Неалкогольна жирова хвороба печінки

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — це стеатоз печінки, виявлений під час візуалізаційного або гістологічного дослідження, без наявних причин вторинного стеатозу, таких як зловживання алкоголем, тривале вживання стеатогенних лікарських засобів, або вроджених моногенних захворювань. НАЖХП — стеатоз ≥5 % гепатоцитів при гістологічному дослідженні або вміст жиру в печінці >5,6 % при МРТ з протонною спектроскопією (1H-MRS) або при фазово-контрастній МРТ. НАЖХП найчастіше асоціюється з метаболічним синдромом (→розд. 13.5) та призводить до підвищення ризику передчасного атеросклерозу і смерті від серцево-судинних причин. НАЖХП включає як неалкогольний стеатоз печінки (НАСП; простий стеатоз або зі слабко вираженим лобулярним запаленням, без причин вторинного стеатозу  →табл. 7.11-1, мінімальний ризик прогресування до цирозу), так і неалкогольний стеатогепатит, що розвивається на його основі (НАСГ; стеатоз печінки з хронічним і прогресуючим гепатитом, балонною дистрофією гепатоцитів, з або без фіброзу печінки; нелікований НАСГ призводить до фіброзу, цирозу і гепатоцелюлярної карциноми).

У 2020 році було запропоновано змінити назву НАЖХП на МАЖХП — метаболічно асоційована жирова хвороба печінки (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease) та спрощення її діагностичних критерів — діагностика за допомогою відповідності критеріям (→Діагностичні критерії), без необхідності виключення інших етіологічних факторів, таких як надмірне вживання алкоголю (тобто >30 г/добу для чоловіків і >20 г/ добу для жінок), вірусний гепатит та інші причини вторинного стеатозу печінки.

Причиною НАЖХП є висококалорійна дієта (їжа типу фаст-фуд), багата рафінованими вуглеводами, особливо фруктозою, насиченими жирами і підсолодженими напоями, що разом з недостатньою фізичною активністю веде до надмірної ваги та ожиріння. Основну роль у патогенезі відіграє інсулінорезистентність, розлади регуляції адипонектину і оксидативний (окислювальний) стрес; значною є участь генетичних факторів.

До основних факторів ризику НАЖХП належать: ожиріння (особливо центральне), цукровий діабет 2-го типу, дисліпідемія, метаболічний синдром, синдром полікістозних яєчників. До факторів ризику також належать: гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, гіпогонадизм, синдром обтураційного апное сну, стан після панкреатодуоденектомії і псоріаз.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

Суб’єктивні симптоми: зазвичай, без симптомів; може виникати втома, загальна слабкість, погане самопочуття, відчуття дискомфорту у правому верхньому квадранті живота. Захворювання часто діагностують випадково під час УЗД, яке проводилось з іншого приводу, або після виявлення патологічної активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) у сироватці крові.

Об’єктивні симптоми: здебільшого ожиріння, гепатомегалія (<75 % хворих) або спленомегалія (<25 %), або інші ознаки портальної гіпертензії (рідко).

Зазвичай фіброз печінки прогресує повільно (в середньому на 1 ступінь за 14 років при НАСП і за 7 років при НАСГ), проте у ≈20 % пацієнтів фіброз стрімко прогресує. Ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів із НАСГ є підвищеним, проте основною причиною смерті є хвороби кровообігу.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: як правило, незначне або помірне підвищення активності АЛТ і АСТ (АСТ/АЛТ <1) і ГГТ (≈50 % випадків), гіпербілірубінемія (рідко), дисліпідемія (25–75 % пацієнтів), гіперглікемія або порушена толерантність до глюкози (часто), гіпоальбумінемія і подовжений ПЧ (на запущеній стадії захворювання печінки), підвищена концентрація заліза і феритину (досить часто).

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД — підвищена ехогенність (стеатоз) печінки, рідше гепатомегалія; при цирозі симптоми портальної гіпертензії. Дослідження технічно складне при ожирінні, не візуалізує незначного стеатозу (<20 % маси печінки), не диференціює НАСП від НАСГ). КТ — задовільна оцінка печінки та інших органів (не показане рутинне виконання у зв'язку з іонізуючим опроміненням). МРТ — детальна оцінка незначного стеатозу (5–10 % гепатоцитів), але доступність обмежена. 1H-MRS — єдиний перевірений метод кількісної оцінки вмісту жиру в печінці.

3. Неінвазивна оцінка фіброзу печінки: з метою відбору пацієнтів із запущеним фіброзом, або цирозом печінки (F3–F4). Методи:

1) шкали, які базуються на сироваткових біомаркерах — NAFLD Fibrosis Score (NFS, http://nafldscore.com), FIB-4 (http://gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score/), Enhanced Liver Fibrosis (ELF), FibroTest;

2) ультразвукова еластографія (рекомендована перехідна еластографія [FibroScan] або МР-еластографія.

4. Гістологічне дослідження біоптату печінки: золотийдіагностичний стандарт (необхідний для остаточної диференціації НАСП від НАСГ), але є ризик ускладнень. Показання:

1) підозра на НАСГ, особливо, якщо результати неінвазивних досліджень свідчать про значущий фіброз (≥F2);

2) діагностичні сумніви, напр., інші причини стеатозу печінки, високий рівень заліза в сироватці, наявність аутоантитіл (АNA, SMA, AMA), зловживання ЛЗ;

3) співіснування НАЖХП з іншими хронічними захворюваннями печінки.

Діагностичний алгоритм

Алгоритм дій →рис. 7.11-1.

Рисунок 1. Стратегія діагностики і лікування НАСГ

Оцінка пацієнта з підозрою на НАЖХП:

1) вживання алкоголю (виключення вживання ≥30 г/добу у випадку чоловіка і ≥20 г/добу у випадку жінки);

2) індивідуальний та сімейний анамнез щодо цукрового діабету, артеріальної гіпертензії і серцево-судинних захворювань;

3) ІМТ, окружність талії, зміни маси тіла;

4) маркери зараження HBV i HCV;

5) застосування стеатогенних ЛЗ;

6) активність печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, ГГТ);

7) глікемія натще, HbA1c, ПГТТ (можливо інсулін натще і тест HOMA-IR);

8) загальний аналіз крові;

9) концентрація загального холестерину, ЛПВЩ, тригліцеридів і сечової кислоти в плазмі;

10) УЗД.

Розширена діагностика, відповідно до початкової оцінки ймовірності або результатів досліджень:

1) концентрація феритину і насичення трансферину залізом;

2) дослідження для виявлення целіакії, захворювань щитоподібної залози і синдрому полікістозних яєчників;

3) дослідження для виявлення рідкісних захворювань печінки — хвороби Вільсона-Коновалова, аутоімунних захворювань, дефіциту α1-aнтитрипсину.

Діагностичні критерії

1. НАЖХП: стеатоз печінки при візуалізаційному або гістологічному дослідженні і виключення інших причин нагромадження ліпідів у печінці  (табл. 7.11-1).

2. НАСП: НАЖХП без балонної дистрофії гепатоцитів.

3. НАСГ: НАЖХП зі стеатозом ≥5 % гепатоцитів, лобулярним запаленням і вторинною балонною дистрофією гепатоцитів.

4. МАЖХП: стеатоз печінки (гістологічне дослідження біоптату печінки, візуалізаційне дослідження або на основі біохімічних показників [напр., SteatoTestTM; FLI]) і ≥1 із наведених нижче критеріїв:

1) надмірна вага або ожиріння;

2) цукровий діабет 2-го типу;

3) докази метаболічного розладу, тобто ≥2 з наступних:

a) окружність талії у осіб білої раси: ≥102 см у чоловіків і ≥88 см у жінок (відповідно ≥90 см і ≥80 см для чоловіків і жінок азіатського походження);

б) артеріальний тиск ≥130/85 мм рт. ст. або лікування артеріальної гіпертензії;

в) концентрація тригліцеридів у сироватці крові ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) або лікування гіпертригліцеридемії;

г) рівень холестерину ЛПВЩ у сироватці крові <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) у чоловіків і <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл) у жінок або лікування гіперхолестеринемії;

д) предіабет, тобто рівень глюкози натще 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/л) або через 2 години після навантаження глюкозою 7,8–11,0 ммоль/л (5,6–6,9 мг/дл) або HbA1c 5,7 %–6,4 % (39–46 ммоль/моль);

е) HOMA-IR ≥2,5;

є) вчСРБ >2 мг/л.

Диференційна діагностика

Як при хронічному вірусному гепатиті В →розд. 7.2.

ЛІКУВАННЯ

1. Зміна способу життя: середземноморська має основне значення і включає зниження калорійності дієти та збільшення фізичної активності з метою зменшення маси тіла →табл. 7.11-2). У пацієнтів з НАСГ зниження маси тіла на ≥5 % може зменшити стетоз печінки, на ≥7% — призвести до усунення стеатогепатиту, а на ≥10 % — до регресу або стабілізації фіброзу. В осіб з ІМТ ≥25 кг/м2 метою є зниження маси тіла на ≥10 % (з втратою ≈0,5–1 кг/тиж.), а для осіб із нормальною масою тіла — зменшення її на 3–5 % від вихідної маси тіла. Для досягнення значного зниження маси тіла необхідно знизити калорійність раціону на 500–1000 ккал/добу порівняно з початковим раціоном, або до 1200 ккал/добу у жінок і 1400–1500 ккал/добу у чоловіків. Рекомендується дотримуватись середземноморської або подібної дієти, обмежуючи споживання насичених жирних кислот (особливо червоного та обробленого м’яса) і підсолоджених фруктозою продуктів, а також уникати вживання алкоголю. Сприятливий вплив на перебіг НАЖХП може мати вживання кави (≥2 чашки на день).

Фізичні вправи підсилюють ефект низькокалорійної дієти. Фізична активність, незалежно від зниження маси тіла, може зменшити вміст жиру в печінці. Рекомендується 150–300 хв/тиж. фізичної активності середньої інтенсивності (3–6 МЕТ) або 75–150 хв/тиж. високої інтенсивності (>6 МЕТ), переважно у вигляді аеробних вправ (ходьба, їзда на велосипеді).

У пацієнтів із НАСГ і патологічним ожирінням, які не досягли зменшення маси тіла, сприятливий ефект (включаючи поліпшення гістопатологічних змін у печінці) може дати баріатрична операція.

У пацієнтів із цирозом печінки в ході НАЖХП часто спостерігається саркопенічне ожиріння, тому вони потребують професійного консультування щодо дієтичного харчування та фізичних вправ.

2. Фармакологічне лікування: пацієнтам із НАСГ, який підтверджено гістологічно, можна призначити вітамін Е 800 МО/добу впродовж ≤1 року (протипоказаний при цукровому діабеті і цирозі печінки; відмінити, якщо активність АЛТ і АСТ не знизилась через 6 міс.). Рекомендується використання піоглітазонy 30 мг/добу або антагоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1) у хворих із цукровим діабетом та НАСГ (підтверджений гістологічним дослідженням біоптату печінки).

3. Симптоматичне лікування ускладнень цирозу печінки →розд. 7.12.

4. Трансплантація печінки: у випадку термінального цирозу або гепатоцелюлярної карциноми.

МОНІТОРИНГ

У всіх хворих із діагнозом НАЖХП слід визначити запущеність фіброзу печінки →рис. 11-1. Контроль АЛТ і АСТ кожні 2–3 міс. Нема однозначних рекомендацій щодо систематичного виконання УЗД чи визначення α-фетопротеїну при НАЖХП, натомість при НАСГ рекомендовано УЗД кожні 6 міс. Спостереження за пацієнтами з цирозом печінки →розд. 7.12.