Прямі інгібітори тромбіну

1. Механізм дії: блокують місце каталітичної реакції або локус ідентифікації субстрату в молекулі тромбіну. Для лікування ВТЕ застосовують дабігатран, включений до НОАК, при інших показаннях рекомбінантні гірудини (лепірудин, дезірудин в/в) і синтетичні аналоги гірудину (бівалірудин, аргатробан в/в).

2. Моніторинг антикоагулянтного ефекту: у випадку дабігатрану, як правило, не потрібний. Через 2–4 год після вживання дабігатрану у більшості хворих спостерігається подовження АЧТЧ (до 50–65 с) і протромбінового часу (при автоматичному обрахунку МНВ становить 1,2–1,5); тромбіновий час є дуже видовженим (часто до невизначального рівня). При необхідності ургентної інвазивної процедури визначте АЧТЧ — значення >40 с вказує на наявність антикоагулянтного ефекту, однак нормальний результат не виключає наявності дабігатрану у низькій концентрації. Специфічні, але мало доступні методи лабораторного контролю дії дабігатрану — це модифікований тромбіновий час у розведеному зразку плазми і екариновий час. Ефект бівалірудину контролюйте за допомогою активованого часу згортання (АЧЗ; при ГКС) або АЧТЧ.

3. Протипоказання: як у випадку гепаринів (за винятком ГІТ), крім того вагітність і годування грудьми. Дабігатран протипоказаний при нирковій недостатності з кліренсом креатиніну <30 мл/хв, при тяжкій печінковій недостатності та в осіб, які приймають дронедарон, ЛЗ з групи азолів (кетоконазол, ітраконазол, вориконазол, позаконазол), а також рифампіцин, фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн чи звіробій звичайний; його дозу слід зменшити (110 мг 2 × на день) у осіб віком >80-ти р., у хворих із кліренсом креатиніну 30–50 мл/хв та підвищеним ризиком кровотечі і у хворих, які приймають верапаміл; слід розглянути зменшення дози у хворих, які приймають аміодарон. Одночасне застосування з дабігатраном інших антикоагулянтів (за винятком НМГ в дозі, необхідній для забезпечення прохідності катетера в центральній вені або артерії), антитромбоцитарних ЛЗ, тромболітиків або декстрану може супроводжуватись підвищеним ризиком кровотечі.

4. Принципи відміни перед операційними втручаннями: перед операцією АЧТЧ повинен бути в межах норми. Відраджують від застосування бриджинг-терапії з використанням гепарину у хворих, які отримують дабігітран, окрім виняткових ситуацій. Принципи відміни дабігатрану перед плановими операційними втручаннями за EHRA →табл. 2.34-2. Поновне призначення дабігатрану є можливим через 6–8 год після хірургічного втручання, асоційованого з низьким ризиком геморагічних ускладнень, і через 48–72 год, якщо ризик геморагічних ускладнень є високим. У разі необхідності проведення ургентного втручання обміркуйте застосування ідаруцизумабу (→нижче).

5. Тактика дій у ситуації, коли дабігатран застосовують одночасно з антитромбоцитарними ЛЗ →табл. 2.5-17.

6. Ускладнення: в основному кровотечі, особливо з ШКТ,  диспепсія (у випадку дабігатрану); підвищений ризик у випадку вікової категорії >75-ти років, жіночої статі та прийому протизапальних ЛЗ. В осіб, обтяжених високим ризиком кровотечі з ШКТ, застосуйте дабігатран у дозі 110 мг 2 × на день або змініть препарат. Специфічний антидот для дабігатрану — ідаруцизумаб в/в 2 × 2,5 г, 2 інфузії з інтервалом у 15 хв (період напіврозпаду — 45 хв). У разі кровотеч, які загрожують життю, у хворих, які приймають дабігатран, антикоагулянтний ефект можна дещо ослабити введенням концентрату факторів протромбінового комплексу (КПК) у дозі 25 МО/кг м. т. (можна повторити двічі) або концентрат факторів активованого протромбінового комплексу (аКПК) в дозі 50–80 МО/кг м. т. (макс. 200 МО/кг/добу). Бівалірудин, аргатробан і дабігатран можна вивести з крові за допомогою гемодіалізу (без антикоагулянту) або гемоперфузії.

Тактика дій залежно від вираженості кровотечі →табл. 2.34-3.