Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це наявність типових скарг, або пошкодження слизової оболонки стравоходу, спричинене патологічною регургітацією шлункового вмісту до стравоходу внаслідок порушення функції НСС. Етіологія захворювання є багатофакторною. ГЕРХ може також розвинутись при системній склеродермії, цукровому діабеті, алкогольній полінейропатії або гормональних порушеннях, а також внаслідок прийому ЛЗ, що знижують тиск у НСС (пероральні контрацептиви, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини, β2-міметики, антихолінергічні ЛЗ). Виникненню ГЕРХ сприяють грижа стравохідного отвору діафрагми, вагітність та ожиріння.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

1. Стравохідні симптоми: печія (відчуття печіння за грудиною) та регургітація шлункового вмісту до стравоходу; посилення симптомів у позиції лежачи на спині, під час нахиляння та напруження, особливо після прийому великої кількості їжі або ж жирної їжі.

2. Позастравохідні симптоми: охриплість голосу (особливо вранці, внаслідок подразнення голосових зв’язок регургітованим шлунковим вмістом), сухий кашель або свистяче дихання (симптоми астми, викликані аспірацією шлункового вмісту до бронхіального дерева або рефлекторним вагус-опосередкованим бронхоспазмом у  результаті подразнення нижньої частини стравоходу), біль у грудній клітці (ГЕРХ є найчастішою [≈50 %] причиною некардіального загрудинного болю). Можуть спостерігатись без типових симптомів ГЕРХ.

3. Симптоми «червоних прапорців», що вимагають швидкої ендоскопічної діагностики: порушення ковтання (дисфагія), біль при ковтанні (одинофагія), втрата маси тіла, кровотеча з верхнього відділу ШКТ (явна або прихована).

ГЕРХ може протікати безсимптомно; у таких випадках рефлюкс-езофагіт виявляють випадково під час ендоскопічного дослідження. Перебіг ГЕРХ характеризується періодами загострень та ремісій. Нелікована тяжка ГЕРХ може призвести до серйозних ускладнень →нижче.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія з біопсією слизової оболонки є методом вибору при діагностиці езофагіту, стравоходу Баретта та інших ускладнень ГЕРХ, однак не являється необхідною для постановки діагнозу ГЕРХ. Проведення гастроскопії є показаним, якщо симптоми зберігаються впродовж тривалого часу (>5–10 років), рецидивують, незважаючи на правильне лікування, наявні симптоми «червоних прапорців» або атипові прояви (причому в останньому випадку — після виключення причин за межами ШКТ). Можна також виявити грижу стравохідного отвору діафрагми або явну недостатність кардії та оцінити вираженість змін у стравоході, зазвичай, за класифікацією Лос-Анджелес →табл. 4.2-1.

2. РГ з контрастуванням (барієм): інформативність методу обмежена (не застосовується для діагностування ГЕРХ); може виявити анатомічні аномалії, які сприяють розвитку рефлюксу (напр. грижу стравохідного отвору діафрагми), або є ускладненнями ГЕРХ (звуження стравоходу).

3. Амбулаторний, 24-годинний езофаго-імпеданс-рН-моніторинг: «золотий стандарт» діагностики; Імпеданс-моніторинг дозволяє виявити рефлюкс та визначити його поширеність, у той час як вимірювання pH дозволяє визначити, чи епізоди рефлюксу мають кислий або некислий характер. Додатково оцінюють залежність симптоматики від епізодів низького pH.

4. Манометрія стравоходу: застосовується з метою полегшення адекватного розміщення  pH-зонду в стравоході, виключення порушень моторики стравоходу або для вибору різновиду хірургічного втручання. Також може виявити знижений тиск або пролонговані епізоди релаксації НСС.

Діагностичні критерії

Діагностичний алгоритм →рис. 4.2-1.

Диференційна діагностика

Інші езофагіти (грибкові, вірусні, медикаментозні), захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення моторики стравоходу, рак стравоходу, ішемічна хвороба серця, запалення та рак гортані, астма.

ЛІКУВАННЯ

ГЕРХ є хронічним захворюванням, тому необхідним є безперервне лікування (часто пожиттєво) з метою досягнення контролю над симптомами та профілактики ускладнень.

Загальні рекомендації

1) прийом їжі найпізніше за 2–3 год перед сном;

2) припідняте положення узголів’я ліжка;

3) припинити паління цигарок;

4) дієта з обмеженням вживання жирів, алкоголю та кави;

5) зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;

6) уникати ЛЗ, що знижують тиск НСС, особливо метилксантинів, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, β2-міметиків та антихолінергічних ЛЗ.

Фармакологічне лікування

1. ЛЗ, що гальмують секрецію соляної кислоти: основа лікування (препарати →розд. 4.7). Найефективнішими є інгібітори протонної помпи (ІПП), зазвичай, 1 × на день, натще, у стандартних дозах (20 мг омепразолу чи рабепразолу, 30 мг лансопразолу, 40 мг езомепразолу чи пантопразолу, 60 мг декслансопразолу) впродовж 2–4 тиж.; якщо неефективні → слід подвоїти дозу (2 × на день) або додати перед сном Н2-блокатор у стандартній дозі. Багато хворих вимагають довготривалого лікування; у більшості випадків слід застосовувати найменшу дозу ІПП, що контролює симптоми — щоденно, або в режимі «за потребою». При підтримуючій терапії  ГЕРХ з легким перебігом ефективними є також Н2-блокатори (фамотидин 20–40 мг 2 × на день, ранітидин 150 мг 2 × на день). 

2. ЛЗ, що нейтралізують соляну кислоту та захищають слизову оболонку: сполуки магнію та алюмінію, альгінова кислота та сукральфат. Ефективні при легших формах ГЕРХ. Можна застосовувати в режимі «за потребою».

3. Прокінетичні ЛЗ: як додаток до лікування, яке інгібує секрецію соляної кислоти, можна застосувати ітоприд; цизаприд  і метоклопрамід не зареєстровані для лікування при ГЕРХ з огляду на небажані ефекти.

Хірургічне лікування

Можна розглянути у хворих:

1) з доброю клінічною відповіддю на ІПП, котрі прагнуть уникнути багаторічного вживання ЛЗ;

2) з непереносимістю ІПП;

3) з езофагітом, резистентним до терапії ІПП;

4) з великою грижею стравохідного отвору діафрагми.

Найчастіше виконується фундоплікація за Ніссеном (формування навколо дистального відділу стравоходу «муфти» зі склепіння шлунку), відкритим або лапароскопічним методом. Близько 50 % оперованих хворих через різні проміжки часу надалі потребують фармакологічного лікування. У хворих із ожирінням та ГЕРХ можна зважити баріатричну операцію.

МОНІТОРиНг

Контрольна ендоскопія після лікування зазвичай показана у хворих із тяжким рефлюкс-езофагітом при попередній гастроскопії (ступінь С або D за класифікацією Лос-Анджелес) або з ускладненнями ГЕРХ.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Стравохід Барретта: поява патологічного циліндричного епітелію у нижньому відділі стравоходу (тобто, переміщення границі між плоским та циліндричним епітелієм, т. зв. Z-лінії, проксимально від верхнього краю шлункових складок). Фактори ризику: багаторічна ГЕРХ (зокрема безсимптомна), чоловіча стать, вік >50 р., європеоїдна раса, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений ІМТ і ожиріння черевного типу.  Не викликає скарг, у зв’язку з чим стравохід Барретта діагностують тільки при ендоскопії з біопсією слизової оболонки (слід провести забір численних біоптатів). Відповідно до рекомендацій AGA та ACG для встановлення діагнозу необхідне гістологічне підтвердження кишкової метаплазії, натомість відповідно до BSG достатньо підтвердження наявності циліндричного епітелію, без визначення специфічного типу метаплазії. У більшості хворих із ГЕРХ без численних факторів ризику стравоходу Барретта немає потреби виконувати ендоскопію виключно з метою діагностування цього стану. Такі скринінгові дослідження  рекомендуються чоловікам у віці >60-ти років із симптомами ГЕРХ тривалістю ≥10-ти років.

Лікування: як при неускладненій ГЕРХ, але не призводить до зникнення метаплазії.

Є передраковим станом (підвищує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу в середньому на 0,5 % на рік), тому обов'язковим є моніторинг (гістологічне дослідження біоптатів, забір яких проведено під час ендоскопії) з частотою, залежною від ступеня дисплазії: без дисплазії (у численних біоптатах, забір яких проведено під час 2-х чергових гастроскопій) і без інших факторів ризику — нагляд не рекомендується; дисплазія низького ступеня — кожні 6–12 міс. (за наявності додаткових факторів ризику зважте доцільність ендоскопічного лікування); дисплазія високого ступеня —  ендоскопічне лікування. Дисплазія, особливо низького ступеня, може спонтанно регресувати. У хворих із дисплазією високого ступеня надається перевага виконанню ендоскопічної резекції слизової оболонки або її руйнуванню (абляція, напр., радіохвилями [RFA], або з допомогою фотодинамічної терапії). Абляція у комбінації з інтенсивною терапією, що спрямована на пригнічення секреції соляної кислоти, призводить до часткового або цілковитого заміщення метапластичного циліндричного епітелію плоским епітелієм. У хворих із дисплазією високого ступеня можна зважити доцільність видалення стравоходу. Дотепер не доведено, щоб будь-який із вищевказаних методів збільшував виживаність хворих.

2. Звуження стравоходу внаслідок рубцювання, найчастіше при запущеній ГЕРХ (ступінь D). Діагноз на основі анамнезу (дисфагія) та ендоскопічного дослідження (з гістологічним дослідженням з метою виключення раку стравоходу). Лікування звужень полягає в ендоскопічному розширенні стравоходу та призначенні ІПП у випадку супутньої виразки. 

3. Кровотеча з ШКТ →розд. 4.30.

4. Аденокарцинома стравоходу →розд. 4.4.

ПРОГНОЗ

При ступенях A і B, за класифікацією Лос-Анджелес, прогноз хороший, при ступенях C і D частіше виникають ускладнення — звуження стравоходу та кровотечі з ШКТ.