Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це стан, при якому патологічна регургітація шлункового вмісту до стравоходу викликає неприємні суб’єктивні симптоми або ускладнення. Дефініція ГЕРХ включає наявність характерних уражень слизової оболонки стравоходу (ерозії або виразки, які видно під час ендоскопії) та/або аномальної експозиції кислотного вмісту у стравоході (що демонструється тестами моніторингу рефлюксу). Етіологія захворювання є багатофакторною. Можливі причини: дисфункція нижнього стравохідного сфінктера (НСС), розлади моторики стравоходу та порушення стравохідного кліренсу, порушення цілісності слизової оболонки стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищена чутливість стравоходу, уповільнене спорожнення шлунка, ожиріння, вагітність. У патогенезі ГЕРХ ключове значення має дисфункція антирефлюксного бар’єру (до якого входять: НСС, ніжки діафрагми, діафрагмально-стравохідна зв’язка та кут Гіса), що призводить до збільшення кількості транзиторних розслаблень НСС та епізодів гастроезофагеального рефлюксу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

ГЕРХ може протікати безсимптомно; тоді рефлюкс-езофагіт виявляється випадково під час ендоскопії. У ході ГЕРХ спостерігаються періоди загострення і ремісії. Нелікована тяжка ГЕРХ може призвести до серйозних ускладнень →нижче.

1. Типові (стравохідні) симптоми: печія (відчуття печіння за грудиною) та регургітація (закидання шлункового вмісту у стравохід); посилення симптомів у позиції лежачи на спині, під час нахиляння, особливо після прийому великої кількості їжі або ж жирної їжі.

2. Атипові (у т.ч. позастравохідні) симптоми: охриплість голосу (особливо вранці, внаслідок подразнення голосових зв’язок регургітованим шлунковим вмістом), сухий кашель або свистяче дихання (симптоми астми, викликані аспірацією шлункового вмісту до бронхіального дерева або рефлекторним вагус-опосередкованим бронхоспазмом у результаті подразнення нижньої частини стравоходу), біль у грудній клітці (ГЕРХ є найчастішою [≈50 %] причиною некардіального загрудинного болю), пуста відрижка. Можуть спостерігатись без типових симптомів ГЕРХ, але тоді ймовірність асоціації з ГЕРХ низька.

3. Симптоми «червоних прапорців»: дисфагія, одинофагія, ненавмисна втрата маси тіла, нічний біль у животі (такий, що змушує хворого прокидатись), стійке блювання, кровотеча з верхнього відділу ШКТ (явна або прихована), анемія, пухлина в епігастрії. Вимагають швидкої ендоскопічної діагностики.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія дає можливість візуально виявити зміни, викликані рефлюксом. Не вимагається для постановки діагнозу в осіб із типовими симптомами ГЕРХ, але абсолютно необхідна у пацієнтів із симптомами «червоних прапорців». Гастроскопію слід проводити, якщо типові симптоми ГЕРХ зберігаються попри 8 тиж. лікування інгібітором протонної помпи (ІПП, найкраще 2–4 тиж. після відміни ІПП) і якщо розглядається хірургічне лікування ГЕРХ. При ендоскопії можна виявити: макроскопічні ознаки езофагіту (присутні у ≈30–40 % пацієнтів, які не приймають ІПП), включаючи ерозії (смугоподібні ділянки почервоніння вздовж складок слизової оболонки), ускладнення ГЕРХ (стравохід Барретта, стриктура стравоходу) та грижа стравохідного отвору діафрагми. Вираженість запальних змін оцінюють за Лос-Анджелеською класифікацією →табл. 4.2-1 (ГЕРХ підтверджують ураження ступеня B, С, D; ступінь А є мало специфічним для ГЕРХ). Якщо немає макроскопічних змін у стравоході та є клінічне поліпшення на фоні лікування ІПП → діагностується неерозивна (ендоскопічно-негативна) форма ГЕРХ (НЕГЕРХ). Рутинний забір біоптатів для гістологічного дослідження з метою діагностування ГЕРХ не рекомендується; гістологічна оцінка є важливою для діагностування ускладнень ГЕРХ (стравохід Барретта, рак стравоходу), еозинофільного езофагіту, для встановлення діагнозу стравоходу Барретта, функціональної печії (збереження печії, незважаючи на оптимальне антисекреторне лікування, нормальний результат рН-моніторингу стравоходу, відсутність ознак еозинофільного езофагіту та порушень моторики стравоходу) та стравоходу з рефлюксною гіперчутливістю, відповідно до Римських критеріїв IV. 

2. Амбулаторний, добовий езофаго-рН-моніторинг: езофаго-рН-метрія, особливо з одномоментним вимірюванням імпедансу стравоходу (імпеданс-рН-метрія) є найкращим методом реєстрації гастроезофагеального рефлюксу. Оцінка імпедансу дозволяє виявити рефлюкс та визначити його поширеність, у той час як вимірювання pH дозволяє визначити, чи епізоди рефлюксу мають кислий або некислий характер. Додатково оцінюють залежність симптоматики від епізодів низького pH.

Виконання дослідження слід розглянути у пацієнтів: які повідомляють про атипові симптоми ГЕРХ, з ГЕРХ, резистентною до лікування ІПП, або пацієнтів, які пройшли відбір для хірургічного лікування ГЕРХ. Якщо існує висока ймовірність розвитку ГЕРХ (в анамнезі виявлено зміни під час ендоскопії або підтверджено ознаки патологічного рефлюксу при рН-моніторингу або імпеданс-рН-моніторингу), імпеданс-рН-моніторинг слід проводити під час використання ІПП. Якщо ймовірність розвитку ГЕРХ низька (нормальна ендоскопія, атипові симптоми), рН-моніторинг або імпеданс-рН-моніторинг найкраще проводити після відміни ІПП.

3. РГ стравоходу після введення контрастної речовини (барію) для рутинної діагностики ГЕРХ не проводиться. Це дослідження може бути інформативним при діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми або стриктури стравоходу.

4. Манометрія стравоходу: не використовується для діагностування ГЕРХ, але дозволяє оцінити положення НСС (корисно для розташування зонду на відповідному рівні з метою pH/імпеданс-моніторингу), оцінити моторну функцію стравоходу та НСС (необхідно виконати перед антирефлюксною операцією). Виконання манометрії високої роздільної здатності доцільно у пацієнтів зі стійкими симптомами, незважаючи на лікування ІПП, особливо з некардіальним болем у грудній клітці.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі клінічної картини (при типових симптомах можна встановити діагноз ГЕРХ без додаткових досліджень), результату ендоскопічного дослідження, моніторингу рефлюксу (рН-метрія або рН-метрія з вимірюванням імпедансу) та оцінки відповіді на фармакологічне лікування.

Діагностичний алгоритм у разі типових симптомів ГЕРХ →рис. 4.2-1.

Рисунок 1. Алгоритм дій при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) без симптомів «червоних прапорців» (A) і з симптомами «червоних прапорців» (Б)

Якщо виникають виключно екстраезофагеальні симптоми, провести — залежно від зареєстрованих симптомів — ЛОР, пульмонологічну та/або алергологічну діагностику та перш ніж зробити висновок, що вони спричинені рефлюксом (і розпочати лікування ІПП), проведіть додаткові дослідження: ендоскопічне дослідження і/або моніторинг рефлюксу. Зменшення екстраезофагеальних проявів при застосуванні ІПП не є доказом рефлюксної етіології скарг. 

Диференційна діагностика

Інші езофагіти (грибкові, вірусні, медикаментозні, еозинофільний), захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення моторики стравоходу (включаючи ахалазію), рак стравоходу, функціональні захворювання стравоходу та шлунка (напр., стравохід з гіперчутливістю до рефлюксу, функціональна печія, розлад відрижки, синдром румінації), ішемічна хвороба серця, запалення та рак гортані, астма.

ЛІКУВАННЯвгору

ГЕРХ є хронічним захворюванням, тому необхідним є безперервне лікування (часто пожиттєво) з метою досягнення контролю над симптомами та профілактики ускладнень.

Загальні рекомендації

1. Прийом їжі найпізніше за 2–3 год перед сном.

2. Припідняте положення узголів’я ліжка.

3. Зменшення маси тіла у пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням.

4. Недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинне припинення куріння тютюну, відмову від алкоголю, відмову від деяких продуктів і рідин (шоколад, кофеїн і кава), м’яти, цитрусових, гострих спецій та газованих напоїв), але деяким пацієнтам це може принести користь. Також може бути корисним зменшити об’єм порцій їжі та уникати інтенсивних фізичних навантажень, нахилів тулуба, тісного у талії одягу, лежачого положення відразу після їжі та деяких ЛЗ (метилксантини, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, трициклічні антидепресанти, естрогени).

Фармакологічне лікування

1. Інгібітори шлункової секреції: основа лікування (препарати →розд. 4.7). Найефективнішими у пацієнтів із типовими симптомами є ІПП, 1 раз на день за 30–60 хв до сніданку (незалежно від прийому їжі тільки декслансопразол) у стандартних дозах (20 мг омепразолу, езомепразолу чи рабепразолу, 30 мг лансопразолу, 40 мг пантопразолу, 60 мг декслансопразолу) впродовж 8 тиж.; якщо неефективні → застосуйте ІПП 2 × на день (за 30–60 хв до сніданку та перед вечерею) або при необхідності змініть ЛЗ на інший ІПП. ІПП слід приймати на постійній основі у випадку езофагіту ступеня С або D за класифікацією Лос-Анджелес або ускладненнях ГЕРХ (стравохід Барретта), використовуючи найнижчу ефективну дозу. У решти пацієнтів після зникнення симптомів слід спробувати поступово відмінити ІПП (напр., по 1 табл. кожні 2 дні протягом 2 тиж., потім 2 × на тиж. протягом 2 тиж. і потім відмінити). У пацієнтів з езофагітом ступеня A або B, у пацієнтів молодого віку і пацієнтів без обтяжувальних факторів, у яких еліміновано фактори, що посилюють рефлюкс, а також, у пацієнтів з неерозивною формою захворювання можна в подальшому розглянути інтермітуючу терапію ІПП або лікування «за потребою» (тобто при виникненні скарг). При підтримуючій терапії ГЕРХ з легким перебігом ефективними є також Н2-блокатори (фамотидин 20–40 мг 2 × на день [через 2–4 тиж. застосування розвивається тахіфілаксія]; ЛЗ →розд. 4.7).

У пацієнтів, які повідомляють про позастравохідні та типові симптоми, слід застосовувати ІПП у стандартній дозі 2 × на день протягом 8–12 тиж. У пацієнтів, які повідомляють лише про позастравохідні симптоми, ІПП слід застосовувати після об’єктивного підтвердження ГЕРХ.

2. Антациди: дигідроксиалюміній карбонат натрію, фосфат алюмінію + олійка м’яти, алюміній гідроксид + гідроксид магнію, оксид алюмінію + гідроксид магнію, алюмінію гідроксид + магнію гідроксид + симетикон, карбонат кальцію + карбонат магнію, суміш солей натрію і калію; гастропротектори: альгінова кислота + карбонат кальцію + гідрокарбонат натрію, альгінова кислота + карбонат кальцію + альгінат натрію + гідрокарбонат натрію, альгінат натрію + карбонат кальцію + гідрокарбонат калію, альгінат натрію + карбонат кальцію + екстракт трав з листя опунції фікус-індіка та листя маслини європейської, альгінат натрію + бікарбонат натрію + карбонат кальцію + гіалуронова кислота + екстракт насіння тамаринду, стандартизований за вмістом полісахаридів, альгінова кислота + гіалуронова кислота, хондроїтинсульфат + гіалуроновна кислота — можна використовувати «за потребою» (якщо симптоми ГЕРХ виникають спорадично) або як додаток до лікування, яке інгібує секрецію соляної кислоти.

3. Прокінетики: не використовуйте рутинно при ГЕРХ. Додавання ітоприду 50 мг 3 × на день перед прийомом їжі протягом 8 тижнів з метою поліпшення спорожнення шлунка може бути корисним у пацієнтів з супутніми диспепсичними симптомами або при рефрактерній ГЕРХ. Цизаприд і метоклопрамід не зареєстровані для лікування при ГЕРХ з огляду на небажані ефекти.

Хірургічне лікування

Можна розглянути у хворих з об'єктивно підтвердженою ГЕРХ:

1) та доброю клінічною відповіддю на ІПП, котрі прагнуть уникнути багаторічного вживання ЛЗ;

2) з непереносимістю фармакологічного лікування;

3) та тяжким рефлюкс-езофагітом (ступені C та D за класифікацією Лос-Анджелеса);

4) з великою грижею стравохідного отвору діафрагми;

5) рефрактерною до медикаментозного лікування, після виключення функціональних захворювань стравоходу.

Пацієнти, які повідомляють лише про позастравохідні симптоми та не мають об'єктивно підтверджену ГЕРХ, не повинні бути кваліфіковані для хірургічного лікування.

Найчастіше виконується фундоплікація за Ніссеном (формування навколо дистального відділу стравоходу «муфти» з дна шлунка). Близько 50 % оперованих хворих через різні проміжки часу від втручання надалі потребують фармакологічного лікування. У хворих на ожиріння та ГЕРХ можна зважити баріатричну операцію.

Серед ендоскопічних методів лікування ГЕРХ можна розглядати лише трансоральну безрозрізну фундоплікацію (TIF) у пацієнтів з підтвердженою ГЕРХ та без грижі стравохідного отвору діафрагми >2 см.

МОНІТОРиНгвгору

Контрольна ендоскопія після лікування показана у хворих із тяжким рефлюкс-езофагітом при попередній гастроскопії (ступінь С або D за класифікацією Лос-Анджелес) або з ускладненнями ГЕРХ.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1. Стравохід Барретта: поява залозистого епітелію з кишковою метаплазією у дистальному відділі стравоходу на відрізку ≥1 см проксимально від верхнього краю шлункових складок. Фактори ризику: багаторічна (>5 років) ГЕРХ (зокрема безсимптомна), чоловіча стать, вік >50 р., європеоїдна раса, грижа стравохідного отвору діафрагми, ожиріння та стравохід Барретта та/або аденокарцинома стравоходу у родича першого ступеня. Не викликає скарг, у зв’язку з чим стравохід Барретта діагностують тільки на основі ендоскопії з біопсією слизової оболонки (слід провести забір численних біоптатів); не рекомендується здійснювати забір біоптатів або проводити диспансерний нагляд у випадку нерегулярної Z-лінії або коли аномальний епітелій спостерігається на відрізку <1 см). Не рекомендується рутинно виконувати ендоскопію верхнього відділу ШКТ всіх хворим із симптомами ГЕРХ, як скринінг стравоходу Барретта; це дослідження слід проводити пацієнтам із кількома (≥3) факторами ризику. Щоб оцінити ступінь ендоскопічних змін, використовується Празька класифікація C&M (C — циркулярна протяжність, M — максимальна протяжність [проксимально]).

Лікування: ІПП у стандартній дозі 1 × на день тривало (якщо відсутні симптоми ГЕРХ) або в дозі, достатній для контролю симптомів (якщо присутні симптоми ГЕРХ).

Є передраковим станом (підвищує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу в середньому на 0,5 % на рік), тому обов’язковим є моніторинг (ендоскопія високої роздільної здатності з відбором проб для гістологічного дослідження) з частотою, залежною від ступеня дисплазії (діагноз дисплазії [зокрема неуточненої] потребує його підтвердження другим патолоанатомом, бажано експертом в галузі шлунково-кишкової патології):

1) без дисплазії → залежно від довжини метапластичного сегмента: ≥1 см і <3 см (короткий сегмент) — кожні 5 років; ≥3 см і <10 см (довгий сегмент) — кожні 3 роки, ≥10 см — направте пацієнта для подальшого спостереження в спеціалізований центр (у цієї групи пацієнтів ризик розвитку раку такий же, як у хворих на дисплазію); пропонують розглянути припинення диспансерного нагляду у хворих віком 75 років та/або з очікуваною виживаністю <5 років;

2) неуточнена дисплазія → контрольна ендоскопія через 6 міс.; якщо дисплазії не виявлено або зберігається неуточнена дисплазія → подальший диспансерний нагляд як при стравоході Барретта без дисплазії;

3) дисплазія низького ступеня (результат підтвердив інший патологоанатом) → контрольна ендоскопія через 6 міс. (оптимально у спеціалізованому центрі), а якщо дисплазія не підтверджена → повторне дослідження через 12 міс.; за відсутності дисплазії → подальше диспансерне спостереження, як при стравоході Барретта без дисплазії, а за її наявності → запропонуйте хворому абляційну терапію;

4) дисплазія високого ступеня → рекомендовано абляційне лікування у спеціалізованому центрі. 

Метою ендоскопічного лікування є повне видалення кишкової метаплазії та неопластичних уражень. Інтенсивна кислотосупресивна терапія є необхідним додатковим лікуванням. Після ендоскопічного лікування рекомендується ендоскопічне спостереження:

1) при легкій дисплазії → через 1 та 3 роки, потім, як при стравоході Барретта без дисплазії;

2) при тяжкій дисплазії → через 3, 6 та 12 міс., потім щорічно.

2. Звуження стравоходу внаслідок рубцювання, найчастіше при запущеній ГЕРХ (ступінь D). Діагноз на основі анамнезу (дисфагія) та ендоскопічного дослідження (з гістологічним дослідженням з метою виключення раку стравоходу). Лікування звужень полягає в ендоскопічному розширенні стравоходу та призначенні ІПП у випадку супутньої виразки.

3. Кровотеча у просвіт ШКТ →розд. 4.29.

4. Аденокарцинома стравоходу →розд. 4.4.

ПРОГНОЗвгору

При ступенях A і B, за класифікацією Лос-Анджелес, прогноз задовільний, при ступенях C і D частіше виникають ускладнення — звуження стравоходу та кровотечі з ШКТ.