Рак підшлункової залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Найчастіше (80 %) аденокарцинома з дуктальних панкреатичних клітин, зазвичай локалізована у головці підшлункової залози (65 %), рідше — у тілі або у хвості (25 %), у ≈10 % випадків має мультифокальний характер. Фактори ризику: тютюнопаління (ризик зростає із кількістю випалених сигарет), ожиріння (у разі приросту ІМТ на 5 кг/м2 ризик зростає на ≈10 %), цукровий діабет, хронічний панкреатит, споживання великої кількості насичених жирних кислот, продуктів, підданих технологічній обробці, червоного м’яса (вживання великої кількості фруктів і овочів зменшує ризик), вплив хімічних речовин (зокрема розчинники з групи хлорованих вуглеводнів, сполуки нікелю і хрому, кремнієвий пил, пестициди), генетична схильність: «сімейний рак підшлункової залози» (у сім’ях без підтвердженого діагнозу генетичних синдромів, асоційованих з підвищеним ризиком раку підшлункової залози, коли рак підшлункової залози зустрічається у ≥2 родичів першого ступеня), спадковий панкреатит (збільшує ризик раку в 50–70 разів), генетичні синдроми — синдром Пейтца-Єгерса, синдром сімейної атипової множинної меланоми [FAMMM], синдром Лінча, спадковий рак молочної залози або яєчника, атаксія-телеангіектазія [синдром Луї-Бар], синдром Лі-Фраумені, сімейний аденоматозний поліпоз (FAP), ускладнений сімейний анамнез щодо раку підшлункової залози (не відповідає критеріям сімейного раку підшлункової залози), інфекції (H. pylori, HBV, HCV; докази низької якості).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми на початковій стадії захворювання є неспецифічними: дискомфорт у черевній порожнині, здуття, відсутність апетиту, зниження маси тіла (пізніше синдром анорексії-кахексії), діарея, нудота. Пізні, більш специфічні симптоми: механічна жовтяниця (спричинена компресією загальної жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози або метастазами у лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв’язки [напр., при раку тіла або хвоста підшлункової залози на пізніх стадіях], свербіж шкіри, біль в епігастрії або біль у спині/плечах, блювання, симптом Курвуазьє (збільшений, доступний при пальпації, безбольовий жовчний міхур у хворого з жовтяницею; у <25 %), цукровий діабет або порушена толерантність до глюкози (поява цукрового діабету, особливо у віці після 50-ти років, вимагає диференційної діагностики з раком підшлункової залози), гострий панкреатит (випереджає діагноз раку підшлункової залози у 13 % хворих), тромбоз глибоких вен, мігруючий тромбофлебіт (синдром Труссо [Trousseau]), також можуть спостерігатися: кровотеча з ШКТ, спленомегалія, непрохідність дванадцятипалої кишки, асцит, знижений настрій/депресія, виснаження.

Пухлина дуже високого ступеню злоякісності, що характеризується швидким місцевим ростом та високою здатністю до інфільтрації сусідніх органів і судин; метастазує до очеревини, лімфатичних вузлів, печінки та віддалених органів.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: на початку захворювання, як правило, у нормі. На пізніших стадіях захворювання симптоми холестазу — пряма гіпербілірубінемія, підвищена активність ЛФ і ГГТ (у ≈50 % хворих), анемія, гіпоальбумінемія; підвищена концентрація антигену CА 19-9 (недостатня чутливість [особливо у випадку невеликих пухлин] і специфічність [підвищення у випадку холестазу, незалежно від його причини; має значення в основному для діагностики рецидиву раку підшлункової залози після її резекції]).

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД — дозволяє виявити лише відносно великі пухлини (солідні, гіпоехогенні по відношенню до навколишньої паренхіми підшлункової залози); не придатне для скринінгу, ані для оцінки стадії захворювання, нормальний результат не виключає раку підшлункової залози! При виявленні пухлини або розширення загальної жовчної протоки рекомендується подальша діагностика. Мультиспіральна КТ черевної порожнини і тазу з контрастуванням — базовий метод візуалізаційної діагностики раку підшлункової залози; показане виконання відповідно до протоколу для підшлункової залози; дозволяє виявити рак і оцінити стадію хвороби (інфільтрацію великих судин, метастази у лімфатичні вузли та віддалені метастази). ЕУС — рекомендований метод діагностики вогнищевих змін у підшлунковій залозі; особливо малих пухлин (вища чутливість, ніж КТ); дає можливість виконати ТАПБ/біопсію за допомогою ріжучої голки (що не пов’язане зі значним ризиком дисемінації), оцінити локальну і регіонарну поширеність новоутворення, особливо інфільтрацію судин, та передбачити резектабельність; є придатною при неоднозначній картині КТ. МРТ/МРХПГ — чутливість і специфічність МРТ з контрастуванням подібна, як при мультиспіральній КТ; неінвазивний метод оцінки жовчевивідних шляхів та панкреатичної протоки (також за місцем звуження), оцінка змін у печінці, КТ-картину яких складно інтерпретувати. ЕРХПГ — не рекомендується в якості діагностичного методу, показана у випадку одночасного лікувального втручання (напр., стентування звуженої загальної жовчної протоки — при нерезектабельному раку підшлункової залози, у разі запалення жовчних проток або у разі відстрочення планової резекції на >2 тиж.). З метою виявлення потенційних метастазів раку в легені виконайте РГ або КТ органів грудної клітки.

3. Морфологічне дослідження: найчастіше діагностується дуктальна аденокарцинома ПШЗ.

Скринінгові тести в групі підвищеного ризику розвитку захворювання

Дослідження на рак підшлункової залози за допомогою ЕУС або МРТ слід розглядати в таких випадках:

1) особи з ≥2 родичами 1-го ступеня, які захворіли на рак підшлункової залози;

2) особи з синдромом Пейтца-Єгерса або FAMMM;

3) носії мутації BRCA1, BRCA2 і PALB2;

4) особи з синдромом Лінча або носії генної мутації ATM з ≥1-м родичем 1-го або 2-го ступеня, хворим на рак підшлункової залози;

5) особи з панкреатитом, що успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Експерти ASGE пропонують виконувати дослідження щороку, починаючи з 50-річного віку, або на 10 років раніше, ніж найбільш ранній дебют раку підшлункової залози в даній родині. У випадку FAMMM тестування слід починати з 40-річного віку, або на 10 років раніше, ніж найбільш ранній дебют захворювання на рак підшлункової залози в родині, при спадковому панкреатиті, пов’язаному з мутацією PRSS1 — з 40-річного віку, а при синдромі Пейтца-Єгерса — з 35-річного віку, або на 10 років раніше, ніж найбільш ранній дебют захворювання в родині.

Діагностичні критерії

Діагностика і оцінка стадії — на основі візуалізаційних методів дослідження (мультиспіральна КТ відповідно до протоколу для підшлункової залози [але менша чутливість, ніж ЕУС, для невеликих уражень і меншa, ніж МРТ, для виявлення невеликих метастазів у печінку], ЕУС [можл., у комбінації з ТАПБ] та МРТ/МРХПГ). У випадку резектабельності пухлини гістопатологічний діагноз для відбору до хірургічної операції не вимагається. Перед початком неоад’ювантної терапії або у хворих, які не були відібрані до операції перед початком паліативної хіміотерапії, необхідне підтвердження діагнозу (ТАПБ/біопсія з використанням ріжучої голки). ТАПБ також дає можливість провести диференціальну діагностику з ХП та АІП. З метою виявлення метастазів у легені → РГ або КТ грудної клітки (дослідження, якому надається перевага). У разі діагностичних сумнівів → ПЕТ/КТ.

Диференційний діагноз

АІП, ХП, лімфома та інші новоутворення підшлункової залози, або метастази до підшлункової залози (зокрема раку легень, раку нирки), рак сосочка Фатера, рак жовчних шляхів.

ЛІКУВАННЯвгору

На підставі результатів візуалізаційних досліджень розрізняють резектабельний, гранично резектабельний і нерезектабельний (занадто місцево поширений чи з генералізованим метастазуванням) рак підшлункової залози. Терапевтичне рішення приймають із врахуванням оцінки резектабельності та загального стану пацієнта.

1. Радикальне лікування: резекція підшлункової залози — єдиний метод, який дозволяє вилікувати рак підшлункової залози (може бути виконаний у 15–20 % хворих); радикальна панкреатодуоденектомія методом Кауша [Kausch] і Уіппла [Whipple] (видалення головки підшлункової залози, жовчного міхура, загальної жовчної протоки, дванадцятипалої кишки та пілоричного відділу шлунку) або методом Траверзо [Traverso] (зі збереженням пілоруса), тотальна резекція підшлункової залози (напр., при мультифокальній пухлині) або резекція лише тіла і хвоста підшлункової залози разом з селезінкою (при локалізації пухлини у лівій частині підшлункової залози — дистальна панкреатектомія).

Впродовж 8–12 тиж. після резекції застосовується ад’ювантна терапія — надається перевага хіміотерапії згідно з модифікованою схемою FOLFIRINOX (у хворих із задовільним функціональним статусом [ECOG 0–1 →табл. 15.13-12]) або гемцитабіну у комбінації з капецитабіном, або монотерапії гемцитабіном або 5-фторурацилом з фолінатом кальцію.

У випадку гранично резектабельного раку після виконання біопсії і підтвердження діагнозу застосовується системна неоад’ювантна терапія з метою зменшення розміру пухлини і ступеня занедбаності, а також з метою збільшення ймовірності радикальної резекції. Після повторної оцінки (КТ або МРТ черевної порожнини і тазу та РГ/КТ грудної клітки) визначають можливість резекції.

2. Лікування нерезектабельного захворювання:

1) хіміотерапія — у хворих із задовільним функціональним статусом (ECOG 0/1) схема FOLFIRINOX або гемцитабін з наб-паклітакселом або іншими препаратами; у пацієнтів із поганим загальним станом гемцитабін у монотерапії, капецитабін, 5-фторурацил або симптоматичне лікування; альтернативно — хіміопроменева терапія, але вона більш токсична, ніж хіміотерапія;

2) протибольова терапія — фармакологічна терапія болю (відповідно до аналгетичних сходинок →розд. 22.1); у деяких пацієнтів нейролізис черевного сплетіння під контролем ЕУС (найкорисніше) або черезшкірно;

3) лікування механічної жовтяниці — ендоскопічне протезування жовчовивідних шляхів;

4) лікування екзокринної недостатності підшлункової залози →розд. 5.2;

5) тромбопрофілактика →розд. 2.33.3.

ПРОГНОЗвгору

Прогноз залежить від ступеня поширення новоутворення на момент постановки діагнозу та його диференціації. Радикальна резекція можлива лише у <20 % пацієнтів. Після операції, проведеної в спеціалізованому центрі, 5-річна виживаність становить 10–25 %.