Вроджений синдром подовженого інтервалу QT (LQTS)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Генетично детермінована хвороба іонних каналів, що характеризується подовженням інтервалу QT та виникненням пірует-тахікардії (поліморфної ШТ типу torsade de pointes) і раптової серцевої смерті. Різновиди: синдром Романо-Уорда (Romano-Ward; без розладів слуху, найчастіший), синдром Джервелла-Ланге-Нільсена (Jervell-Lange Neilsen; з глухотою, рідше). Виділяють 16 різновидів LQTS, детермінованих >600 мутаціями. Порушення функції іонних каналів призводить до подовження тривалості потенціалу дії, головним чином, у М-клітинах, гетерогенності реполяризації і тахіаритмії з механізмом reentry.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебіг

Суб'єктивні симптоми: іноді лише епізоди запаморочення; найбільш типовими є синкопальні стани внаслідок пароксизму пірует-тахікардії, які часто супроводжуються судомами або симптомами раптової зупинки серцевої діяльності, викликаються емоційним збудженням, фізичним навантаженням або шумом. Вперше виникають у віці 5–15 років і рецидивують. У сімейному анамнезі — синкопе чи раптова серцева смерть, особливо в молодому віці. Підвищений ризик раптової серцевої смерті (РСС). Найбільш важливі фактори ризику: синкопальні стани в анамнезі, пірует-тахікардія, зупинка серцевої діяльності в анамнезі. Гірший прогноз має клінічна форма з синдактилією чи глухотою, а також тип LQT3. Інші фактори ризику: LQT1 зі значним подовженням скоригованого QT (QTc >500 мс), LQT2 чи 3 у чоловіків з QTc >500 мс, рання маніфестація симптомів, РСС у сімейному анамнезі, післяпологовий період, альтернація зубця Т, яку видно на стандартній ЕКГ.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

Діагностика базується на оцінюванні клінічних симптомів, анамнезу, даних генетичного обстеження (наявність патогенної мутації одного з генів, пов'язаних із цим синдромом, незалежно від тривалості QT) і ЕКГ: подовження скоригованого інтервалу QT (без іншої причини такого подовження) ≥480 мс в декількох записах 12-канальної ЕКГ (≥460 мс у хворих із нез’ясованим синкопе; у ≈10 % хворих інтервал QT нормальний, а досить часто лише незначно подовжений), змінена морфологія зубця Т, наявність хвилі U (часто високоамплітудної).

Пірует-тахікардія у хворих з LQTS є, зазвичай, швидкою, зі змінністю морфології в наступних циклах →рис. 2.1-1, може самостійно припинятися, рецидивувати або трансформуватися у ФШ. Її поява залежить від ступеня подовження інтервалу QT і наявності паузи, тобто вона з`являється під час брадиаритмії або при послідовності «коротка (ШЕ) — довга (пауза після ШЕ) — коротка (чергові ШЕ і тахікардія)».

Генетичні дослідження відіграють суттєву роль в діагностиці LQTS, оцінці пронозу і визначенні терапевтичної тактики; вони є необхідними у хворих з клінічним діагнозом LQTS.

Диференційний діагноз

1. Набутий синдром подовженого інтервалу QT — клінічні симптоми і картина ЕКГ є подібними; причини — електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія), та дія багатьох ЛЗ, зокрема антиаритмічних (аміодарон, пропафенон, соталол), антигістамінних (гідроксизин, лоратадин, терфенадин), антибактеріальних (еритроміцин, кларитроміцин, моксіфлоксацин, тріметоприм), протималярійних (хлорохін), психотропних (амітриптилін, хлорпромазин, дезипрамін, доксепін, дроперидол, іміпрамін, галоперидол, сертралін, тіоридазин, літію карбонат) та інших (цизаприд, кетоконазол); повний список →https://crediblemeds.org. Клінічні симптоми, які супроводжують пароксизм ШТ, є дуже схожими, як при вродженому LQTS, а на ЕКГ реєструється подовження інтервалу QT. Вирішальним є збір детального анамнезу стосовно ЛЗ, які застосовувались, а також визначення рівнів калію, магнію і кальцію у сироватці.

2. Інші причини синкопальних станів →розд. 23.2.1.

ЛІКУВАННЯ

1. Слід уникати застосування ЛЗ, що подовжують інтервал QT (https://crediblemeds.org) і знижують рівень калію в плазмі.

2. Необхідно уникати значних фізичних навантажень, заборонені заняття спортом.

3. При LQT2 елімінація різних звукових подразників (будильник, дзвінок і т. п.), що викликають аритмію. При LQT1 плавання дозволяється виключно під суворим наглядом. При LQT3 особа, що доглядає за хворим, повинна спати з ним в одній кімнаті.

4. Незалежно від інвазивного лікування, призначте для тривалого прийому β-блокатор (надають перевагу надололу або альтернативно пропранололу) у максимально переносимій хворим дозі. При LQT3 використовуйте мексилетин на додаток до β-блокатора, особливо якщо в гострій пробі застосування цього препарату забезпечило зменшення тривалості QTc на ≥40 мс. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-3.

Хворим, які вживають β-блокатори, потрібно періодично контролювати ЕКГ з метою підтвердження позитивного впливу ЛЗ на QTc, у тому числі під час фізичного навантаження.

5. Імплантація ІКД: у хворих після зупинки серцевої діяльності, у симптомних хворих із синкопальними станами та/або ШТ, незважаючи на прийом β-блокатора і ЛЗ, специфічного для даного генотипу; можна розглянути застосування у комбінації з β­-блокатором та генотип-специфічною фармакотерапією (мексилетин при LQT3) у безсимптомних пацієнтів з LQTS із профілем високого ризику (згідно з калькулятором ризику 1-2-3-LQTS, доступним на https://ctsg2.heart.rochester.edu/LQTSRiskScore.html).

6. Лівобічна симпатична денервація серця: у пацієнтів із протипоказанням до ІКД, або коли β-блокатор протипоказаний, погано переноситься або неефективний, або коли імплантовано ІКД та виникають численні розряди пристрою.