Хвороба печінки, пов'язана з алкоголем

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Головний шлях метаболізму етилового алкоголю в печінці полягає в його окисленні до оцтової кислоти. Проміжним токсичним метаболітом є оцтовий альдегід. Пошкодження печінки розвивається поетапно:

1) жирова хвороба печінки, пов'язана з алкоголем — хронічне пошкодження печінки з накопиченням крапельок жиру в гепатоцитах;

2) алкогольний гепатит — некротично-запальні зміни в печінці;

3) цироз печінки, пов'язані з алкоголем.

Окремі стадії чітко не розмежовані одна від одної і деколи наявні одночасно. Суттєве значення має генетична схильність. Жінки є більш чутливими до пошкодження печінки алкоголем — шкідлива доза менша, а прогресування хвороби відбувається швидше. «Безпечною» щодо захворювань печінки добовою дозою алкоголю у здорових осіб вважається 2 ОД (порції) алкоголю для чоловіків, а 1 ОД для жінок (в Європі вважається, що 1 ОД містить 10 г етанолу, тобто відповідає ≈250 мл пива, 100 мл вина або 30 мл горілки; в США 1 ОД становить 14 г етанолу). Однак, не існує безпечної дози алкоголю для осіб із захворюваннями печінки (включаючи жирову хворобу печінки, пов’язану з алкоголем та метаболічними порушеннями, вірусний гепатит, гемохроматоз) — їм слід утримуватися.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Жирова хвороба печінки, пов'язана з алкоголем розд. 7.11.3.

2. Алкогольний гепатит: жовтяниця, втрата апетиту, слабість, біль у ділянці правого підребер’я і гарячка. При об’єктивному обстеженні: ознаки гіпотрофії і атрофія м’язів. Можуть бути симптоми тяжкого захворювання печінки, портальної гіпертензії і абстинентного алкогольного синдрому. Для оцінювання тяжкості захворювання застосовується показник Меддрея (МDF; http://www.lillemodel.com/maddrey.asp) або індекс MELD (Model of End Stage Liver Disease Score) — значення MDF >32 або MELD >20 вказує на тяжкий алкогольний гепатит. Після абсолютного припинення вживання алкоголю симптоми минають у 70 % хворих; подальше вживання алкоголю призводить до хронічного гепатиту і цирозу печінки. При тяжкій формі швидко розвивається печінкова недостатність (летальність у ранньому терміні ≈50 %).

3. Цироз печінки, пов'язаний з алкоголем: суттєво не відрізняється від цирозу іншого генезу. Сильно виражені симптоми гіпогонадизму і фемінізації. Часто супроводжується епізодами загострення, спричиненими алкогольним гепатитом.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) при гепатиті

a) біохімічний аналіз крові — підвищення активності АЛТ і АСТ (<400 Од/л, АСТ/АЛТ ≥1,5), збільшення активності ГГТ, ЛФ, рівня заліза (деколи — також феритину), білірубіну (у >60 %), подовження ПЧ, електролітні порушення (гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпохлоремія), дихальний алкалоз;

б) загальний аналіз крові — лейкоцитоз з перевагою нейтрофілів, макроцитарна анемія (>2/3 хворих), тромбоцитопенія.

2) при стеатозі — розд. 7.12.

2. УЗД печінки: 

1) при запаленні посилена ехогенність, рідше спленомегалія і симптоми портальної гіпертензії;

2) при цирозі печінки →розд. 7.12. 

3. Гістологічне дослідження біоптату печінки (біопсія є рідко показаною):

1) при гепатиті крупно-крапельний стеатоз гепатоцитів i додатково балонна дистрофія гепатоцитів, тільця Мелорі; пізніше — запально-некротичні і, нарешті циротичні зміни.

2) при цирозі печінки →розд. 7.12. 

Діагностичні критерії

Алкогольний гепатит діагностують на підставі гістологічної (остаточний діагноз) або клінічної картини (ймовірний діагноз): раптове виникнення або посилення жовтяниці, зростання активності АЛТ і/або АСТ (<400 Од/л, АСТ/АЛТ >1,5), споживання алкоголю більше >3 ОД етанолу/добу для чоловіків і >2 ОД для жінок впродовж >5 років і до 4 тиж. перед появою симптомів і виключено гепатит іншої етіології.

Цироз печінки діагностується на основі клінічної картини; біопсія печінки буває потрібною рідко.

Діагностичний алгоритм при гострій печінковій недостатності →розд. 7.13.

Диференційна діагностика

гепатит — як при хронічному вірусному гепатиті В →розд. 7.2

ЛІКУВАННЯвгору

1. Повна відмова від вживання алкоголю (лікування синдрому відміни →розд. 20.14. Дієта з низьким вмістом жирів має допоміжне значення; також необхідне лікування білково-калорійної гіпотрофії (35–40 ккал/кг/добу, білок 1,2–1,5 г/кг/добу) та інших харчових дефіцитів, пов’язаних зі зловживанням алкоголем, найчастіше: вітамінів А, D, тіаміну, фолієвої кислоти і піридоксину та цинку.

2. Корекція наявних електролітних порушень.

3. При тяжкому алкогольному гепатиті (МDF >32 або показник MELD >20) після заперечення інфікування (з цією метою рекомендується виконання РГ грудної клітки та бактеріологічних досліджень крові, сечі та асцитичної рідини [у випадку асциту]) застосовується преднізолон п/о 40 мг/добу або метилпреднізолон в/в 32 мг/добу (якщо пацієнт не може приймати ліки п/о) впродовж 4 тиж., відмініть повну дозу через 4 тиж. або зменшуйте поступово впродовж 3 тиж. Якщо на 7 день відсутня відповідь на лікування, тобто показник Lille >0,45 (розрахований на основі віку, протромбінового часу/МНВ та концентрації білірубіну, креатиніну та альбуміну [http://www.lillemodel.com/score.asp?score=lillept]) → відмініть ГК. Можете розглянути можливість додавання до преднізолону N-­ацетилцистеїну в/в у дозах, як при отруєнні парацетамолом (→розд. 20.8), а у деяких пацієнтів із тяжким алкогольним гепатитом (відсутність відповіді на ГК i MELD >26)  — можна розглянути трансплантацію печінки.

4. Лікування ускладнень цирозу і печінкової недостатності →розд. 7.12.

МОНІТОРИНГвгору

Періодичний контроль (кожні 3–12 міс., в залежності від ступеня пошкодження печінки і зловживання алкоголем) біохімічних показників функції печінки та наявності симптомів портальної гіпертензії чи інших ускладнень цирозу печінки. УЗД кожних 6 міс.