Вроджений синдром подовженого інтервалу QT (LQTS)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Генетично детермінована хвороба іонних каналів, що характеризується подовженням інтервалу QT та виникненням пірует-тахікардії (поліморфної ШТ типу torsade de pointes) і раптової серцевої смерті. Різновиди: синдром Романо-Уорда (Romano-Ward; без розладів слуху, найчастіший), синдром Джервелла-Ланге-Нільсена (Jervell-Lange Neilsen; з глухотою, рідше). Виділяють 15 різновидів LQTS, детермінованих >500 мутаціями. Порушення функції іонних каналів призводить до подовження тривалості потенціалу дії, головним чином, у М-клітинах, гетерогенності реполяризації і тахіаритмії з механізмом reentry.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебіг

Скарги: іноді лише епізоди запаморочення; найбільш типовими є синкопальні стани внаслідок пароксизму пірует-тахікардії, які часто супроводжуються судомами або симптомами раптової зупинки серцевої діяльності, викликаються емоційним збудженням, фізичним навантаженням або шумом. Вперше виникають у віці 5–15 років і рецидивують. У сімейному анамнезі — синкопе чи раптова серцева смерть, особливо в молодому віці. Підвищений ризик раптової серцевої смерті. Найбільш важливі фактори ризику: синкопальні стани в анамнезі, пірует-тахікардія, зупинка серцевої діяльності в анамнезі. Гірший прогноз має клінічна форма з синдактилією чи глухотою, а також тип LQT3. Інші фактори ризику: LQT1 зі значним подовженням скоригованого QT (QTc >500 мс), LQT2 чи 3 у чоловіків з QTc >500 мс, рання маніфестація симптомів, раптова серцева смерть у сімейному анамнезі, післяпологовий період, видима на стандартній ЕКГ альтернація зубця Т.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

Діагностика базується на основі клінічних симптомів, анамнезу, генетичного обстеження (наявність патогенної мутації одного з генів, пов'язаних з цим синдромом, незалежно від тривалості QT) і ЕКГ: подовження скоригованого інтервалу QT (без іншої причини такого подовження) 480 мс в декількох записах 12-канального ЕКГ (>460 мс у хворих із невиясненими синкопальними станами; у ≈10 % хворих інтервал QT нормальний, а достить часто лише незначно подовжений), змінена морфологія зубця Т, наявність хвилі U (часто високоамплітудної).

Пірует-тахікардія у хворих з LQTS є, зазвичай, швидкою, зі змінністю морфології в наступних циклах →рис. 6.1-1, може самостійно припинятися, рецидивувати або трансформуватися у ФШ. Її поява залежить від ступеня подовження QT і наявності паузи, тобто з`являється під час брадиаритмії або за схемою комбінацій «коротка (ШЕ) — довга (пауза після ШЕ) — коротка (чергові ШЕ і тахікардія)».

Генетичні дослідження, відіграють суттєву роль в діагностиці LQTS, оцінці пронозу і визначенні терапевтичної тактики; вони є необхідними у хворих з клінічним діагнозом LQTS.

Диференційний діагноз

1. Набутий синдром подовженого інтервалу QT — клінічні симптоми і картина ЕКГ є подібними; причини — електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія), та дія багатьох ЛЗ, зокрема антиаритмічних (аміодарон, пропафенон, соталол), антигістамінних (гідроксизин, лоратадин, терфенадин), антибактеріальних (еритроміцин, кларитроміцин, моксіфлоксацин, тріметоприм), протималярійних (хлорохін), психотропних (амітриптилін, хлорпромазин, дезипрамін, доксепін, дроперидол, іміпрамін, галоперидол, сертралін, тіоридазин, літію карбонат) та інших (цизаприд, кетоконазол); повний список →https://crediblemeds.org. Клінічні симптоми гострого інциденту є дуже схожими, як при вродженому LQTS, а на ЕКГ реєструється подовження інтервалу QT. Вирішальним є збір детального анамнезу стосовно ЛЗ, які застосовувались, а також визначення рівнів калію, магнію і кальцію у сироватці.

2. Інші причини синкопальних станів →розд. 23.2.1.

ЛІКУВАННЯ

1. Слід уникати застосування ЛЗ, що подовжують інтервал QT (https://crediblemeds.org) і знижують рівень калію в плазмі.

2. Необхідно уникати фізичного навантаження, заборонені заняття спортом.

3. При LQT2 елімінація різних звукових подразників (будильник, дзвінок і т. п.), що викликають аритмію. При LQT1 плавання дозволяється виключно під суворим наглядом. При LQT3 особа, що доглядає за хворим, повинна спати з ним в одній кімнаті.

4. Незалежно від інвазивного лікування, призначте для тривалого прийому β-блокатор (надають перевагу пропранололу і надололу, однак при LQT1 продемонстровано перевагу атенололу) у максимально переносимій хворим дозі, особливо при LQT1 i LQT2. При LQT3 ефективність β-блокаторів є нижчою; можна розглянути доцільність їх застосування в комбінації з мексилетином і флекаїнідом. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4. Хворих, які вживають β-блокатори, скеруйте на періодичний моніторинг з метою підтвердження позитивного впливу ЛЗ на QTc, також під час фізичного навантаження.

5. Імплантація ІКД: у хворих після зупинки серцевої діяльності, у симптоматичних хворих із синкопальними станами та/або ШТ, незважаючи на прийом β-блокатора; можна зважити її застосування у комбінації з призначенням β­-блокатора у хворих із високим ризиком раптової серцевої смерті, напр. з вродженою глухотою, подвійною мутацією або мутацією, асоційованою з особливо високим ризиком раптової серцевої смерті, а також у асимптомних носіїв патогенної мутації гену KCNH2 або SCN5A, якщо QTc становить >500 мс. У хворих із протипоказаннями до ІКД (напр., дуже маленька дитина) або, коли β-блокатор протипоказаний, погано переноситься або неефективний, або коли імплантовано ІКД і виникають численні розряди приладу → зважте деструкцію лівого зірчастого ганглію.

6. Імплантація стимулятора: у хворих з брадиаритмією чи АВ-блокадою, зумовленою β-блокатором, або коли аритмія суттєво залежить від паузи чи брадиаритмії.