Алкогольний абстинентний синдром

клінічна картина та діагностика

Критерії алкогольного абстинентного синдрому (ААС) за МКХ‑10:

1) припинення або обмеження вживання алкоголю після періоду повторного вживання, зазвичай довготривалого і/або в великих кількостях;

2) поява 3 з наступних симптомів:

а) тремтіння язика, повік і витягнутих рук;

б) пітливість, нудота або блювання;

в) тахікардія і/або підвищення артеріального тиску;

г) психомоторне збудження;

ґ) біль голови;

д) безсоння;

е) погане самопочуття або слабкість;

є) транзиторні зорові галюцинації або ілюзії, тактильні чи слухові;

ж) приступи тоніко-клонічних судом (grand mal);

3) симптоми не можливо пояснити наявністю соматичних порушень, не пов'язаних із вживанням алкоголю чи інших психоактивних речовин, інших психічних чи поведінкових розладів;

4) якщо присутні симптоми маячіння, правильним діагнозом є ААС з маячінням.

Форми:

1) неускладнений ААС — вище приведені симптоми без судомних нападів та порушень свідомості, можуть виникати транзиторні ілюзії або зорові, тактильні чи слухові галюцинації;

2) абстинентні судомні напади — зазвичай генералізовані, тоніко-клонічні (по типу grand mal), рідко епілептичний статус, зазвичай це один короткотривалий приступ який минає самостійно без лікування, як правило виникає через 6–48 год (інколи одразу через 2 год) від моменту припинення прийому алкоголю. Можуть виникати перед делірієм, а також його супроводжувати.

3) алкогольний делірій (ААС з делірієм, delirium tremens) — виникає через короткий період часу, зазвичай через 48–96 год після припинення або обмеження вживання алкоголю. Типовими симптомами розгорнутого делірію є пригнічення свідомості, яскраві галюцинації та марення з участю різних сенсорних систем, а також активація вегетативної нервової системи. В 25 % хворих делірій ускладнюється розгорнутими судомними нападами по типу grand mal (до або під час).

4) гострий алкогольний галюциноз — алкогольний психоз, який дуже рідко (0,7 % хворих) є еквівалентом алкогольного делірію. Найчастіше розвивається перед закінченням 24 год після зниження кількості або відміни алкоголю та зазвичай триває ≈48 год (макс. 2 тиж., може перейти в хронічну форму). Зазвичай виникають легкі симптоми відміни, слухові галюцинації (зазвичай погрози або образи скеровані в сторону пацієнта), вторинні до галюцинацій марення переслідування, страх та пригнічення настрою, часто агресія і/або автоагресія.

Оцінка важкості ААС за шкалою CIWA‑Ar →табл. 20.14-1: <10 балів — легкий, 10–18 балів — помірний, >18 балів — важкий.

лікування

Легкий неускладнений ААС або помірний

1. В більшості випадків достатньо помістити пацієнта в спокійне оточення із затемненим світлом; фармакологічне лікування зазвичай не потрібне.

2. Корекція можливих водно‑електролітних порушень (найкраще п/о).

3. Забезпечення психологічної підтримки.

4. Госпіталізація у випадку ААС помірної інтенсивності рекомендована у випадку вагітних жінок, соматично обтяжених осіб, осіб похилого віку, обтяжених високим ризиком судом (напр. пацієнти з епілепсією або лихоманкою), з прогнозованим прогресуванням ААС (при наявності алкоголю в крові або видихуваному повітрі), у психічно хворих.

Важкий неускладнений ААС та ААС ускладнений судомами і/або делірієм

1. Госпіталізація, найкраще у детоксикаційне або психіатричне відділення. При необхідності застосуйте засоби безпосереднього примусу →розд. 21.7.

2. Проводьте моніторинг та корекцію водно‑електролітних порушень — високий ризик дегідратації, необхідно здійснювати контроль концентрації натрію, калію та магнію в плазмі. Часто необхідне в/в введення. При корекції гіпонатріємії, будьте обережні через можливість виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому →розд. 20.2.1.

3. Часто повторюйте оцінку клінічного стану, особливо при наявності супутніх хвороб.

4. Для зменшення симптомів абстиненції призначаються бензодіазепіни, найчастіше діазепам п/о або в/в; особам з пошкодженням печінки (також при підозрі) та в похилому віці призначайте лоразепам п/о або у в/в інфузії. Не застосовуйте бензодіазепіни в/м.

1) швидке насичення під контролем за шкалою CIWA‑Ar — кожну 1–2 год 10–20 мг діазепаму (2–4 мг лоразепаму) до досягнення помірної сонливості та оцінки за шкалою CIWA‑Ar (оцінка кожну 1 год) <8–10 балів (метод вибору). Не використовується у вагітних. При цукровому діабеті, нестабільній ішемічній хворобі або інших гострих соматичних розладах — будьте особливо обережні та призначайте бензодіазепіни в/в (можливість припинити інфузію).

2) «жорстке» дозування — протягом 1 доби — діазепам 10 мг кожні 6 год, потім 5 мг кожні 6 год протягом 2 днів. Лоразепам протягом 1 доби 2 мг кожні 6 год, потім 1 мг кожні 6 год.

5. При непереносимості бензодіазепінів призначте баклофен п/о або протисудомний препарат п/о, в крайньому випадку фенобарбітал п/о або в/в, можливо клометіазол п/о. Ускладнений, важкий ААС резистентний до стандартного лікування може вимагати проведення в/в седації барбітуратами.

6. Нейролептики призначайте тільки у випадку збудження і делірію, які не зникають на фоні прийому бензодіазепінів (нейролептики у хворих з ААС підвищують ризик появи судомних нападів, а також смерті внаслідок порушень серцевого ритму). Ці ЛЗ завжди призначаються у комбінації з бензодіазепінами (ніколи у монотерапії!), в якомога менших дозах (напр. галоперидол 0,25–0,5 мг 3 × на день). У хворих із супутньою залежністю від опіоїдів слід уникати призначення ЛЗ із сильною антидофамінергічною активністю (зокрема рисперидону, галоперидолу) у зв'язку з ризиком гострої дистонії. Не рекомендується рутинного введення протисудомних ЛЗ (карбамазепіну [ризик гіпонатріємії], топірамату, габапентину, вальпроєвої кислоти), однак вони можуть бути альтернативою для хворих із алергією на бензодіазепіни.

7. З метою профілактики енцефалопатії Верніке (ністагм, параліч окорухових м'язів, атаксія, безсоння, тривога, страх перед темрявою, порушення свідомості) і (рідкісної) енцефалопатії Мореля (ригідність м'язів, ослаблення сухожильних рефлексів, дизартрія, порушення рівноваги, ідеомоторна апраксія; психіатрична маніфестація як при Корсаковському синдромі з манією величі та піднесеним настроєм, часто дисфоричним) призначте тіамін (вітамін B1; перша доза перед ймовірною в/в інфузією глюкози), хворим з легким ААС 100 мг/добу п/о, всім іншим 250 мг/добу в/в (після проведення шкірної проби, через ризик виникнення шоку) або в/м, а у випадку Корсаківського амнестичного синдрому — 500 мг в/в або в/м, протягом 3–5 днів (до 2 тиж. у випадку клінічного покращення). Замість тіаміну можете призначити бенфотіамін п/о в таких самих дозах.

8. Антиадренергічні препарати призначаються тільки у випадку стійкої тахікардії і/або артеріальної гіпертензії яка утримується не зважаючи на лікування бензодіазепінами. Препарати: клофелін п/о 75–150 мкг 2–3 × на день, пропранолол п/о 10–40 мг 3 × на день (може посилити марення) або піндолол п/о 2,5–5 мг 2–3 × на день. Пам'ятайте, що ці препарати приховують симптоми абстиненції.

9. Протягом перших 3–5 днів лікування також показане введення ціанокобаламіну (вітамін B12) в/м 1 мг/добу, піридоксину (вітамін B6) п/о 100 мг/добу, нікотинаміду (вітамін PP) п/о 200 мг/добу, рибофлавіну (вітамін B2) п/о 10 мг/добу, фолієвої кислоти п/о 15 мг/добу і аскорбінової кислоти п/о 1 г/добу, приймаючи до уваги часті порушення всмоктування і виснаження в цій групі пацієнтів.