Лямбліоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Протозойні захворювання дванадцятипалої та тонкої кишки персистуючою діареєю.

1. Збудник: джгутиковий Giardia duodenalis (син. G. lamblia, G. intestinalis, що паразитує у дванадцятипалій і порожній кишці. Життєвий цикл включає 2 стадії: інвазійна форма (циста) і зріла форма (трофозоїт). Проковтування 10–100 викликає захворювання. Трофозоїти вивільняються з цист під впливом соляної кислоти → вони адгезують до слизової оболонки порожньої кишки, руйнуючи щіткову облямівку ентероцитів і структуру ворсин (атрофія) → призводять до зменшення поверхні всмоктування. Під впливом жовчних кислот трофозоїти перетворюються на цисти, які виділяються з калом. 

2. Резервуар та шляхи передачі: резервуар — людина (переважно) і багато видів домашніх (собаки, коти) і диких (напр., бобри) ссавців; інфекція легко поширюється харчовим шляхом, головним чином через забруднені руки (прямий контакт з інфікованою особою) або частіше через воду (питну або рекреаційну, напр., басейни, озера, річки), рідше через їжу, забруднену цистами.

3. Фактори ризику: подорожі до тропічних країн (симптоматична інфекція, викликана G. duodenalis, спричиняє 5 % випадків діареї мандрівників); вживання некип'яченої води зі струмків, річок і озер; погані санітарні умови; робота в яслах, дитячому садку, дитячому будинку; лямбліоз у домочадців; анально-оральні статеві контакти; значна гіпотрофія і кахексія; імунодефіцити (у т. ч. спричинені імуносупресивною терапією), особливо гіпогаммаглобулінемія та дефіцит IgA (фактор ризику тяжкого та рецидивного лямбліозу); анацидність шлунка та антациди, гастректомія.

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період зазвичай від 3 до 20 днів (сер. 7 днів); хвора людина є джерелом інфекції для контактних осіб. Цисти залишаються заразними у вологому прохолодному середовищі протягом кількох місяців, вони стійкі до хлору. 

Епідеміологіявгору

Найпоширеніша протозойна інфекція у світі (20–40 % населення в країнах, що розвиваються, 0,5–7 % в промислово розвинених районах, багато інфекцій залишаються недіагностованими). 

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічні форми:

1) безсимптомна колонізація — найбільш поширена; у більшості випадків вона вирішується спонтанно;

2) гострий лямбліоз (триває 2–4 тиж., зазвичай самообмежувальне захворювання, без лікування у 30–50 % хворих переходить у хронічну форму): домінує діарея (випорожнення смердючі, водянисті, без крові та слизу в калі) і спастичний біль в епігастральній ділянці (диспепсичні скарги); можливі слабкість, здуття живота, нудота, порушення апетиту і зниження маси тіла, рідше блювання і гарячка; відсутність лейкоцитозу та еозинофілії в загальному аналізі крові;

3) хронічний лямбліоз (стеаторея) — після гострого лямбліозу або самостійно; симптоми, схожі на гостру хворобу, але більш легкі, періодично повторюються; рідкі випорожнення або стеаторея, симптоми мальабсорбції, втрата маси тіла, слабкість, здуття живота, колькоподібний біль у животі, депресія; у дітей це призводить до гіпотрофії та затримки росту;

4) нетипові симптоми: кропив'янка, реактивний артрит. Можливий розвиток вторинної непереносимості лактози, кахексії, запалення жовчних шляхів і жовчного міхура. 

Після перенесеного захворювання немає стійкого імунітету, можливі кількаразові інфекції.

Діагнозвгору

Допоміжні дослідження

Ідентифікація збудника:

1) виявлення найпростіших при мікроскопічному дослідженні (однозначне підтвердження інфекції):

а) дослідження калу на наявність цист — основний метод діагностики; виконайте дослідження ≥3-х зразків калу, зібраних кожного 2-го дня (чутливість одноразового дослідження становить ≈30 %, а повторних досліджень — 100 %, специфічність одноразового дослідження становить 100 %);

б) дослідження дуоденального вмісту (золотий стандарт діагностики; вимагає гастродуоденоскопії; чутливість ≈80 %), у прямому препараті, який виконують відразу після забору вмісту, шукають трофозоїти найпростішого, дослідження проводять рідко;

в) морфологічне дослідження біоптата слизової оболонки дванадцятипалої або тонкої кишки (ендоскопія) — проводиться в особливих випадках, коли є показання до ендоскопії (напр., диспепсія) або гістологічного дослідження слизової оболонки кишки (напр., підозра на ентеропатію); атрофія ворсинок тонкої кишки (зазвичай часткова) і трофозоїти, які видно на поверхні слизової оболонки;

2) виявлення антигенів паразита у калі (ІФА, імунофлюоресцентний тест) — чутливість тесту перевищує чутливість одноразового копроскопічного дослідження, специфічність 95 %, високий відсоток хибнопозитивних результатів;

3) виявлення ДНК паразита методом ПЛР у калі — висока чутливість і специфічність; може замінити мікроскопічне дослідження;

4) серологічні дослідження — їх не слід виконувати (виявлення антитіл проти G. duodenalis не має діагностичного значення).

Діагностичні критеріїї

Точний діагноз встановлюється шляхом виявлення цист або трофозоїтів під час мікроскопічного дослідження калу чи вмісту дванадцятипалої кишки, цист у калі шляхом прямої імунофлюоресценції або ДНК G. duodenalis за допомогою ПЛР.

У пацієнта з клінічними симптомами лямбліозу та типовим епідеміологічним анамнезом (перебування в ендемічних регіонах або член родини, хворий на лямбліоз, або епідемічний спалах у закритих приміщеннях) можна розглянути емпіричне лікування; зникнення симптомів після лікування підтверджує діагноз. Проведіть паразитологічні дослідження у всіх домочадців хворого. 

Диференційна діагноcтика

Інші причини хронічної діареї →розд. 1.17 та болю в животі →розд. 1.7.

ЛІКУВАННЯвгору

Симптоматична терапія

Така як у випадку діареї →розд. 4.27.1.

Етіотропне лікування

З епідеміологічних причин лікувати слід усіх інфікованих, незалежно від наявності клінічних симптомів, у тому числі всіх інфікованих домочадців хворого. 

1. Лікування першого вибору: тинідазол (діє на трофозоїти, не знищує цисти) п/о 2 г одноразово або нітазоксанід п/о 500 мг 2 × на день протягом 3 днів (діє на трофозоїти та знищує цисти). 

2. Лікування другої лінії: (варіанти) — метронідазол п/о 250 мг 3 × на добу або 500 мг 2 × на добу протягом 5–7 днів, альбендазол п/о 400 мг протягом 5 днів, мебендазол п/о 200 мг 3 × на день протягом 5 днів, паромоміцин 10 мг/кг п/о 3 × на добу протягом 5–10 днів (знищує цисти).

3. Лікування вагітних: не потрібне у легких випадках; при виражених симптомах → паромоміцин п/о (не всмоктується) 10 мг/кг 3 × на день протягом 5–10 днів.

4. Лікування рецидивів: ЛЗ іншої групи, ніж під час першого лікування; при наступному рецидиві або неефективності лікування → комбіноване лікування, напр., тинідазол або метронідазол у комбінації з альбендазолом, паромоміцином або нітазоксанідом (ефективність такої терапії в ерадикаційному лікуванні становить 80–100 % залежно від комбінації ЛЗ, що використовується); паромоміцин і нітазоксанід ліквідують цисти.

Моніторингвгору

Критерій одужання: відсутність найпростіших у калі через 2–4 тиж. після закінчення лікування (контрольне визначення антигену паразита або мікроскопічне дослідження). Рецидиви після лікування виникають через 2–8 тиж. і можуть протікати безсимптомно.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Відсутні.

Неспецифічні методи

1. Дотримання санітарно-гігієнічних норм.

2. Ретельне миття фруктів і овочів у чистій воді, уникання їжі невідомого походження, уникнення пиття води невідомого походження та води зі струмків, річок і озер (готування знищує цисти). 

3. Ізоляція хворих на діарею від роботи в яслах і дитячому садку до її зникнення.

4. Заборона на купання хворим на лямбліоз до 2 тиж. після зникнення симптомів.

5. Грудне вигодовування запобігає неонатальному лямбліозу.

Зобов’язання звітувати перед РСЕС:

у кожному випадку підозри на захворювання