Кровотеча у просвіт ШКТ

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Кровотечi з верхнього відділу ШКТ (вище зв’язки Трейца) ≈80 % пацієнтів, госпіталізованих з приводу кровотечі до ШКТ. Найчастіші причини: виразка дванадцятипалої кишки, гостра геморагічна (ерозивна) гастропатія, виразка шлунка, варикозно розширені вени стравоходу, синдром Меллорі-Вейса, інші (рідше) — езофагіт або дуоденіт, новоутворення, виразки стравоходу і судинні мальформації. Перші 3 причини становлять ≈60 % у госпіталізованих з цього приводу хворих і при гострій формі можуть бути спричинені шоком, ССЗР, сепсисом, поліорганною травмою, гострою дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю, тяжкими опіками та іншими гострими, тяжкими захворюваннями.

2. Кровотечi з нижнього відділу ШКТ (нижче зв’язки Трейца) ≈20 % пацієнтів, які госпіталізовані з приводу кровотечі до ШКТ. Найчастішою причиною серйозних кровотеч є дивертикули товстого кишківника, рідше — запальні захворювання кишківника, геморой (варикозно розширені гемороїдальні вени), новоутворення і судинні мальформації, а в дитячому і підлітковому віці — інвагінації (на основі поліпів), запальні захворювання кишківника, запалення дивертикулу Меккеля і поліпи тонкого або товстого кишківника.

Кровотеча також може бути наслідком коагулопатії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Гостра кровотеча

1) з верхнього відділу ШКТ — дьогтеподібний стілець, при значній динаміці кровотечі можуть протікати у формі дьогтеподібного проносу (70–80 %), при масивних кровотечах — з домішкою свіжої крові; інколи — біль, що локалізується у ділянці епігастрію або генералізований (може бути також загрудинний біль, імітуючий коронарний інцидент); симптоми дефіциту циркулюючої крові (шок) →розд. 2.2; 

2) з нижнього відділу ШКТ — криваві випорожнення (як виняток — дьогтеподібні) або з яскраво-червоним кров’янистим вмістом, що виходить з ануса; симптоми дефіциту циркулюючої крові (шоку).

2. Хронічна кровотеча: періодично виявляються домішки невеликої кількості крові в калі, анемія, прихована кров у калі.

ДІАГНОСТИКА

На джерело кровотечі може вказувати анамнез, але остаточний діагноз встановлюється на основі ендоскопічної картини, а при драматичному перебігу кровотеч — під час операції.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні аналізи:

1) загальний аналіз периферичної крові — слід пам’ятати, що зменшення гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів може не виявлятись, поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить еритроцитів (напр. 0,9 % NaCl);

2) МНВ та інші дослідження системи згортання крові — особливо важливі у хворих, які отримують антикоагулянтне лікування, тим паче, що інформацію про таке лікування інколи неможливо отримати в осіб з порушенням свідомості; коагулопатія може також вказувати на погіршення функції печінки або вичерпання факторів коагуляції.

3) дослідження на наявність прихованої крові в калі — гваякова проба (нижча чутливість та специфічність) або імунохімічний тест (більша точність, особливо при кровотечі з нижнього відділу травного тракту).

2. Ендоскопія верхнього або нижнього відділу ШКТ: основне діагностичне дослідження; переважно візуалізує місце кровотечі, дозволяє оцінити її інтенсивність і розпочати лікування. Класифікація інтенсивності кровотечі з виразки, за Форестом і спів.: ступінь І — активна пульсуюча кровотеча (Іа) або з просочуванням (Іb); ІІа — помітно судину, що не кровоточить; ІІb — тромб на дні виразки; ІІc — забарвлене дно виразки; ІІІ — біле дно виразки. Якщо немає можливості негайно зробити ендоскопію → слід ввести зонд у шлунок (після забезпечення прохідності дихальних шляхів); найдостовірнішим (але не на 100 %) доказом кровотечі тільки з нижнього відділу ШКТ є виявлення жовчі у чистому шлунковому соці без домішки крові.

3. Інші допоміжні методи дослідження для виявлення місця кровотечі, особливо хронічної або рецидивуючої, локалізованої в нижньому відділі травного тракту: КТ-ангіографія, ангіографія мезентеріальних судин, сцинтиграфія з еритроцитами, міченими технецієм, капсульна або ендоскопічна ентероскопія, аноскопія.

ЛІКУВАННЯ

Алгоритм дій: при кровотечі з виразки →рис. 4.30-1, при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу →рис. 4.30-2.

Рисунок 1. Алгоритм дій при кровотечах з виразки

Рисунок 2. Алгоритм дій при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу

1. Лікування у реанімаційно-хірургічній частині відділення невідкладної медичної допомоги, потім — у ВІТ. У хворих із значною втратою крові і розладами свідомості слід підтримувати прохідність дихальних шляхів →розд. 2.1; при необхідності проведіть інтубацію; у зв’язку з ризиком аспірації не можна зволікати з інтубацією до моменту критичного погіршення стану хворого.

2. Слід виміряти артеріальний тиск; якщо він у нормі → потрібно виміряти артеріальний тиск у вертикальному положенні. Перевірте чи є симптоми гіпоперфузії, напр., збільшене капілярне наповнення та інші симптоми шоку →розд. 2.2. Хворим  із такими симптомами проводять протишокові заходи, зокрема призначають кисень у концентрації 60–100 %.

3. Відновлення об’єму втраченої крові — введіть у периферичні вени 2 канюлі великого діаметру (≥1,8 мм [≤16 G]) і переливайте розчин кристалоїдів (3 мл на кожен мл втраченої крові) або колоїду (1 мл на кожен мл втраченої крові). Якщо втрата крові оцінюється на >1/3 (>1500 мл) → також переливайте ЕМ або цільну консервовану кров. Оцінка об’єму втраченої крові →розд. 23.4. У хворих зі стабільною гемодинамікою зазвичай підтримуйте концентрацію гемоглобіну ≥7–8 г/дл. 

4. Слід якнайшвидше (у разі масивної кровотечі з верхнього відділу ШКТ — після стабілізації стану хворого, в інших випадках до 24 год) зробити ендоскопію зі спробою припинення кровотечі — обколювання судиннозвужуючими або облітеруючими судини (склеротерапія) ЛЗ, електрокоагуляція, аргоноплазмова коагуляція, накладення гумових кілець на варикозно розширені вени.

5. У випадку кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, якщо спроба ендоскопічного припинення кровотечі виявиться невдалою, до стравоходу і шлунка можна ввести зонд Сенгстакена-Блекмора (→рис. 4.30-3) або інший зонд з балонами, що затискають розширені вени (напр. Лінтона-Нахласа); застосовуйте його впродовж не більше 24 год.

Рисунок 3. Схема правильного встановлення зонду Сенгстакена-Блекмора

6. Застосуйте фармакологічне лікування

1) при кровотечі з виразок шлунка чи дванадцятипалої кишки, або кровотечі внаслідок гострої геморагічної гастропатії — інгібітор протонної помпи (ІПП) в/в (езомепразол, омепразол або пантопразол) він’єкції 80 мг (2 амп.), потім — у постійній інфузії 8 мг/год впродовж 3 діб (також після ендоскопічного припинення кровотечі). Пізніше ІПП п/о (ЛЗ →розд. 4.7) 20–40 мг 1 × на день впродовж 4 тиж. (якщо результат тесту на наявність H. pylori позитивний — впродовж перших 14 днів разом з іншими ЛЗ, що необхідні для його ерадикації →розд. 4.7), після того потрібно провести ендоскопічну перевірку загоєння виразки (а також, чи ерадикація була ефективною).

2) при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка — призначте в/в один з ЛЗ, що знижують портальний тиск:

а) терліпресин, синтетичний аналог вазопресину, що має менше побічних дій — 5–20 мкг/хв у 20–40-хвилинній інфузії, а при потребі повторюйте кожні 8 год, максимально впродовж 5 днів, або ін’єкції по 1–2 мг кожні 4–6 год;

б) соматостатин — ін’єкція 250 мкг, потім постійна інфузія 250 мкг/год впродовж 5 днів;

в) октреотид — ін’єкція 50 мкг, потім постійна інфузія 50 мкг/год впродовж 5 днів;

3) у хворих, які приймають антикоагулянти, нейтралізуйте їхню дію (АВК і НОАК →табл. 2.34-3, гепарини →розд. 2.34.4, фібринолітичні ЛЗ →розд. 2.5.2).

7. У випадку неефективності ендоскопічних і фармакологічних методів зважте можливість виконання вісцеральної ангіографії і селективної емболізації кровоточивої судини або введення терліпресину у просвіт вісцеральних судин.

8. Зважаючи на те, що може виникнути необхідність виконання ургентної хірургічної операції → співпрацю з хірургом слід розпочати на ранньому етапі лікування. Показання до хірургічного лікування: неконтрольована масивна кровотеча (тобто така, що спричиняє нестабільність гемодинаміки); також після спроби ендоскопічного припинення; рецидивна кровотеча (після 2-х ендоскопічних втручань); тривала кровотеча, що супроводжувалась крововтратою, яку оцінено на >50 %; повторна госпіталізація з приводу кровоточивої виразки. Хірургічне лікування:

1) кровотечi з виразки дванадцятипалої кишки → зазвичай стовбурова ваготомія з пілоропластикою, поєднаною із ушиванням кровоточивої виразки, або резекцією антральної частини з ушиванням кровоточивої виразки;

2) кровотечi з виразки або ерозій шлунка → резекційні втручання різного, залежного від ситуації і стану пацієнта характеру і об’єму;

3) кровотечi з варикозно розширених вен стравоходу → малоінвазивним методом є трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS), а у випадку його неефективності можна виконати порто-системні анастомози хірургічно або провести операцію реваскуляризації і транссекції (розтину і зшивання) стравоходу та спленектомію;

4) кровотечi з нижнього відділу ШКТ → колоноскопія, керована хірургом під час операції, інколи дозволяє  локалізувати місце кровотечі; якщо це вдається — виконують сегментарну резекцію кишки з анастомозом; якщо немає можливості  локалізувати кровотечу в межах товстого кишківника, виконується його субтотальна резекція з формуванням ілеоанального анастомозу.