Аутоімунний гепатит (АІГ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічний, некротично-запальний процес печінкової тканини невідомої етіології, який не минає спонтанно, та пов’язаний зі збільшеним рівнем γ-глобулінів у плазмі крові і наявністю циркулюючих тканинних аутоантитіл, які, ймовірно, є тільки маркерами захворювання і не беруть участі у його патогенезі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Захворювання розвивається у будь-якому віці, найчастіше — у період статевої зрілості та між 40 і 60 р., у 4 рази частіше у жінок. Може мати абсолютно безсимптомний перебіг або симптоми гострого чи хронічного гепатиту. У ≈1/4 хворих на момент постановки діагнозу наявні симптоми цирозу печінки і його ускладнень. Провідним і деколи єдиним симптомом є втома. У ≈2/3 хворих наявна жовтяниця різної інтенсивності (деколи значна). Рідко — фульмінантний перебіг, із симптомами гострої печінкової недостатності. У дітей і молодих осіб перебіг — більш агресивний і в меншій мірі піддається лікуванню; у старших осіб перебіг — більш помірний, стероїдорезистентність зустрічається рідко. Нелікований АГ впродовж 5 років веде до декомпенсованого цирозу печінки у >80 % хворих. Може співіснувати з аутоімунними захворюваннями інших органів (хвороба Хашімото, хвороба Грейвса-Базедова, цукровий діабет 1 типу, гемолітична анемія, ідіопатична тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена та ін.) або з іншими аутоімунними захворюваннями печінки і жовчних шляхів (т. зв. варіанти АГ →нижче).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні методи дослідження:

1) біохімічний аналіз крові — підвищена активність АЛТ і АСТ у сироватці крові (різного ступеня — від невеликого до багаторазово перевищеної ВМН; АСТ/АЛТ, зазвичай, <1), підвищений рівень білірубіну, активність ЛФ в межах норми або незначно підвищена;

2) імунологічні дослідження — підвищення рівня γ-глобулінів у сироватці крові (поліклональна гіпергамаглобулінемія, в основному — IgG); наявні різні аутоантитіла найчастіше (>80 %) антиядерні (АNA) і/або антитіла до гладких м’язів (SMA), рідко (3–4 %) до печінково-ниркових мікросомальних антигенів 1 типу (анти-LKM1), а також перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антиті-ла (pANCA; у більшості хворих, неспецифічні для АГ); у невеликого відсотка хворих немає жодних аутоантитіл або наявні антитіла, що не визначаються рутинно (напр., LC-1 або анти-SLA/LP).

2. Гістологічне дослідження біоптату печінки: необхідне у випадку підозри на АГ; ступінчастий некроз (piecemeal necrosis) без ознак пошкодження жовчовивідних шляхів (при блискавичному перебігу розлогий мостовидний некроз (bridging necrosis), інфільтрати з лімфоцитів і плазмоцитів в перипортальних ділянках.

Таблиця 7.5-1. Спрощені критерії діагностики аутоімунного гепатиту (АГ) за International Autoimmune Hepatitis Group (2008)

Критерії

Бали

аутоантитіла

ANA або SMA у титрі ≥1:40

1

ANA або SMA в титрі ≥1:80, або анти-LKM1 в титрі ≥1:40, або антиSLA/LP наявні

2

рівень IgG

>ВMН (16 г/л)

1

>1,1 × ВMН (18 г/л)

2

гістопатологічна картина

відповідає АГ

1

типова для АГ

2

виключено вірусний гепатит

2

Інтерпретація: 6 балів — АГ ймовірно; 7–8 балів — АГ достовірно

ВMН — верхня границя норми; антитіла: ANA — антиядерні, анти-LKM1 — проти мікросомального антигена печінки та нирок, антиSLA/LP — проти розчинного антигену печінки і печінково-підшлункового антигену, SMA — проти гладких м’язів

 

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії →табл. 7.5-1. У хворих на АГ, у яких спостерігаються симптоми іншого хронічного захворювання печінки, діагностується перехресний синдром. Вирізняють також пограничні синдроми, коли з гепатитом співіснують аутоімунні симптоми, але немає усіх критеріїв АГ. Перехресні синдроми (напр., АГ + первинний холангіт, АГ + первинний склерозуючий холангіт, АГ + хронічний вірусний гепатит) і пограничні синдроми (аутоімунний холангіт, криптогенний гепатит) є варіантами АГ.

Диференційна діагностика

Гепатит, викликаний вірусами (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV або HSV), медикаментозний гепатит, стеатогепатит (алкогольний →розд. 7.10 і неалкогольний →розд. 7.11), первинний холангіт →розд. 7.6 і первинний склерозуючий холангіт, гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, недостатність α1-анитрипсину.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Імуносупресивне лікування є абсолютно показаним, якщо:

1) активність АСТ >10 × ВМН;

2) АСТ >5 х ВМН і рівень γ-глобулінів ≥2 × ВМН;

3) мостовий або центролобулярний некроз. Не показане у хворих з цирозом печінки без ознак активного запалення (тобто без клітин запалення в біоптаті печінки і з незначно підвищеною або нормальною активністю амінотрансфераз в сироватці крові).

2. Трансплантація печінки: лікування вибору при важкому АГ з печінковою недостатністю.

3. Абсолютна відмова від алкоголю.

Фармакологічне лікування

Мета лікування: клінічна і біохімічна ремісія (нормалізація активності амінотрансфераз і концентрації  IgG в сироватці крові).

1. Індукція ремісії: преднізолон або преднізон п/о на початку 0,5 мг/кг/добу; після зниження активності амінотрансфераз на ≥50 % (зазвичай, впродовж 2–4 тиж.) додається азатіоприн, спочатку 50 мг/добу, збільшуйте дозу до 1–2 мг/кг/добу і повільно зменшуйте дозу ГК до 10 мг/добу, контролюючи активність АСТ і АЛТ та рівень IgG (повторне підвищення свідчить про занадто швидке зменшення дози). Приклад схеми лікування пацієнта з вагою ≈60 кг:

1) преднізолон 60 мг зі зменшенням дози на 10 мг/тиж на 2, 3, і 4  тижні, в подальшому на 5 мг/тиж на 5, 6 і 7 тижні, в подальшому на 2,5 мг/тиж з тим, щоб від 10 тиж. доза становила 10 мг/добу (можна знизити дозу до 7,5 мг/добу при нормальній активності амінотрансфераз і спробувати відмінити ГК шляхом зменшення дози на 2,5 мг кожні 3–4 міс.);

2) азатіоприн — з 3 тиж. лікування 50 мг/добу впродовж 2 тижнів і 100 мг/добу з 5 тиж.

2. Підтримуюча терапія: азатіоприн 1–2 мг/кг/добу (часто, 100 мг/добу) і преднізон 10 мг/добу. Пацієнтам з АГ без цирозу печінки, які лікуються азатіоприном, замість преднізолону/преднізону можна застосувати будесонід 3 мг 2–3 × на добу п/о (менший ризик побічних дій, аніж у випадку преднізолону/преднізону).  Продовжуйте лікування ≥3 років і≥2 років повної біохімічної ремісії. Спробувати закінчити лікування можна лише після виконання біопсії печінки, при умові відсутності гістологічних змін запальної активності — поступово знижуйте дозу ГК і азатіоприну (під контролем лабораторних обстежень). У випадку рецидиву запалення збільшіть дозу і продовжуйте лікування до смерті. Альтернативна терапія при стеридорезистентному АГ: мікофенолату мофентил (найчастіше використовуться, особливо при непереносимості азатіоприну), циклоспорин, такролімус, сиролімус.

3. Лікування рецидивів: у 50–90 % випадків після завершення лікування виникає рецидив захворювання, зазвичай до 12 міс. → застосуйте лікування, як при індукції ремісії. Після рецидиву підтримуюча терапія застосовується безтерміново, застосовуючи найменш ефективну дозу ГК.

МОНІТОРИНГ

Контрольні біохімічні аналізи (активність АСТ і АЛТ, рівень IgG) у фазі індукції ремісії виконується кожних 1–2 тиж., а під час підтримуючої терапії кожних 3–6 міс. Збільшений титр аутоантитіл не має прогностичного значення і не використовується для моніторингу перебігу захворювання.

ПРОГНОЗ

Відсоток 10 річної виживаннясеред правильно лікованих пацієнтів (також із цирозом печінки) становить >90 %, а очікувана тривалість життя наближена до середньостатистичної. Прогноз непевний у випадку цирозу печінки або відсутності ремісії після 2 років лікування (впродовж 5 років у більшості пацієнтів розвивається печінкова недостатність).

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie