підозра на приховану шлунково-кишкову кровотечу (напр., у пацієнта із залізодефіцитною анемією), не рекомендується виконувати дослідження калу на приховану кров, і в такому випадку необхідно провести ендоскопію ШКТ.

2. Ендоскопія верхнього або нижнього відділу ШКТ: основне діагностичне дослідження; переважно візуалізує місце кровотечі, дозволяє оцінити її інтенсивність і розпочати лікування. Класифікація інтенсивності кровотечі з виразки, за Форестом і співавт., розрізняє наступні ступені: І — активна пульсуюча кровотеча (Іа) або з просочуванням (Іb); ІІа — помітно судину, що не кровоточить; ІІb — тромб на дні виразки; ІІc — забарвлене дно виразки; ІІІ — біле дно виразки.

3. Інші допоміжні методи дослідження для виявлення місця кровотечі, особливо хронічної або рецидивуючої, локалізованої в нижньому відділі ШКТ: КТ-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин, сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, капсульна ендоскопія або ентероскопія, аноскопія (→рис. 4.29-1).

ЛІКУВАННЯвгору

Алгоритм дій при кровотечі з верхнього відділу ШКТ неварикозного походження →рис. 4.29-2.

Алгоритм дій при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу →рис. 4.29-3.

Алгоритм дій у хворих із симптомами гострої кровотечі з нижнього відділу ШКТ →рис. 4.29-4.

1. Розпочати лікування відразу після поступлення в лікарню (у відділенні невідкладної медичної допомоги або в приймальному відділенні) і продовжити — залежно від тяжкості кровотечі та загального стану пацієнта — у відділенні стаціонару, що дає змогу провести подальшу належну діагностику та лікування. У хворих із кровотечею з верхнього відділу ШКТ зі значною втратою крові і розладами свідомості слід підтримувати прохідність дихальних шляхів →розд. 2.1; при необхідності проведіть інтубацію (у зв’язку з ризиком аспірації не можна зволікати з інтубацією).

2. Контролюйте артеріальний тиск; якщо він у нормі → потрібно виміряти артеріальний тиск у вертикальному положенні. Перевірте чи є симптоми гіпоперфузії, напр., збільшене капілярне наповнення та інші симптоми шоку. Хворим із такими симптомами негайно розпочніть проведення протишокових заходів →розд. 2.2.

3. Рідинна ресусцитація спрямована на корекцію гіповолемії та забезпечення адекватної перфузії тканин. Для поповнення обсягу втраченої крові — забезпечте внутрішньосудинний доступ шляхом введення 2-х канюль великого діаметру (≥1,8 мм [≤16 G]) у периферичні вени або катетер у центральну вену, і енергійно переливайте розчини кристалоїдів (3–5 мл на 1 мл втраченої крові; перевага надається збалансованим розчинам) або колоїдів (1–1,5 мл на 1 мл втраченої крові). Якщо втрата крові оцінюється на >1/3 (>1500 мл у дорослої особи) → також переливайте ЕМ або цільну консервовану кров →розд. 24.23. Оцінка об’єму втраченої крові →розд. 23.4. У хворих зі стабільною гемодинамікою розгляньте доцільність переливання крові, коли концентрація Hb становить ≤7 г/дл, і підтримуйте концентрацію Hb 7–9 г/дл (7–8 г/дл при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або вище, враховуючи вік пацієнта, серцево-судинні захворювання, гемодинамічний статус та в залежності від того, чи кровотеча триває). У хворих із серйозними супутніми захворюваннями (→розд. 24.23.2) розгляньте доцільність переливання крові при рівні Hb ≤8 г/дл та використовуйте як цільовий рівень Hb 9–10 г/дл. 

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу не рекомендується коригувати підвищене МНВ за допомогою переливання свіжозамороженої плазми, оскільки не було продемонстровано жодної користі від таких дій (більше того, МНВ не є надійним показником порушень згортання крові у пацієнтів із цирозом печінки).

4. У разі кровотечі з верхнього відділу ШКТ оцініть, за допомогою шкали Глазго-Блетчфорда (Glasgow­‑Blatchford Bleeding Score — GBS); результат ≤1 бала вказує на те, що ризик рецидиву кровотечі, смерті протягом 30 днів і необхідності втручання в стаціонарних умовах [переливання ЕМ, ендоскопічне або хірургічне лікування] дуже низький і хворий не потребує госпіталізації) або за шкалою Rockall.

5. Фармакологічне лікування

При гострій кровотечі з верхнього відділу ШКТ неварикозного походження застосуйте перед виконанням ендоскопії інгібітор протонної помпи (ІПП; зменшує активність кровотечі та необхідність ендоскопічного втручання; введення ІПП не повинно відтерміновувати ендоскопію) в/в (езомепразол, омепразол або пантопразол) в ін’єкції 80 мг (2 амп.), потім — упродовж 3 діб у постійній інфузії 8 мг/год, або шляхом ін’єкцій по 40–80 мг 2 × на день (також після ендоскопічного припинення кровотечі). ІПП п/о у високих дозах мають подібну ефективність (можна розглянути застосування 40–80 мг 2 × на день п/о). Пізніше ІПП п/о (ЛЗ →розд. 4.7) 20–40 мг 1 × на день впродовж 8–12 тиж. при виразці шлунка і 4–8 тиж. при виразці дванадцятипалої кишки (якщо результат тесту на наявність H. pylori позитивний — провести ерадикаційне лікування →розд. 4.7; здійснити контроль ефективності ерадикації ≥4 тиж. після її завершення). Ендоскопічний контроль загоєння виразки шлунка необхідно провести через ≈4 тижні після першого дослідження.

При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка — призначте в/в один із ЛЗ, що знижують портальний тиск:

1) терліпресин, синтетичний аналог вазопресину, що має менше побічних реакцій, ніж вазопресин в ін’єкціях по 1–2 мг в/в кожні 4 год, упродовж 48 год, потім 1 мг в/в кожні 4 год протягом 2–5 днів, з метою профілактики рецидиву (контролюйте концентрацію натрію через ризик гіпонатріємії; протипоказаний під час вагітності);

2) соматостатин — ін’єкція 250 мкг, потім постійна інфузія 250 мкг/год упродовж 5 днів (кожні 4–6 годин контролюйте рівень глюкози в крові; застосовуйте з обережністю у хворих із цукровим діабетом 1-го типу, оскільки це може збільшити важкість і тривалість гіпоглікемії);

3) октреотид — ін’єкція 50 мкг, потім постійна інфузія 50 мкг/год упродовж 5 днів.

У пацієнтів, які приймають антикоагулянти: при гострій кровотечі з верхнього відділу ШКТ припиніть застосування низьких доз аспірину (АСК) як монотерапії для первинної профілактики серцево-судинних захворювань, а у разі вторинної профілактики не припиняйте його застосування. Якщо хворий у рамках вторинної профілактики приймає 2 антитромбоцитарні ЛЗ, продовжуйте застосування АСК та припиніть приймання іншого ЛЗ. Припиніть приймання антикоагулянта (антагоніста вітаміну K [АВК] або орального антикоагулянта не антагоніста вітаміну К [НОАК]). У разі гемодинамічної нестабільності у хворого, який отримує АВК, слід розглянути можливість введення вітаміну К або переливання концентрату факторів протромбінового комплексу (PCC), а за відсутності — свіжозамороженої плазми (→розд. 2.34, табл. 2.34-3). Масивна кровотеча у хворого, який отримує НОАК, потребує розгляду застосування ЛЗ, який нейтралізує дію НОАК — ідаруцизумабу (5 г [2 × 2,5 г] в/в болюсно або в 2-х послідовних інфузіях тривалістю 5–10 хв) у пацієнтів, які отримували дабігатран, андексанету альфа у тих, хто лікувався ривароксабаном або апіксабаном, або розглянути можливість переливання PCC. У хворих, які лікуються АВК, термін проведення ендоскопії не повинен залежати від результату МНВ.

Якщо відмінено приймання АСК в рамках вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, відновіть лікування якомога швидше після припинення кровотечі (найкраще протягом 3–5 днів після відновлення гемостазу). У пацієнтів, які раніше застосовували інший антитромбоцитарний ЛЗ у монотерапії (клопідогрель, прасугрель, тикагрелор), розгляньте можливість його тимчасової заміни на АСК. У хворих, які приймають низькі дози АСК у рамках первинної профілактики, оцініть баланс ризик/користь від продовження застосування ЛЗ, і на основі цього слід вирішити, чи продовжувати застосовувати АСК. У хворих із показаннями до подвійної антитромбоцитарної терапії (DAPT) відновіть приймання припиненого лікування якомога швидше, найкраще протягом 5-ти днів; крім того, необхідна консультація кардіолога. Рекомендуйте хронічне застосування ІПП хворим, які приймають тільки АСК, і пацієнтам, які потребують продовження DAPT.

У пацієнтів, які потребують антикоагулянтної терапії з використанням АВК, тактика дій після кровотечі залежить від ризику тромбоемболічних ускладнень та ризику рецидиву кровотечі. У гемодинамічно стабільних пацієнтів, які мають високий ризик тромбоемболічних ускладнень →табл. 2.34-7 і низький ризик рецидиву кровотечі, можна розглянути можливість відновлення вживання АВК у день, коли отримано ефективний гемостаз. У випадку високого ризику рецидиву кровотечі рекомендується повторно ввести АВК протягом 7 днів і, як варіант, розглянути можливість застосування гепарину до цього часу. Якщо пацієнт приймав НОАК, лікування слід відновити через 48–72 год після досягнення гемостазу. Пропонується тривале застосування ІПП у цих пацієнтів.

6. Виконати протягом 24 год, а при підозрі на кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу — до 12 годин (у разі нестабільності гемодинаміки, дослідження слід виконати якнайшвидше, наскільки це можливо і безпечно), ендоскопію верхніх відділів ШКТ зі спробою зупинити кровотечу — ін’єкції судинозвужувальних або склерозуючих засобів (склеротерапія), електрокоагуляція або коагуляція аргоном, кліпування кліпсами (судинними чи OTSC) або накладення гумових кілець, використання гемостатичних засобів місцевої дії. У разі кровотечі з нижніх відділів ШКТ підготуйте пацієнта до колоноскопії. У разі масивної кровотечі з нижніх відділів ШКТ у пацієнтів з шоковим індексом (співвідношення частоти серцевого ритму і систолічного артеріального тиску) >1, розгляньте виконання у терміновому режимі вісцеральної ангіографії та ендоскопії верхніх відділів ШКТ.

7. У разі кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, якщо ендоскопічна зупинка кровотечі не вдається, можете ввести в стравохід саморозширювальний стент Danis SX-ELLA (видалити до 7-ї доби) або в стравохід і шлунок зонд Сенгстакена-Блекмора (→рис. 4.29-5) чи інший зонд з балонами, що стискають варикозно розширені вени дна шлунка (напр., Лінтона-Нахласа); застосовуйте його максимум 24 год або виконайте трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS; процедура передбачає введення катетера через яремну вену, верхню та нижню порожнисту вени в печінкові вени та утворення анастомозу, в якому розміщують стент).

B27.027_9581.

8. У випадку неефективності ендоскопічних і фармакологічних методів зважте можливість виконання вісцеральної ангіографії і селективної емболізації кровоточивої судини.

9. Зважаючи на те, що може виникнути необхідність виконання ургентної хірургічної операції → консультації з хірургом слід розпочати ще на ранньому етапі лікування. Показання до хірургічного лікування: неконтрольована масивна кровотеча (тобто така, що спричиняє нестабільність гемодинаміки); також після неефективної спроби ендоскопічної її зупинки; рецидивна кровотеча (після 2-х ендоскопічних втручань). Хірургічне лікування:

1) кровотечі з пептичної виразки →розд. 4.7.;

2) кровотечi з нижнього відділу ШКТ → після визначення місця кровотечі — сегментарна, а у виняткових випадках — субтотальна резекція товстої кишки.

МОНІТОРИНГвгору

Не рекомендується рутинно проводити контрольну гастроскопію ≤24 год усім пацієнтам, які лікуються ендоскопічно. Дослідження доцільно проводити у пацієнтів із високим ризиком повторної кровотечі, у випадку неповної оцінки слизової оболонки з приводу залишкової крові, якщо джерело кровотечі не знайдено або якщо існує невизначеність щодо ефективності гемостазу. Якщо джерелом кровотечі була виразка шлунка, необхідно виконати контрольну гастроскопію із забором зразків для гістологічного дослідження (біопсією) через ≥4 тиж. від першого огляду.