Краснуха

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: вірус краснухи.

2. Патомеханізм: вхідні ворота інфекції — верхні дихальні шляхи, вірус проникає до регіональних лімфатичних вузлів, де проходить реплікація → спричиняє віремію та може інфіковувати більшість клітин та тканин (напр., лімфоцити, моноцити, кон’юнктиви, синовіальні оболонки, шийку матки, плаценту).

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; інфекція передається в основному повітряно-крапельним шляхом, також через безпосередній контакт із контамінованим матеріалом (в основному виділення верхніх дихальних шляхів, також сеча, кров, кал) та через плаценту (вроджена інфекція).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 12–23 дні (найчастіше 16–18); висока заразливість під час довшого або частого контакту з хворим (також у безсимптомних випадках) від 7 днів перед і до 6 днів після появи висипання. Інфікування плоду відбувається у період первинної віремії у вагітної — ризик 85–100 %, якщо висипання у вагітної протягом перших 12 тиж. вагітності, 54 % — від 13 до 16 тиж., 25 % від 17 до 22 тиж. Ризик інфікування плоду під час реінфекції існує, але є дуже низьким. Діти із синдромом вродженої краснухи дуже довго виділяють вірус із сечею та через дихальні шляхи, навіть >12 міс. (50 % до 6 міс., окремі до 2 років).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Часто (≈50 %) інфекція перебігає безсимптомно або малосимптомно. У решті випадків симптоми краснухи з'являються поступово (не всі з них повинні розвинутись).

1. Продромальні симптоми (тривають декілька днів): гірше самопочуття, головний біль та біль у м'язах, фарингіт, риніт, сухий кашель, кон’юнктивіт (без світлобоязні), невисока лихоманка, втрата апетиту.

2. Збільшення та болючість лімфатичних вузлів (задньошийних, потиличних, завушних, шийних): з'являється за 1 день до появи висипання та може бути єдиним симптомом інфекції; може зберігатися декілька тижнів.

3. Період висипань: плямисті або плямисто-папульозні, рожеві висипання змінного характеру; спочатку на обличчі (зазвичай спочатку за вухами) та тулубі, через 1–2 дні на кінцівках; на обличчі нагадує висипання під час кору (елементи зливаються), але захоплює також шкіру між складками щік (трикутник Філатова), на тулубі більше подібна до скарлатинозної висипки. Може супроводжуватися свербіжем. Минає через 2–3 дні, не залишає пігментації, може з'явитися незначне злущення шкіри.

4. Інші (з'являються рідше): спленомегалія, фарингіт, червоні плямки на м'якому піднебінні, транзиторний гепатит.

5. Вроджена краснуха — симптоми залежать від тижня вагітності, на якому відбулося інфікування:

1) інфікування на перших тижнях → загибель плода та викидень;  

2) інфікування у ІІ або ІІІ триместрі → численні вроджені вади розвитку (чим раніше інфікування, тим значніші зміни, аж до смерті плода включно);  

3) інфікування після 22 тиж. вагітності не є небезпечним для плода.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

Показані у вагітних жінок та у випадку підозри на вроджену краснуху.

Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження (ІФА, непряма імунофлюоресценція) — основний метод підтвердження набутого інфікування, має епідеміологічне значення:

а) специфічні антитіла проти вірусу краснухи класу IgM у сироватці крові (трапляються хибно-позитивні результати) — з'являються на 2 добу висипання, зберігаються протягом ≈1 міс., знову з'являються під час реінфекції;  

б) >4 кратне підвищення титру специфічних антитіл класу IgG у сироватці з інтервалом 2–4 тиж.; стабільна концентрація IgG свідчить про перенесену інфекцію та вироблений імунітет.

2) ізоляція вірусу (культивування) або його РНК (ЗТ-ПЛР) з глотки (мазок) або носоглотки (змиви), сечі, крові або спинно-мозкової рідини — допоміжні у діагностиці вродженої краснухи.

Діагностичні критеріїї

Достовірний діагноз краснухи базується лише на вірусологічних тестах; на підставі клінічної картини діагноз є дуже непевним, але у більшості випадків допоміжні дослідження не потрібні (дослідження проводять з огляду на перебіг захворювання та ризик ускладнень [інфекція плоду]). Діагноз краснухи у попередньо вакцинованої особи, яка отримала хоча б одну дозу вакцини, є маловірогідним.

Диференційна діагностика

Інші хвороби із генералізованими висипаннями:

1) інфекції — кір, скарлатина, інфікування ентеровірусами, аденовірусами, парвовірусом В19, ВЕБ (EBV), мікоплазмою;  

2) неінфекційні хвороби — медикаментозні висипання, алергічні висипання.

ЛІКУВАННЯ

Виключно симптоматичне:

1) артрит →НПЗП;  

2) клінічно значима тромбоцитопенія → преднізон (1 мг/кг маси тіла), можливе введення тромбоцитарної маси; 

3) енцефаліт →розд. 18.7.2.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Артрит: частіше у молоді та дорослих, в основному дівчат та молодих жінок (частота 1–25 %); з'являються під кінець періоду висипань до кількох тижнів після висипання, особливо уражає дрібні суглоби долонь та зап’ястя, рідше колінні та інші; симптоми зберігаються 5–10 днів (рідко декілька тижнів); минає спонтанно, без наслідків.

2. Тромбоцитопенічний геморагічний діатез (частота <1/3000): зберігається впродовж кільканадцяти днів (рідко до 6 міс.), спонтанно минає.

3. Енцефаліт (частота 1/5000): з'являється протягом 7 днів після появи висипання, прогноз сприятливий, зазвичай минає без наслідків протягом тижня, рівень смертності низький.

4. Інші (рідкісні): міокардит, неврит зорового нерву, синдром Гійєна-Барре, аплазія кісткового мозку.

ПРОГНОЗ

При набутій краснусі — сприятливий; у значній більшості випадків після інфікування розвивається імунітет на все життя. При вродженій краснусі — несприятливий (смертність >15 %, запізнений психофізичний розвиток, вади та інші тривалі наслідки).

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

1. Вакцинація →розд. 18.11 — основний метод профілактики.

2. Пасивна імунопрофілактика (гамаглобулін) — спірна, лише у виняткових ситуаціях →розд. 18.11.

Неспецифічні методи

Ізоляція хворих (особливо від контакту з жінками дітородного віку): у випадку набутої краснухи — до 7 днів після появи висипання; у випадку вродженої краснухи — до виповнення 12 міс. або отримання 2-кратного негативного результату ізоляції вірусу з носоглотки та сечі у віці >3 міс.; дітей, госпіталізованих з приводу вродженої катаракти, вважайте потенційно заразливими до 3 року.

Скринінгові дослідження 

Серологічний скринінг не вакцинованих молодих жінок (у випадку відсутності медичної документації про вакцинацію) — якщо не виявлено специфічних антитіл IgG → термінова вакцинація.