Інфекція Vibrio cholerae (холера)

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний збудник: вібріон холери (Vibrio cholerae); було ідентифіковано ≈200 серогруп, але лише 2 викликають епідемічні спалахи: O1 (класичний і біотип El Tor) і O139. У серогрупі O1 кожен із біотипів зустрічається у 3 серотипах: Огава, Інаба або Хікодзіма.

2. Патомеханізм: холера колонізує тонкий кишечник, де виділяє токсин, що викликає секреторну діарею. Холерний токсин являє собою гексамер, що складається з ферментативно активної субодиниці А і 5 В субодиниць, відповідальних за зв’язування з гангліозидами — рецепторами на поверхні клітинної мембрани ентероцита. Субодиниця А проникає в епітеліальні клітини тонкої кишки і активує аденілітциклазу. Пригнічується всмоктування іонів натрію та активна секреція хлорид-іонів. Це викликає осмос, в результаті якого молекули води, а потім іони натрію, калію та HCO3– проникають у просвіт кишки. Наслідком цього є водяниста секреторна діарея, що призводить до значного зневоднення та втрати електролітів.

3. Резервуар і шлях передачі: людина; бактерії здатні виживати і розмножуватися у воді (переважно забруднені води гирл річок, в які впадають стічні води), фекально-оральний шлях зараження.

4. Фактори ризику: джерелом інфекції є вода, забруднена фекаліями людини (підземні води, річки, дельти річок, прісні водойми, прибережні води, в тому числі морські) або їжа. Зараження може відбутися після вживання сирої або недостатньо обробленої риби, ракоподібних (раків, крабів, лангустів, омарів, креветок), молюсків (равликів, мідій, устриць), морських рослин (водоростей).

Сприйнятливість до інфекції підвищується у людей із фармакологічно зниженою секрецією шлункової кислоти (які лікуються інгібіторами протонної помпи або H2-блокаторами ) або приймають антациди. Люди після резекції шлунка, після перерізання волокон блукаючого нерва, з ахлоргідрією, група крові О особливо сприйнятливі до інфікування і важкого перебігу захворювання. Рідко зараження відбувається при безпосередньому контакті з хворою людиною або носієм.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період триває від кільканадцяти годин до 5 днів. Безсимптомний носій може виділяти вібріони холери з фекаліями від кількох тижнів до кількох місяців.

Епідеміологіявгору

Холера — це дуже заразне бактеріальне захворювання шлунково-кишкового тракту, яке поширюється переважно в регіонах з обмеженим доступом до очищеної питної води та поганими санітарними умовами. Точній оцінці кількості випадків холери в окремих країнах заважає недостатня діагностика та звітність (за оцінками ВООЗ, щорічно офіційно реєструється лише 5–10 % випадків холери).

За оцінками ВООЗ, щорічно на холеру хворіє 1,3–4 млн осіб, помирає від неї 21 000–143 000. Хвороба може мати ендемічний або епідемічний характер (ендемічними є території, де протягом останніх 3 років були виявлені випадки холери з підтвердженою місцевою передачею V. cholerae). Ендемічні регіони в основному знаходяться в Африці, Азії та Океанії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

У хворого немає температури і болю в животі. Основним симптомом є водянистий пронос без слизу та крові зі слабким рибним запахом. Випорожнення нагадують рисові промивки, виходять без відчуття тиску і можливості зупинки. Часто спостерігається блювання. Живіт м’який, безболісний. Тремтіння м’язів не підвищує температуру тіла. Швидко настає зневоднення, особливо у маленьких дітей, людей похилого віку та тих, хто має супутні захворювання. Після виведення великої кількості бікарбонату, натрію та калію з водянистими фекаліями розвивається метаболічний ацидоз. Гіпокаліємія викликає небезпечні для життя аритмії, м’язові судоми та м’язову слабкість. Особи з холеричним проносом апатичні, з часом сильно виснажені, не можуть самостійно сходити в туалет. Категорії дегідратації залежно від втрати маси тіла →розд. 1.17.

За оцінками ВООЗ ≈75 % людей, інфікованих V. cholerae, є безсимптомними, але виділяють вібріони з фекаліями та забруднюють навколишнє середовище. У 80 % пацієнтів із симптоматичною інфекцією клінічна картина не відрізняється (без бактеріологічної діагностики) від діареї мандрівників або інших легких шлунково-кишкових інфекцій.

Діагнозвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) посів на селективних субстратах — ідентифікація з оцінкою серогрупи і серотипу за допомогою біохімічних тестів і моноклональних антитіл;

2) мікроскопічне дослідження калу — в темному полі зору в зразку свіжого рідкого калу видно рухливі вібріони холери; в прямому препараті не виявлено нейтрофілів і еритроцитів;

3) виявлення імунологічними методами у фекаліях токсину V. cholerae або ліпополісахаридів серогруп О1 та О139;

4) серологічне дослідження — специфічні антитіла до холерного токсину або антигенів.

2. Інше: лабораторні дослідження показують дегідратацію, електролітні порушення та метаболічний ацидоз.

Діагностичні критеріїї

Клінічні критерії: характерна водяниста діарея.

Лабораторні критерії: виявлення токсикогенних V. cholerae серогруп O1 або O139 у фекаліях або блювотних масах; виявлення специфічних антитіл проти токсину або антигенів V. cholerae.

Ймовірний діагноз: характерна клінічна картина з епідеміологічним зв’язком.

Діагноз підтверджений: характерна клінічна картина та лабораторне підтвердження.

Диференційна діагноcтика

діарея мандрівників, інші інфекції та паразитарні інвазії шлунково-кишкового тракту

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Препарати першого вибору: варіанти — тетрациклін п/о 500 мг кожні 6 год протягом 3 днів, доксициклін п/о 300 мг одноразово, азитроміцин п/о 500 мг кожні 24 год протягом 3 днів.

2. Препарати другого вибору: варіанти — ципрофлоксацин п/о 1,0 г одноразово, еритроміцин п/о 250 мг кожні 8 год протягом 3 днів.

Симптоматичне лікування

Інтенсивна гідратація п/о, при необхідності в/в →розд. 1.17.

Ускладненнявгору

гостре ураження нирок, аритмії, гіповолемічний шок, кома

ПРОГНОЗвгору

При інтенсивній діареї прогноз невизначений, особливо у маленьких дітей і людей похилого віку з хронічними захворюваннями. Прогноз визначається наявністю в/в гідратації та здатністю швидко компенсувати водно-електролітні та кислотно-лужні порушення.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Вакцинація →розд. 18.11.3.2.

Неспецифічні методи

1. Дотримання елементарних правил гігієни, вживання кип’яченої або іншим способом обробленої води, вживання безпечних (термічно оброблених) продуктів.

2. Карантин: обов’язковий у Польщі протягом 5 днів після контакту з хворою або підозрюваною на інфікування V. cholerae особою.

3. Ізоляція хворих: необхідна, дотримуючись методів контактної ізоляції (→розд. 18.12).

4. Засоби індивідуального захисту, особливо для персоналу, який працює з особами, які хворі або підозрювані на інфікування V. cholerae особами.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так