клінічна картина та діагностика
Критерії алкогольного абстинентного синдрому (ААС) за МКХ‑10:
1) припинення або обмеження вживання алкоголю після періоду повторного вживання, зазвичай довготривалого і/або в великих кількостях;
2) поява 3 з наступних симптомів:
а) тремтіння язика, повік і витягнутих рук;
б) пітливість, нудота або блювання;
в) тахікардія і/або підвищення артеріального тиску;
г) психомоторне збудження;
ґ) біль голови;
д) безсоння;
е) погане самопочуття або слабкість;
є) транзиторні зорові галюцинації або ілюзії, тактильні чи слухові;
ж) приступи тоніко-клонічних судом (grand mal);
3) симптоми не можливо пояснити наявністю соматичних порушень, не пов'язаних із вживанням алкоголю чи інших психоактивних речовин, інших психічних чи поведінкових розладів;
4) якщо присутні симптоми маячіння, правильним діагнозом є ААС з маячінням.
Форми:
1) неускладнений ААС — вище приведені симптоми без судомних нападів та порушень свідомості, можуть виникати транзиторні ілюзії або зорові, тактильні чи слухові галюцинації;
2) абстинентні судомні напади — зазвичай генералізовані, тоніко-клонічні (по типу grand mal), рідко епілептичний статус, зазвичай це один короткотривалий приступ який минає самостійно без лікування, як правило виникає через 6–48 год (інколи одразу через 2 год) від моменту припинення прийому алкоголю. Можуть виникати перед делірієм, а також його супроводжувати.
3) алкогольний делірій (ААС з делірієм, delirium tremens) — виникає через короткий період часу, зазвичай через 48–96 год після припинення або обмеження вживання алкоголю. Типовими симптомами розгорнутого делірію є пригнічення свідомості, яскраві галюцинації та марення з участю різних сенсорних систем, а також активація вегетативної нервової системи. В 25 % хворих делірій ускладнюється розгорнутими судомними нападами по типу grand mal (до або під час).
4) гострий алкогольний галюциноз — алкогольний психоз, який дуже рідко (0,7 % хворих) є еквівалентом алкогольного делірію. Найчастіше розвивається перед закінченням 24 год після зниження кількості або відміни алкоголю та зазвичай триває ≈48 год (макс. 2 тиж., може перейти в хронічну форму). Зазвичай виникають легкі симптоми відміни, слухові галюцинації (зазвичай погрози або образи скеровані в сторону пацієнта), вторинні до галюцинацій марення переслідування, страх та пригнічення настрою, часто агресія і/або автоагресія.
Оцінка важкості ААС за шкалою CIWA‑Ar →табл. 20.14-1: <10 балів — легкий, 10–18 балів — помірний, >18 балів — важкий.
Пацієнт __________________________ Дата _____________ Година _____________ Пульс (виміряний за 1 хв) _________________ Артеріальний тиск ________________ | |
нудота і блювота |
0 – без нудоти і блювання 1 – легка нудота, без блювання 2 3 4 – інтермітуюча нудота 5 6 7 – постійна нудота, часті позиви до блювоти і блювання |
тремор |
0 – немає 1 – відчутний у фалангах пальців при дотику 2 3 4 – видимий при витягнутих руках 5 6 7 – дуже сильний, видимий навіть без витягування рук |
пітливість |
0 – не виявлено 1 – помітна пітливість, вологі долоні 2 3 4 – краплі поту на чолі 5 6 7 – зливні поти |
тривога (на основі обстеження; слід запитати пацієнта, чи відчуває він неспокій) |
0 – вільна поведінка 1 – незначна тривога 2 3 4 – виражена тривога, неспокій 5 6 7 – у стані паніки, як при тяжкому алкогольному маяченні або при гострій шизофренії |
психомоторне збудження (на основі обстеження) |
0 – відповідно до обставин 1 – незначно посилене 2 3 4 – значне збудження і маніпуляційний неспокій 5 6 7 – пацієнт бігає по кімнаті під час обстеження або постійно бореться з оточенням |
сенсорні розлади (запитати про свербіж, оніміння, пекучі відчуття, а також про відчуття повзання мурашок по шкірі) |
0 – не відмічається 1 – тактильні відчуття легкого ступеню 2 – тактильні відчуття помірного ступеню 3 – виражені тактильні відчуття 4 – періодичні тактильні галюцинації 5 – тяжкі тактильні галюцинації 6 – дуже тяжкі тактильні галюцинації 7 – безперервні тактильні галюцинації |
cлухові розлади (на основі спостереження; слід запитати пацієнта, чи звуки, які він чує здаються йому голосніші або чіткіші, ніж завжди; чи чує він щось, що його дратує або лякає; чи чує він голоси, походження яких не може пояснити) |
0 – немає 1 – незначна гіперчутливість на звукові подразники 2 – помірна гіперчутливість на звукові подразники 3 – надмірна реактивність 4 – періодичні слухові галюцинації 5 – тяжкі слухові галюцинації 6 – дуже тяжкі слухові галюцинації 7 – безперервні слухові галюцинації |
зорові розлади (на основі спостереження; слід запитати пацієнта, чи світло у приміщенні не надто яскраве; чи колір освітлення не здається йому інакшим, ніж завжди; чи бачить він щось, що його турбує чи дратує, або те, чого він не може пояснити) |
0 – немає 1 – невелика гіперчутливість 2 – помірна гіперчутливість 3 – виражена гіперчутливість 4 – періодичні зорові галюцинації 5 – тяжкі зорові галюцинації 6 – дуже тяжкі зорові галюцинації 7 – безперервні зорові галюцинації |
біль голови, відчуття стискання у голові (слід запитати пацієнта, чи відчуває він біль або має враження стискання обруча навколо голови) |
0 – немає 1 – дуже легкий 2 – легкий 3 – помірний 4 – середньо важкий 5 – тяжкий 6 – дуже тяжкий 7 – вкрай тяжкий |
oрієнтація і порушення свідомості (слід запитати пацієнта про актуальну дату, а також чи знає він, де знаходиться і хто його оточує) |
0 – повністю зорієнтований, виконує стандартні додавання 1 – сумнівається у даті, збивається з рахунку 2 – помилка у даті не більше, ніж на 2 дні 3 – помиляється у даті більше, ніж на 2 дні 4 – неправильна орієнтація щодо місця і людей, які його оточують |
Сума пунктів в шкалі CIWA-Ar _________________________________ (максимально можлива величина становить 67 пунктів) Пацієнт, що заповнював _________________________________________________ | |
пepeклад проф. Вальдемара Шеленбергера (передруковано з Mед. Практ. 1999, 5: 165) |
лікування
1. В більшості випадків достатньо помістити пацієнта в спокійне оточення із затемненим світлом; фармакологічне лікування зазвичай не потрібне.
2. Корекція можливих водно‑електролітних порушень (найкраще п/о).
3. Забезпечення психологічної підтримки.
4. Госпіталізація у випадку ААС помірної інтенсивності рекомендована у випадку вагітних жінок, соматично обтяжених осіб, осіб похилого віку, обтяжених високим ризиком судом (напр. пацієнти з епілепсією або лихоманкою), з прогнозованим прогресуванням ААС (при наявності алкоголю в крові або видихуваному повітрі), у психічно хворих.
1. Госпіталізація, найкраще у детоксикаційне або психіатричне відділення. При необхідності застосуйте засоби безпосереднього примусу →розд. 21.7.
2. Проводьте моніторинг та корекцію водно‑електролітних порушень — високий ризик дегідратації, необхідно здійснювати контроль концентрації натрію, калію та магнію в плазмі. Часто необхідне в/в введення. При корекції гіпонатріємії, будьте обережні через можливість виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому →розд. 20.2.1.
3. Часто повторюйте оцінку клінічного стану, особливо при наявності супутніх хвороб.
4. Для зменшення симптомів абстиненції призначаються бензодіазепіни, найчастіше діазепам п/о або в/в; особам з пошкодженням печінки (також при підозрі) та в похилому віці призначайте лоразепам п/о або у в/в інфузії. Не застосовуйте бензодіазепіни в/м.
1) швидке насичення під контролем за шкалою CIWA‑Ar — кожну 1–2 год 10–20 мг діазепаму (2–4 мг лоразепаму) до досягнення помірної сонливості та оцінки за шкалою CIWA‑Ar (оцінка кожну 1 год) <8–10 балів (метод вибору). Не використовується у вагітних. При цукровому діабеті, нестабільній ішемічній хворобі або інших гострих соматичних розладах — будьте особливо обережні та призначайте бензодіазепіни в/в (можливість припинити інфузію).
2) «жорстке» дозування — протягом 1 доби — діазепам 10 мг кожні 6 год, потім 5 мг кожні 6 год протягом 2 днів. Лоразепам протягом 1 доби 2 мг кожні 6 год, потім 1 мг кожні 6 год.
5. При непереносимості бензодіазепінів призначте баклофен п/о або протисудомний препарат п/о, в крайньому випадку фенобарбітал п/о або в/в, можливо клометіазол п/о. Ускладнений, важкий ААС резистентний до стандартного лікування може вимагати проведення в/в седації барбітуратами.
6. Нейролептики призначайте тільки у випадку збудження і делірію, які не зникають на фоні прийому бензодіазепінів (нейролептики у хворих з ААС підвищують ризик появи судомних нападів, а також смерті внаслідок порушень серцевого ритму). Ці ЛЗ завжди призначаються у комбінації з бензодіазепінами (ніколи у монотерапії!), в якомога менших дозах (напр. галоперидол 0,25–0,5 мг 3 × на день). У хворих із супутньою залежністю від опіоїдів слід уникати призначення ЛЗ із сильною антидофамінергічною активністю (зокрема рисперидону, галоперидолу) у зв'язку з ризиком гострої дистонії. Не рекомендується рутинного введення протисудомних ЛЗ (карбамазепіну [ризик гіпонатріємії], топірамату, габапентину, вальпроєвої кислоти), однак вони можуть бути альтернативою для хворих із алергією на бензодіазепіни.
7. З метою профілактики енцефалопатії Верніке (ністагм, параліч окорухових м'язів, атаксія, безсоння, тривога, страх перед темрявою, порушення свідомості) і (рідкісної) енцефалопатії Мореля (ригідність м'язів, ослаблення сухожильних рефлексів, дизартрія, порушення рівноваги, ідеомоторна апраксія; психіатрична маніфестація як при Корсаковському синдромі з манією величі та піднесеним настроєм, часто дисфоричним) призначте тіамін (вітамін B1; перша доза перед ймовірною в/в інфузією глюкози), хворим з легким ААС 100 мг/добу п/о, всім іншим 250 мг/добу в/в (після проведення шкірної проби, через ризик виникнення шоку) або в/м, а у випадку Корсаківського амнестичного синдрому — 500 мг в/в або в/м, протягом 3–5 днів (до 2 тиж. у випадку клінічного покращення). Замість тіаміну можете призначити бенфотіамін п/о в таких самих дозах.
8. Антиадренергічні препарати призначаються тільки у випадку стійкої тахікардії і/або артеріальної гіпертензії яка утримується не зважаючи на лікування бензодіазепінами. Препарати: клофелін п/о 75–150 мкг 2–3 × на день, пропранолол п/о 10–40 мг 3 × на день (може посилити марення) або піндолол п/о 2,5–5 мг 2–3 × на день. Пам'ятайте, що ці препарати приховують симптоми абстиненції.
9. Протягом перших 3–5 днів лікування також показане введення ціанокобаламіну (вітамін B12) в/м 1 мг/добу, піридоксину (вітамін B6) п/о 100 мг/добу, нікотинаміду (вітамін PP) п/о 200 мг/добу, рибофлавіну (вітамін B2) п/о 10 мг/добу, фолієвої кислоти п/о 15 мг/добу і аскорбінової кислоти п/о 1 г/добу, приймаючи до уваги часті порушення всмоктування і виснаження в цій групі пацієнтів.