Гіпернатріємія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Підвищена концентрація іонів натрію у сироватці >145 ммоль/л. Хронічна гіпернатріємія — це гіпернатріємія, яка утримується >48 год.

Найчастіше спричинена втратою води чи гіпотонічних розчинів або недостатнім надходженням води (кількість натрію в організмі не змінюється або зменшується), рідше причиною є надмірне надходження натрію (кількість натрію в організмі зростає).

Причини:

1) втрата чистої води — лихоманка, стани з підвищеним катаболізмом (гіперфункція щитовидної залози, сепсис);

2) втрата гіпотонічних рідин — через шкіру (підвищене потовиділення), через ШКТ (блювота, пронос), нирками (нецукровий діабет центрального походження, врожений або набутий нецукровий діабет, осмотичний діурез, що викликаний гіперкаліємією, манітолом, сечовиною);

3) недостатнє надходження води — у пацієнтів, які не можуть самостійно пити (хворі без свідомості, маленькі діти, жителі закладів соціальної опіки), адипсія (пошкодження центру регуляції спраги в ЦНС);

4) надмірне надходження натрію — надмірне введення NaHCO3 при лактатному ацидозі або у реанімованих пацієнтів, вигодування немовлят надмірно соленою їжею (сольове отруєння), вживання морської води під час катастрофи корабля, застосування розчину для діалізу з підвищеною концентрацією натрію у пацієнтів, які лікуються гемодіалізом або перитонеальним діалізом;

5) спонтанна гіпернатріємія, яка спричинена пригніченням осмостатичної функції в ЦНС (центр, який відповідає за ізоосмію).

Об’єм позаклітинного простору може бути зменшеним (гіповолемія), нормальним (ізоволемія) або збільшеним (гіперволемія).

У початковій фазі гіпернатріємії відбувається дифузія води з внутрішньоклітинного простору у позаклітинний (зневоднення клітин). З часом, у клітинах відбувається генерація осмолітів і надходження іонів Na+, К+, Cl–, що призводить до зменшення осмотичного градієнту між внутрішньо- і позаклітинною рідиною. Тому у фазі хронічної гіпернатріємії можуть бути відсутні будь-які симптоми зневоднення ЦНС. Нормальна реакція нирок на гіпернатріємію (підвищення ефективної осмоляльності плазми) полягає у продукції максимально концентрованої сечі.

Клінічна картина

Симптоми залежать від швидкості збільшення концентрації натрію, прогресування гіпернатріємії та наявності супутніх порушень волемії. Часто виникають симптоми патологічного стану, який призвів до гіпернатріємії.

Ранні симптоми розвитку гіпернатріємії — це втрата апетиту, нудота, блювота, в подальшому — порушення свідомості, надмірне збудження або сонливість, аж до коми. Може виникати підвищене напруження м’язів та рефлексів.

При гіпернатріємії, яка зумовлена втратою гіпотонічних рідин або недостатнім надходженням води, можуть виникати симптоми гіповолемії, сеча, як правило, концентрована і її об’єм малий. У пацієнтів з нецукровим діабетом (сеча низької питомої ваги) або осмотичним діурезом об’єм діурезу великий.

При хронічній гіпернатріємії часто не виявляють жодних симптомів. Надмірно швидка нормалізація хронічної гіпернатріємії може стати причиною розвитку набряку мозку, що проявляється неврологічною симптоматикою у раніше безсимптомного пацієнта.

ДІАГНОСТИКА

На підставі концентрації натрію у сироватці крові >148 ммоль/л.

У кожному випадку оцініть резерви води в організмі з метою встановлення причини гіпернатріємії. Гіпернатріємія з гіповолемією вказує на позаниркову або ниркову втрату рідини або недостатнє надходження води. Гіпернатріємія з гіперволемією вказує на надмірне надходження натрію (з дієтою, у вигляді інфузії розчинів натрію під час нормалізації гіпонатріємії або ацидозу). Гіпернатріємія з ізоволемією виникає у випадку втрати помірної кількості рідини позанирковим шляхом або через нирки. У випадку втрати води через нирки, після заперечення осмотичного діурезу, встановіть тип і причину нецукрового діабету.

ЛІКУВАННЯ

Загальні рекомендації

1. Потрібно намагатися усунути причину гіпернатріємії, а також нормалізувати концентрацію натрію у сироватці крові за допомогою інфузії розчинів, які не містять ефективних осмолітів.

2. Швидкість корекції гіпернатріємії повинна бути тим більшою, чим коротшим був час її виникнення. При гострій гіпернатріємії швидкість зменшення натріємії впродовж першої доби не повинна перевищувати 1 ммоль/л/год, а при хронічній гіпернатріємії — 0,5 ммоль/л/год.

Фармакологічне лікування

1. Виберіть розчин для інфузії залежно від стану наводнення:

1) гіповолемія → 0,9 % NaCl до моменту нормалізації артеріального тиску, потім суміш 0,45 % розчину NaCl і 5 % розчину глюкози у співвідношенні 1:1;

2) ізоволемія і гіперволемія → 5 % розчин глюкози. У випадку гіперволемії додатково застосовується фуросемід 20–40 мг в/в або 40–80 мг п/о, при необхідності, повторюється кожні 6–8 год.

2. Оцініть зміну концентрації Na⁺ у сироватці крові після інфузії 1 л розчину, використовуючи таку саму формулу, як і при гіпонатріємії →розд. 19.1.3.1. Отриманий результат буде мати від’ємне значення (концентрація натрію зменшується). За поданим способом вирахуйте об’єм розчину для введення протягом години, щоб досягти заплановане зниження натріємії. Часто (на початку кожні 1–2 год) контролюйте концентрацію натрію у сироватці крові і, на підставі цих даних, модифікуйте подальші дії.

3. Інший спосіб плану лікування базується на розрахунку початкової недостатності води за допомогою формули:

ΔH2О = ([Na]акт – [Na]дoц) × mc. × 0,6 /[Na]дoц

[Na]акт — актуальна концентрація Na, [Naдoц] — необхідна концентрація Na, mc. — маса тіла у кг, mc.× 0,6 — вміст води у організмі в літрах

До вирахуваної недостатності води додайте об’єм поточних втрат і все це перелийте протягом 72 год (1/2 протягом перших 24 год); часто контролюйте натріємію.

4. У пацієнтів у свідомості з легкою формою гіпернатріємії недостатність води можна поповнювати за допомогою легко підсолодженого трав’яного чаю.

5. У критичних випадках видаліть надлишок натрію і води за допомогою діалізу.

ПРОГНОЗ

Вмирає >50 % пацієнтів з важкою гіпернатріємією, проте, смерть найчастіше є наслідком основного захворювання.