Рак підшлункової залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Найчастіше (80 %) аденокарцинома з дуктальних панкреатичних клітин, зазвичай локалізована у головці підшлункової залози (65 %), рідше — у тілі або у хвості (25 %), у ≈10 % випадків має мультифокальний характер. Фактори ризику: тютюнопаління (ризик зростає враз із кількістю випалених сигарет), ожиріння (у разі приросту ІМТ на 5 кг/м2 ризик зростає на ≈10 %), цукровий діабет, хронічний панкреатит (особливо, спадковий), інфекція (H. pylori, HBV, HCV), споживання великої кількості масла, насичених жирних кислот, продуктів, підданих технологічній обробці, червоного м'яса (вживання великої кількості фруктів і овочів зменшує ризик), вплив хімічних речовин (зокрема хлоргідрокарбонатні розчинники, сполуки нікелю і хрому, кремнієвий пил, пестициди), генетична схильність: «сімейний рак підшлункової залози» (у сім'ях без підтвердженого діагнозу генетичних синдромів, асоційованих з раком підшлункової залози), спадковий панкреатит (збільшує ризик раку в 50–70 разів), спадкові синдроми — синдром Пейтца-Єгерса, генетичні неопластичні синдроми (спадковий рак молочної залози або яєчника [особливо, пов’язаний з мутацією гена BRCA], синдром сімейної атипової множинної меланоми [FAMMM], синдром Лінча, сімейний аденоматозний поліпоз [FAP], атаксія-телеангіектазія [синдром Луї-Бар], синдром Лі-Фраумені, синдром фон Гіппеля-Ліндау, анемія Фанконі).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми на початковій стадії захворювання є неспецифічними: дискомфорт у черевній порожнині, здуття, відсутність апетиту, зниження маси тіла (пізніше синдром анорексії-кахексії), діарея, нудота. Пізні, більш специфічні симптоми: механічна жовтяниця (спричинена компресією спільної жовчної протоки раком головки підшлункової залози або метастазами у лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв’язки [напр., при занедбаному раці тіла або хвоста підшлункової залози], свербіж шкіри, біль в епігастрії або біль у спині/плечах, блювання, симптом Курвуазьє (збільшений, доступний при пальпації, безбольовий жовчний міхур у хворого з жовтяницею; у 10–30 %), цукровий діабет або порушена толерантність до глюкози (поява цукрового діабету, особливо у віці після 50-ти років, вимагає диференційної діагностики з раком підшлункової залози), гострий панкреатит (випереджає діагноз раку підшлункової залози у 13 % хворих), тромбоз глибоких вен, мігруючий тромбофлебіт (синдром Труссо [Trousseau]), кровотеча з ШКТ, спленомегалія, непрохідність дванадцятипалої кишки, асцит, знижений настрій/депресія, виснаження.

Пухлина дуже високого ступеню злоякісності, що характеризується швидким місцевим ростом та високою здатністю до інфільтрації сусідніх органів і судин; метастазує до очеревини, лімфатичних вузлів, печінки та віддалених органів.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: на початку захворювання, як правило, у нормі. На пізніших стадіях захворювання симптоми холестазу — пряма гіпербілірубінемія, підвищена активність ЛФ і ГГТ (у ≈50 % хворих), анемія, гіпоальбумінемія; підвищена концентрація антигену CА 19-9 (недостатня чутливість [особливо у випадку невеликих пухлин] і специфічність [підвищення у випадку холестазу, незалежно від його причини; має значення в основному для діагностики рецидиву раку підшлункової залози після резекції]).

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД — дозволяє виявити лише відносно великі пухлини (солідні, гіпоехогенні по відношенню до навколишньої паренхіми підшлункової залози); не придатне для скринінгу, ані для оцінки стадії захворювання, нормальний результат не виключає раку підшлункової залози! Мультиспіральна КТ черевної порожнини і тазу з контрастуванням — базовий метод візуалізаційної діагностики раку підшлункової залози; показане виконання відповідно до протоколу для підшлункової залози; дозволяє виявити рак і оцінити стадію хвороби (інфільтрацію великих судин, метастази у лімфатичні вузли та віддалені метастази). ЕУС — рекомендований метод діагностики вогнищевих змін у підшлунковій залозі; особливо малих пухлин (вища чутливість, ніж КТ); дає можливість виконати ТАПБ (без суттєвого ризику дисемінації), оцінити локальну і регіонарну занедбаність новоутворення, особливо інфільтрацію судин, та передбачити резектабельність зміни; є придатною при неоднозначній картині КТ. МРТ/МРХПГ — чутливість і специфічність МРТ з контрастуванням подібна, як при мультиспіральній КТ; неінвазивний метод оцінки жовчевивідних шляхів та панкреатичної протоки (також за місцем звуження), оцінка змін у печінці, КТ-картину яких складно інтерпретувати. ЕРХПГ — не рекомендується в якості діагностичного методу, показана у випадку одночасного лікувального втручання (напр. стентування звуженої спільної жовчної протоки — при нерезектабельному раку підшлункової залози, у разі запалення жовчних проток або у разі відстрочення планової резекції на >2 тиж.). З метою виявлення потенційних метастазів раку в легені виконайте РГ або КТ органів грудної клітки.

Скринінгові тести в групі підвищеного ризику розвитку захворювання

Дослідження на рак підшлункової залози за допомогою ЕУС та/або МРТ слід розглядати в таких випадках:

1) родичі 1-го ступеня хворих на рак підшлункової залози, що мають ≥2 родичів, хворих на рак підшлункової залози;

2) особи з синдромом Пейтца-Єгерса;

3) особи з мутацією гена CDKN2A;

4) носії мутації BRCA1, BRCA2 і PALB2 з ≥1-м родичом 1-го ступеня, хворим на рак підшлункової залози;

5) особи з синдромом Лінча з ≥1-м родичом 1-го ступеня, хворим на рак підшлункової залози;

6) особи зі спадковим панкреатитом.

Експерти AGA пропонують починати дослідження у віці 50 років або на 10 років раніше, ніж найбільш ранній дебют раку підшлункової залози в даній родині. У носіїв мутації CDKN2A або PRSS1 зі спадковим панкреатитом тестування слід починати у віці 40 років, а у випадку синдрому Пейтца-Єгерса — у віці 30–35 років.

Якщо ураження у підшлунковій залозі не виявлено, слід розглянути проведення повторного дослідження через 12 міс., а якщо воно буде виявлено, рішення про частоту подальших досліджень або проведення операції слід приймати міждисциплінарною командою залежно від картини ураження.

Діагностичні критерії

Діагностика і оцінка стадії — на основі візуалізаційних методів дослідження (мультиспіральна КТ відповідно до протоколу для підшлункової залози [але менша чутливість, ніж ЕУС, для невеликих уражень  і меншa, ніж МРТ, для виявлення невеликих метастазів у печінку], ЕУС [можл. у комбінації з ТАПБ] та МРТ/МРХПГ). У випадку резектабельності пухлини гістопатологічний діагноз для відбору до хірургічної операції не вимагається. Перед початком неоад'ювантної терапії або у хворих, які не були відібрані до операції перед початком паліативної хіміотерапії, необхідне цитологічне підтвердження діагнозу (напр. ТАПБ пухлини підшлункової залози [черезшкірна або під час ЕУС]). ТАПБ також дає можливість провести диференціальну діагностику з ХП та АІП. З метою виявлення метастазів у легені → РГ або КТ грудної клітки (дослідження, якому надається перевага). У разі діагностичних сумнівів → ПЕТ/КТ.

Диференційний діагноз

АІП, ХП, лімфома та інші новоутворення підшлункової залози, або метастази до підшлункової залози (зокрема раку легень, раку нирки), рак сосочка Фатера, рак жовчних шляхів.

ЛІКУВАННЯ

На підставі результатів візуалізаційних досліджень розрізняють резектабельний, гранично резектабельний і нерезектабельний (занадто місцево занедбаний чи з генералізованим метастазуванням) рак підшлункової залози. Терапевтичне рішення приймають із врахуванням оцінки резектабельності та загального стану пацієнта.

1. Радикальне лікування: резекція підшлункової залози— єдиний метод, який дозволяє вилікувати рак підшлункової залози (може бути виконаний у 15–20 % хворих); радикальна панкреатодуоденектомія методом Кауша [Kausch] і Уіппла [Whiple] (видалення головки підшлункової залози, жовчного міхура, спільної жовчної протоки, дванадцятипалої кишки та пілоричноїчастини шлунку) або методом Траверзо [Traverso] (зі збереженням пілоруса), тотальна резекція підшлункової залози (напр., при мультифокальній пухлині) або резекція лише тіла і хвоста підшлункової залози разом з селезінкою (при локалізації пухлини у лівій частині підшлункової залози — дистальна панкреатектомія).

Впродовж 8–12 тиж. після резекції застосовується ад'ювантна терапія — надається перевага хіміотерапії згідно з модифікованою схемою FOLFIRINOX (у хворих із задовільним функціональним статусом [ECOG 0–1 →табл. 15.13-3]) або гемцитабіну у комбінації з капецитабіном, або монотерапії гемцитабіном або 5-фторурацилом з фолінатом кальцію.

У випадку гранично резектабельного раку після виконання ТАПБ і підтвердження діагнозу застосовується системна передопераційна терапія з метою зменшення розміру пухлини і  ступеня занедбаності, а також з метою збільшення ймовірності радикальної резекції. Після повторної оцінки (КТ або МРТ черевної порожнини і тазу та РГ/КТ грудної клітки) визначають можливість резекції.

2. Лікування нерезектабельного захворювання:

1) хіміотерапія — у хворих із задовільним функціональним статусом (ECOG 1) схема FOLFIRINOX або гемцитабін з наб-паклітакселом або іншими препаратами; у пацієнтів із поганим загальним станом гемцитабін у монотерапії, капецитабін, 5-фторурацил або симптоматичне лікування; альтернативно — хіміопроменева терапія, але вона більш токсична, ніж хіміотерапія; 

2) протибольова терапія — фармакологічна терапія болю (відповідно до аналгетичних сходинок →розд. 22.1); у деяких пацієнтів нейролізис черевного сплетіння під контролем ЕУС (найкорисніше) або черезшкірно;

3) лікування механічної жовтяниці — ендоскопічне протезування жовчовивідних шляхів;

4) лікування екзокринної недостатності підшлункової залози →розд. 5.2;

5) тромбопрофілактика →розд. 2.33.3.

ПРОГНОЗ

Прогноз залежить від ступеня поширення новоутворення на момент постановки діагнозу та його диференціації. Радикальна резекція можлива лише у <20 % пацієнтів. Післяоперації, проведеної в спеціалізованому центрі, 5-річна виживаність становить 10–25 %.