Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — це стеатоз печінки (виявлений під час візуалізаційного або гістологічного дослідження) без наявних причин вторинного стеатозу, таких як зловживання алкоголем, тривале вживання стеатогенних лікарських засобів, або вроджених моногенних захворювань. НАЖХП — стеатоз ≥5 % гепатоцитів при гістологічному дослідженні або вміст жиру в печінці >5,6 % при МРТ з протонною спектроскопією (1H-MRS) або при фазово-контрастній МРТ. НАЖХП найчастіше асоціюється з метаболічним синдромом (→розд. 13.5) та призводить до підвищення ризику передчасного атеросклерозу і смерті від серцево-судинних причин. НАЖХП включає як неалкогольний стеатоз печінки (НАСП; простий стеатоз або зі слабко вираженим лобулярним запаленням, без причин вторинного стеатозу →табл. 7.11-1, мінімальний ризик прогресування до цирозу), так і неалкогольний стеатогепатит (НАСГ; стеатоз печінки з хронічним і прогресуючим гепатитом, балонною дистрофією гепатоцитів, з або без фіброзу печінки; нелікований НАСГ призводить до фіброзу, цирозу і гепатоцелюлярної карциноми).

Причиною НАЖХП є висококалорійна дієта (їжа типу фаст-фуд), багата рафінованими вуглеводами, особливо фруктозою, насиченими жирами і підсолодженими напоями, що разом з недостатньою фізичною активністю веде до надмірної ваги та ожиріння. Основну роль у патогенезі відіграє інсулінорезистентність, розлади регуляції адипонектину і оксидативний (окислювальний) стрес; значною є участь генетичних факторів.

До основних факторів ризику НАЖХП належать: ожиріння (особливо центральне), цукровий діабет 2-го типу, дисліпідемія, метаболічний синдром, синдром полікістозних яєчників. До факторів ризику також належать: гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, гіпогонадизм, синдром обтураційного апное сну, стан після панкреатодуоденектомії і псоріаз.

Таблиця 7.11-1. Причини стеатозу печінки

алкоголь

 

гепатотоксичні сполуки

– ЛЗ: антибіотики (тетрациклін, блеоміцин, пуроміцин), цитостатики (метотрексат, L-аспарагіназа), вітаміни (вітамін A у високій дозі), інші (аміодарон, естрогени, глюкокортикостероїди, гідразин, саліцилати, вальпроат натрію, варфарин)

– хімічні речовини: хлоровані вуглеводні, тетрахлорметан, сірковуглець, фосфор, солі барію, гідразин 

– токсини, що містяться у грибах (α-аманітин)

 

порушення обміну речовин та харчові фактори

– перегодовування і ожиріння, голодування, білкова недостатність (квашіоркор)

– цукровий діабет

– гіперкортицизм

– дефіцит цинку

– повне і довготривале парентеральне харчування (дефіцит холіну і карнітину)

– гіперліпідемії

 

порушення травлення і всмоктування

– захворювання підшлункової залози

– резекція кишківника

– кишкові анастомози (напр. єюноілеостомія)

– синдром мальабсорбції

– целіакія

– неспецифічні ентероколіти (виразковий коліт, хвороба Крона)

 

вроджені метаболічні порушення

– абеталіпопротеїнемія

– арил-дегідрогенази середньоланцюгових жирних кислот

– хвороби накопичення: ефірів холестерину (хвороба Вольмана), сфінгомієліну (хвороба Німана-Піка), гангліозидів (хвороба Тея-Сакса), глюкоцереброзидів (хвороба Гоше), міді (хвороба Вільсона-Коновалова), заліза (спадковий гемохроматоз), глікогену (глікогенози), галактози, фруктози, тирозину, гомоцистеїну, фітинової кислоти (синдром Рефсума)

– вроджені порушення циклу сечовини

 

інфекційні захворювання

– вірусний гепатит C

– фульмінантний гепатит D

– ендотоксемія

 

інші

– синдром Рея

– ускладнення вагітності: гостра жирова дистрофія печінки вагітних, еклампсія, НELLP синдром (гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів і тромбоцитопенія)

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

Суб’єктивні симптоми: зазвичай, без симптомів; може виникати втома, загальна слабкість, погане самопочуття, відчуття дискомфорту у правому верхньому квадранті живота. Захворювання часто діагностують випадково під час УЗД, яке проводилось з іншого приводу, або після виявлення патологічної активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) у сироватці крові.

Об’єктивні симптоми: здебільшого ожиріння, гепатомегалія (<75 % хворих) або спленомегалія (<25 %), або інші ознаки портальної гіпертензії (рідко).

Зазвичай фіброз печінки прогресує повільно (в середньому на 1 ступінь за 14 років при НАСП і за 7 років при НАСГ), проте у ≈20 % пацієнтів фіброз стрімко прогресує. Ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів із НАСГ є підвищеним, проте основною причиною смерті є хвороби кровообігу.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: як правило, незначне або помірне підвищення активності АЛТ і АСТ (АСТ/АЛТ <1) і ГГТ (≈50 % випадків), гіпербілірубінемія (рідко), дисліпідемія (25–75 % пацієнтів), гіперглікемія або порушена толерантність до глюкози (часто), гіпоальбумінемія і подовжений ПЧ (на запущеній стадії захворювання печінки), підвищена концентрація заліза і феритину (досить часто).

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД — підвищена ехогенність (стеатоз) печінки, рідше гепатомегалія; при цирозі симптоми портальної гіпертензії. Дослідження технічно складне при ожирінні, не візуалізує незначного стеатозу (<20 % маси печінки), не диференціює простого стеатозу НАСП від НАСГ). КТ — задовільна оцінка печінки та інших органів (не показане рутинне виконання у зв'язку з іонізуючим опроміненням). МРТ — детальна оцінка незначного стеатозу (5–10 % гепатоцитів), але доступність обмежена. 1H-MRS — єдиний перевірений метод кількісної оцінки вмісту жиру в печінці.

3. Неінвазивна оцінка фіброзу печінки: з метою відбору пацієнтів із запущеним фіброзом (F0–F1), або цирозом печінки (F3–F4). Методи:

1) шкали, які базуються на сироваткових біомаркерах — NAFLD Fibrosis Score (NFS, http://nafldscore.com), FIB-4 (http://gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score/), Enhanced Liver Fibrosis (ELF), FibroTest;

2) ультразвукова еластографія (імпульсна [FibroScan], обмежена точність при ожирінні; поперечно хвильова) або МР-еластографія.

4. Гістологічне дослідження біоптату печінки: золотийдіагностичний стандарт (необхідний для остаточної диференціації НАСП від НАСГ), але є ризик ускладнень. Показання:

1) підозра на НАСГ, особливо, якщо результати неінвазивних досліджень свідчать про значущий фіброз (≥F2);

2) діагностичні сумніви, напр., інші причини стеатозу печінки, високий рівень заліза в сироватці, наявність аутоантитіл (АNA, SMA, AMA), зловживання ЛЗ;

3) співіснування НАЖХП з іншими хронічними захворюваннями печінки.

Діагностичний алгоритм

Алгоритм дій →рис. 7.11-1.

Стратегія діагностики і лікування НАСГ Рисунок 1. Стратегія діагностики і лікування НАСГ
 

Оцінка пацієнта з підозрою на НАЖХП:

1) вживання алкоголю (виключення вживання ≥30 г/добу у випадку чоловіка і ≥20 г/добу у випадку жінки);

2) індивідуальний та сімейний анамнез щодо цукрового діабету, артеріальної гіпертензії і серцево-судинних захворювань;

3) ІМТ, окружність талії, зміни маси тіла;

4) маркери зараження HBV i HCV;

5) застосування стеатогенних ЛЗ;

6) активність печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, ГГТ);

7) глікемія натще, HbA1c, ПГТТ (можливо інсулін натще і тест HOMA-IR);

8) загальний аналіз крові;

9) концентрація загального холестерину, ЛПВЩ, тригліцеридів і сечової кислоти в плазмі;

10) УЗД.

Розширена діагностика, відповідно до початкової оцінки ймовірності або результатів досліджень:

1) концентрація феритину і насичення трансферину залізом;

2) дослідження для виявлення целіакії, захворювань щитоподібної залози і синдрому полікістозних яєчників;

3) дослідження для виявлення рідкісних захворювань печінки — хвороби Вільсона-Коновалова, аутоімунних захворювань, дефіциту α1-aнтитрипсину.

Діагностичні критерії

1. НАЖХП: стеатоз печінки при гістологічному або візуалізаційному дослідженні і виключення інших причин нагромадження ліпідів у печінці (табл. 7.11-1).

2. НАСП: НАЖХП без балонної дистрофії гепатоцитів.

3. НАСГ: НАЖХП зі стеатозом ≥5 % гепатоцитів, лобулярним запаленням і вторинною балонною дистрофією гепатоцитів.

Диференційна діагностика

Як при хронічному вірусному гепатиті В →розд. 7.2.

ЛІКУВАННЯ

1. Зміна способу життя: середземноморська або подібна DASH дієта зі зниженою калорійністю, на ≥30 % (500–1000 ккал/добу), збільшення фізичної активності (→табл. 7.11-2); фізична активність бажано 5 ×/тиж., 150 хв/тиж. або її збільшення на >60 хв/тиж. спричиняють зниження активності амінотрансфераз в сироватці і маси тіла). Пацієнтам із ожирінням для зменшення стеатозу печінки може бути достатньо знизити масу тіла на 3–5 %, а для зменшення некротично-запальних змін і фіброзу — на 7–10 %. В осіб із ІМТ ≥25 кг/м2 рекомендують знизити масу тіла на ≥5 %, з втратою ≤0,5 кг/тиж. У пацієнтів із НАСГ і патологічним ожирінням у випадку неефективності розгляньте можливість баріатричної операції. В дієті рекомендують обмежити прості вуглеводи та насичені жири на користь моно- і поліненасичених жирів. Корисний вплив на перебіг НАЖХП може мати вживання кави (≥2 чашок/добу).

2. Гепатопротекторна терапія: пацієнтам із НАСГ, який підтверджено гістологічно, можна призначити вітамін Е 800 МО/добу впродовж ≤1 року (протипоказаний при цукровому діабеті і цирозі печінки; відмінити, якщо активність АЛТ і АСТ не знизилась через 6 міс.) або піоглітазон 30 мг/добу.

3. Симптоматичне лікування ускладнень цирозу печінкирозд. 7.12.

4. Трансплантація печінки: у випадку термінального цирозу або гепатоцелюлярної карциноми.

Зміни стилю життя при лікуванні неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) (на підставі клінічних настанов EASL/EASD/EASO 2016 і AASLD 2018)

обмеження поступлення енергії

– обмежити поступлення енергії на 500–1000 ккал з метою зменшення маси тіла на 0,5–1 кг/тиж.

– мета: втрата 7–10 % маси тіла

– дотримуватися тривалий час, у комбінації із підвищеною фізичною активністю та когнітивно-біхевіоральною терапією

склад дієти

– знижене або помірне вживання жирів, а також помірне чи підвищене вживання вуглеводів

– дієти з високим вмістом білку, або кетогенні зі зниженим вмістом вуглеводів

вживання фруктози

уникати напоїв та продуктів харчування, багатих фруктозою

вживання алкоголю

беззастережно дотримуватися обмеження вживання алкоголю нижче порогу ризику (тобто 2 порції алкоголю/добу для чоловіків та 1 порція/добу для жінок)

пиття кави

відсутні обмеження, пов’язані з печінкою

тренування та фізична активність

– 150–200 хв/тиж. аеробних вправ помірної інтенсивності у вигляді 3–5 занять (напр., швидка ходьба, велотренажер)

– силові тренування також є ефективними, підвищують функціональну спроможність опорно-рухового апарату, мають корисний вплив на метаболічні чинники ризику

– висока втомлюваність, що призводить до обмеження активності, та сонливість впродовж дня ускладнюють дотримання виконання рекомендованих вправ

МОНІТОРИНГ

У всіх хворих із діагнозом НАЖХП слід визначити запущеність фіброзу печінки →рис. 11-1. Контроль АЛТ і АСТ кожні 2–3 міс. Нема однозначних рекомендацій щодо систематичного виконання УЗД чи визначення α-фетопротеїну при НАЖХП, натомість при НАСГ рекомендовано УЗД кожні 6 міс. Спостереження за пацієнтами з цирозом печінки →розд. 7.12.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie