Целіакія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Целіакія (глютенова ентеропатія) — це захворювання імунного ґенезу, спричинене глютеном (фракцією білків, що присутні у зернах пшениці, жита, ячменю та зернових гібридів, напр. тритикале), яке розвивається в осіб із генетичною схильністю (з антигенами HLA-DQ2 або DQ8). Під впливом глютену утворюються специфічні антитіла (до тканинної трансглютамінази типу 2 [TG2], антиендомізіальні [EMA], до дезамінованих пептидів гліадину [DGP]) і розвивається аутоімунна запальна реакція, яка призводить до атрофії ворсинок слизової оболонки тонкого кишківника. Антитіла можна виявити у ≈1 % загальної популяції; ризик целіакії підвищений у хворих на цукровий діабет 1-го типу, аутоімунні захворювання печінки і/або щитовидної залози, з синдромом Дауна, з синдромом Шерешевського-Тернера, з синдромом Вільямса, з нефропатією IgA, з дефіцитом IgA та у родичів 1-го ступеня хворих на целіакію.

Клінічна картина та ПРИРОДНИЙ перебіг

1. Симптоми: різноманітні (в даний час, зазвичай, домінує позакишкова симптоматика):

1) з боку ШКТ — хронічна діарея, біль у животі, прояви гастроезофагеального рефлюксу, гіпотрофія або втрата маси тіла, рецидивуючі афти ротової порожнини, блювання, симптоми синдрому подразненого кишківника, закрепи (рідко), неалкогольний стеатогепатит;

2) з боку шкіри — герпетиформний дерматит (хвороба Дюрінга);

3) з боку кровотворної системи — анемія;

4) з боку сечостатевої системи — затримка статевого дозрівання (зокрема затримка першої менструації);

5) з боку ЦНС — епілепсія, мігрень, депресія, атаксія, периферична полінейропатія;

6) інші — м'язева слабкість, тетанія, низький зріст, гіпоплазія емалі.

2. Клінічні форми →табл. 4.13-1.

3. Природний перебіг: залежить від дотримання безглютенової дієти. Недіагностована або нелікована целіакія призводить до ускладнень:

1) з боку ШКТ — рак горла, стравоходу, або тонкого кишківника, лімфома тонкого кишківника, резистентна до лікування целіакія (симптоми зберігаються попри дотримання безглютенової дієти);

2) з боку кровотворної системи — неходжкінська лімфома, гіпоспленізм;

3) з боку сечостатевої системи — безпліддя, звичні викидні, передчасні пологи, передчасна менопауза;

4) з боку кістково-суглобової системи — остеопороз і остеомаляція.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика є достовірною лише при передуючому щоденному (впродовж ≥6-ти тиж.) споживанні ≥1-ї страви, що містить глютен (≈10 г глютену на день — стільки містять 4 скибки хліба). Новіші дані свідчать про те, що достатнім може бути теж споживання меншої дози глютену (>3 г глютену щодня протягом 2-х тижнів або 10 г глютену щодня протягом 18 днів). 

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) залізодефіцитна анемія (частий симптом у дорослих), рідше — мегалобластна;

2) зменшення сироваткового рівня заліза, фолієвої кислоти, кальцію, вітаміну D, рідко вітаміну B12;

3) гіпоальбумінемія (внаслідок втрати білка через кишківник);

4) збільшення активності амінотрансфераз (якщо причина нез’ясована → дослідження для виявлення целіакії).

2. Серологічні дослідження: аутоантитіла до TG2 (у віці >2-х р. при діагностиці целіакії надається перевага виконанню одного серологічного тесту) та EMA у класі IgA (необхідно визначати разом із загальним рівнем IgA, щоб виключити його дефіцит). В осіб із дефіцитом IgA необхідно визначати антитіла класу IgG — до тканинної трансглютамінази 2 або до дезамінованих пептидів гліадину. 6–22 % випадків складає серонегативна целіакія. Показання до серологічної діагностики:

1) скринінгове дослідження у пацієнтів з підозрою на целіакію (відбір до біопсії тонкого кишківника);

2) скринінгове дослідження у групах підвищенного ризику захворюваності на целіакію →вище;

3) оцінка дотримання безглютенової дієти.

3. Ендоскопія: фестончасті краї складок дванадцятипалої кишки, зменшення їх кількості, згладженість або повна атрофія, мозаїчна структура поверхні слизової оболонки і просвічування кровоносних судин (у нормі — невидимі).

4. Гістологічне дослідження слизової оболонки тонкого кишківника у діагностиці целіакії має основне значення. Забір біоптатів проводять з дванадцятипалої кишки (1-2 з цибулини та ≥4-х з позацибулинного відділу). Характерною гістологічною ознакою є атрофія кишкових ворсинок, яку супроводжує збільшення кількості ендоепітеліальних лімфоцитів і гіпертрофія крипт.

5. Генетичне дослідження: відсутність антигенів HLA-DQ2 або DQ8 виключає діагноз целіакії.

Діагностичні критерії

Позитивний результат серологічного дослідження і виявлення типових гістопатологічних змін →табл. 4.13-2.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика целіакії, алергії на пшеницю та гіперчутливості до глютену, неспричиненої целіакією →табл. 4.13-3. Інші причини ентеропатії (атрофії кишкових ворсинок): хронічний лямбліоз, тропічна спру, квашіоркор, нервова анорексія, харчова гіперчутливість (зазвичай зміни є вогнищевими), вірусна (включаючи ВІЛ-інфекцію) і бактеріальна (напр. туберкульоз) інфекція, синдром надмірного бактеріального росту, хвороба Уіппла, стан після опромінення, імунодефіцитні стани (напр., гіпогаммаглобулінемія, загальний варіабельний імунодефіцит), хвороба Крона, виразковий ентерит, лімфома тонкого кишківника.

ЛІКУВАННЯ

1. Безглютенова дієта: полягає у пожиттєвому виключенні усіх продуктів з пшениці, жита, тритикале і ячменю (в Україні, зважаючи на можливість змішування вівса з іншими злаками, також рекомендується і його виключення). Дозволені продукти: молочні продукти (молоко рідке і сухе, сири, кисломолочні сири, сметана, тверді сири, яйця); усі види м'яса і м’ясних виробів (увага: мелені сухарі і манну крупу додають до деяких м'ясних продуктів, таких як сосиски, паштети, паштетна ковбаса), субпродукти (печінка, легені, нирки), риба; усі овочі і фрукти, горіхи; рис, кукурудза, соя, тапіока, гречка; всі жири; цукор, мед; приправи, сіль, перець; кава, чай, какао; хлібобулочні вироби, торти і десерти, що виготовляються з продуктів, які не містять глютену; усі продукти, що марковані символом перекресленого колоска. Заборонені продукти: вироби з пшениці, жита, ячменю і вівса; булки, звичайний хліб, хліб з цільного зерна, хрусткі хлібобулочні вироби; звичайні макарони; манна, ячмінна, вівсяна каші; перловка, вівсяні пластівці; торти, печиво, солодощі, які містять глютен (необхідно уважно читати етикетки; глютен можуть містити, наприклад, м’ясні вироби (зокрема сосиски), напої, підсолоджувані ячмінним солодом). Буває показаним (у випадку виявлення дефіциту) призначення препаратів заліза, фолієвої кислоти, кальцію/вітаміну D, деколи теж вітаміну В12.

2. Імуносупресивні ЛЗ (напр., ГК, азатіоприн, циклоспорин): застосовуються при целіакії, що є резистентною до лікування.

МОНІТОРИНГ

Періодичний моніторинг ефективності дієтичного лікування включає оцінку способу харчування і ступеня відживи. Посереднім доказом дотримання безглютенової дієти є відсутність антитіл до TG2 i EMA. Один раз на рік виконайте контрольні біохімічні дослідження (загальний аналіз крові, концентрація заліза, феритину, кальцію, вітамінів В12 та D).