Бліда поганка

Гриби, що містять аматоксини є причиною серйозних і часто летальних отруєнь; до них належать:

1) з роду Amanita — мухомор зелений (бліда поганка), мухомор весняний та мухомор білий смердючий;

2) з роду Lepiota — лепіота рожева, лепіота коричнево-червонувата, лепіота отруйна;

3) з роду Galerina — галерина облямована, галерина осіння.

Бліда поганка (мухомор зелений) є одним із найнебезпечніших отруйних грибів на світі. Незважаючи на характерний зовнішній вигляд (оливковозелено забарвлена шапка, цибулевидно розширена до основи ніжка і міцно прикріплене до неї кільце на висоті 2/3 — рис. 20.6-1Б) бліду поганку плутають з їстівними видами, такими як гриб-парасолька, печериці, сироїжки, рядовка зелена. Також дуже небезпечні мухомори – весняний та смердючий – відрізняються від неї кольором шапочки (жовтувата →рис. 20.6-1В і біла →рис. 20.6-1Г). Бліда поганка містить 3 групи токсинів: аматоксини (аманітини α, β i γ), фалоїдини та фалолізини. Вони не підлягають руйнуванню під час процесу варіння, маринування чи сушіння. За ушкодження органів та систем відповідають аматоксини. Летальна доза аматоксинів 0,1–0,3 мг/кг м. т.; вживання одного гриба може бути смертельним (40 г гриба містить 5–15 мг α-аманітину). Фалотоксини є алкалоїдами, які містяться лише в ніжці блідої поганки та мухомора білого смердючого. Ці токсини впродовж 6–8 год спричиняють функціональну та структурну дезінтеграцію слизової оболонки шлунка та кишківника, що значно пришвидшує всмоктування аматоксинів.

Рисунок 1. Отруйні гриби: А — мухомор червоний, Б — бліда поганка, B — мухомор білий, Г — мухомор смердючий, Д — павутинник оранжево-червоний, E — строчок звичайний

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

1. Симптоми отруєння: зазвичай отруєння має фазний перебіг:

1) безсимптомний період — може тривати 8–16 год після вживання грибів;

2) період гострого гастроентериту — може тривати кілька годин і є результатом дій фалотоксинів; виникають дуже сильні спастичні болі в животі, нудота, блювота і пронос, що призводять до зневоднення та загрозливих для життя електролітних порушень;

3) латентний період — 2–3 доба (зустрічається в декількох відсотків пацієнтів), тимчасове покращення самопочуття; 

4) період системних розладів (печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність) — 3–5 доба після вживання грибів.

При дуже тяжких отруєннях симптоми блискавичної печінкової недостатності розвиваються рано, поміж 1 та 2 добою від моменту отруєння.

2. Діагностика: базується, в основному, на даних анамнезу: споживання пластинчастих грибів; споживання грибів, зібраних самостійно або придбаних за межами контрольованої системи продажів, і ви не можете визначити характерних ознак будови гриба; наявність симптомів гастроентериту у людей, які вживали ту саму страву з грибами; довгий безсимптомний період (8–16 год після вживання); виключення інших причин симптомів.

3. Допоміжні дослідження:

1) мікологічне дослідження промивних вод шлунку, блювотних мас або калу на наявність спор поганки. Важливим обмеженням вірогідності дослідження є відсутність спор в матеріалі, зібраному від пацієнта, у якого були багаторазова, масивна блювота і пронос. Негативний результат тесту не виключає отруєння.

2) визначення аманітину в сечі (концентрація в сечі >100 разів більша, ніж у сироватці) — може бути виявленим до 35 год після вживання грибів; після цього терміну діагноз отруєння можливо встановити лише на основі анамнезу та та клінічної картини;

3) зменшення <70 % протромбінового індексу впродовж 16–24 год після вживання грибів вказує на ризик розвитку гострої печінкової недостатності (повторюйте дослідження кожні 6 год);

4) АСТ, АЛТ — зазвичай >1000 МО/л на 2–3 добу; у важких випадках підвищення активності може бути значно вищим та розпочатись раніше;

5) інші — зокрема білірубін, аміак, креатинін, газометрія.

ЛІКУВАННЯ

1. Детоксикація: промивання шлунку в межах 1 год від вживання грибів (наприкінці промивання введіть через шлунковий зонд активоване вугілля), натомість, проведене пізніше промивання дає лише можливість виконати мікологічну ідентифікацію. Проте, більшість пацієнтів, які через незнання вживали отруйні гриби, не звертаються в безсимптомний період. Не рекомендується проводити промивання шлунка в період симптомів гострого гастроентериту.

2. Антидоти:

1) силібінін в/в — антидот вибору. Терапію слід розпочати до кінця першої доби від моменту вживання грибів: ударна доза 5 мг/кг з подальшим безперервною в/в інфузією 20 мг/кг/добу протягом 6 днів або до клінічного поліпшення. Якщо стан хворого дозволяє (напр. блювота відсутня), можна застосувати п/о препарат, який містить силібінін (напр. силімарин) в дозі 50–100 мг/кг (макс. 2 г) кожні 8 год, далі 200 мг/кг (макс. 3 г) протягом 6 днів або до клінічного покращення.

2) N-ацетилцистеїн — дозування, як при отруєнні парацетамолом →розд. 20.8;

3) пеніцилін G — тепер його застосування вважається спірним. Введення його з метою блокування транспорту аманітину через клітинну мембрану можна розглядати лише протягом кількох перших годин після вживання грибів (у безсимптомній фазі). Доза 0,3–1 млн ОД/кг/добу (макс. 40 млн ОД).

3. Методи пришвидшеної елімінації: гемодіаліз але лише в дуже ранній фазі отруєння (безсимптомній). Також застосовується форсований діурез (300–400 мл/год), який слід розпочати відразу після поступлення пацієнта в стаціонар та продовжувати впродовж 24 год.

4. Симптоматичне лікування: зокрема корекція водно-електролітних розладів та кислотно-лужної рівноваги, обов’язковий моніторинг центрального венозного тиску і балансу рідини.

5. Лікування гострої печінкової недостатності →розд. 7.13. У випадку печінкової недостатності з динамічним розвитком показана негайна консультація з метою встановлення показань до трансплантації печінки, оскільки це єдиний спосіб порятунку життя пацієнта.