Первинний біліарний холангіт

ВИЗНАЧЕННЯ і етіопатогенезвгору

Первинний біліарний холангіт (ПБХ; раніше: первинний біліарний цироз) — це хронічне аутоімунне захворювання невідомої етіології, з холестазом, спричиненим запаленням і атрофією дрібних внутрішньопечінкових жовчних ходів.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Більшість хворих — жінки у 5 і 6 декаді життя. Діти не хворіють.

Можуть співіснувати інші аутоімунні захворювання: синдром Шегрена, аутоімунна хвороба щитоподібної залози, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, злоякісна анемія, целіакія, системний червоний вовчак.

1. Суб’єктивні симптоми: хронічна втома (у ≈60 %; часто єдиний симптом; суттєво не посилюється при підвищеній фізичній активності і не зменшується після відпочинку), свербіж шкіри (у ≈50 %; може спостерігатись на багато місяців або років раніше, ніж інші симптоми; спочатку обмежений шкірою рук і стоп; можуть бути видимі екскоріації); рідше — сухість у ротовій порожнині і кон’юктив та постійний або періодичний біль незначної інтенсивності у правій підреберній ділянці.

2. Об’єктивні симптоми: збільшення печінки (<30 %), ксантелазми, підвищена пігментація шкіри, жовтяниця (симптом запущеної хвороби), на пізній стадії — симптоми цирозу печінки.

3. Типовий перебіг: тяжко передбачити. У багатьох хворих мінімальна прогресія впродовж 10, а навіть 20 років, попри відсутність жодної терапії; у інших, не зважаючи на лікування, впродовж кількох років розвивається цироз печінки.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) біохімічний аналіз крові — збільшення активності ЛФ і ГГТ (найчастіші відхилення на момент постановки діагнозу), збільшення активності амінотрансфераз, гіпербілірубінемія (на пізній стадії), гіперхолестеринемія (у 50–90 %);

2) імунологічні дослідження — підвищення рівня IgM у сироватці, антимітохондріальні аутоантитіла (АМА; у 90–95 %), ANA (у 30 %), в т. ч. специфічні до ПБХ antyGP210 і/або antySP100 (особливе значення для діагностики ПБХ у AMA-негативних пацієнтів).

2. УЗД черевної порожнини/МРХПГ: з метою виключення непрохідності жовчних шляхів; при ПБХ відбувається пошкодження малих жовчних проток, тому у пацієнтів без цирозу печінки візуалізаційні дослідження не виявляють уражень.

3. Гістологічне дослідження біоптату печінки: не обов’язкове для постановки діагнозу у пацієнтів з холестазом і наявністю типових аутоантитіл; обов’язкове для постановки діагнозу у пацієнтів без аутоантитіл і показане при підозрі на супутній аутоімунний гепатит (АГ), безалкогольний стеатогепатит або інших системних захворювань. Типові зміни — це атрофія жовчних проток (дуктопенія) і запальні інфільтрати у перипортальних тканинах і різного ступеню фіброз.

4. Еластографія: інформативна для оцінки ступеню фіброзу, під час постановки діагнозу та під час моніторингу перебігу захворювання (результат >10 кПа при перехідній еластографії вказує на запущений фіброз печінки).

Діагностичні критерії

Діагноз можна встановити, якщо наявні ≥2 з 3 критеріїв:

1) збільшена активність ЛФ;

2) наявність антитіл АМА, або інших ПБХ-специфічних антитіл (анти GP-210 або анти-SP100), при відсутності AMA;

3) типова гістологічна картина біоптату печінки.

Диференційна діагностика

Обструкція позапечінкових жовчних проток (літіаз, новоутворення), первинний або вторинний склерозуючий холангіт, IgG4-асоційоване захворювання, варіант АІГ-ПБХ, медикаментозний холестаз або холестаз в ході саркоїдозу, холестатична форма вірусного гепатиту, ідіопатичні синдроми, що супроводжуються дуктопенією і холестазом.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Помірне фізичне навантаження і регулярні тренування можуть зменшити відчуття хронічної втоми і знижують ризик остеопорозу.

2. При синдромі сухості ротової порожнини і кон’юктив слід рекомендувати часте пиття невеликої кількості води, а також застосовування «штучних сліз».

3. Немає ЛЗ, що забезпечує повне одужання. З метою сповільнення прогресування хвороби у лікуванні першої лінії застосовується урсодезоксихолева кислота (УДХК; 13–15 мг/кг/добу п/о або у 2 поділених дозах). Лікування другої лінії: елафібранор (80 мг/добу п/о) або селадельпар (10 мг/добу п/о) в комбінації з УДХК у хворих з неповною біохімічною відповіддю на УДХК або у монотерапії пацієнтам з непереносимістю УДХК. В Україні обетіхолева кислота не доступна через відсутність на ринку.

4. Лікування свербежу:

1) нефармакологічні — емоленти, що зменшують сухість та заспокоюють подразнення шкіри, прохолодні ванни, оскільки тепло посилює свербіж;

2) ЛЗ першої лінії — холестирамін (4–12 г/добу п/о), безафібрат (400 мг/добу п/о);

3) рифампіцин (300–600 мг/добу п/о у 2 прийоми; можлива гепатотоксична дія → контролюйте активність печінкових ферментів у сироватці крові через 6 та 12 тиж. після введення препарату та після збільшення дози, відмініть препарат, якщо спостерігається гепатотоксичність);

4) сертралін (75–100 мг/добу п/о);

5) плазмаферез — у випадку неефективності фармакотерапії;

6) трансплантація печінки — у разі стійкого свербежу, який не реагує на лікування.

При лікуванні свербежу під час ПБХ не слід використовувати препарати з антигістамінними властивостями (включаючи гідроксизин; механізм свербежу не пов'язаний з гістаміном, і ці препарати можуть посилювати загальну слабкість).

5. Лікування хронічної втоми: нема ефективних методів лікування; корисний ефект систематичної фізичної активності.

6. Трансплантація печінки показана, якщо наявні: симптоми печінкової недостатності з ознаками портальної гіпертензії, яка не відповідає на консервативне лікування, стійкий і резистентний до лікування свербіж шкіри, вторинна до цирозу гепатоцелюлярна карцинома (відповідає критеріям →розд. 7.17.4).

УСКЛАДНЕННЯвгору

1. Остеопороз: приймати добавки кальцію (1,5 г/добу) та вітаміну D (1000 МО/добу). Показане денситометричне обстеження кожні 2 роки, а у випадку остеопорозу призначте лікування (бісфосфонати застосовуйте обережно у пацієнтів з цирозом печінки і варикозом вен стравоходу).

2. Дефіцит жиророзчинних вітамінів (А, D, Е, К) виникає на пізній стадії ПБХ, внаслідок порушеного всмоктування. Якщо бали у Mayo Risk Score становлять ≥5, виміряйте рівень цих вітамінів у сироватці крові та, за необхідності, → застосуйте відповідне поповнення.

3. Гепатоцелюлярна карцинома: розвивається майже виключно у хворих із цирозом печінки.

ПРОГНОЗвгору

У хворих без клінічних симптомів, а також у тих, у яких хвороба була діагностована рано і розпочато лікування УДХК, середня тривалість життя наближена до виживаності серед загальної популяції. 95 % пацієнтів, які добре реагують на лікування УДХК, проживуть 14 років без необхідності пересадки печінки. Середня виживаність пацієнтів зі стійкою гіпербілірубінемією без трансплантації печінки не перевищує 5 років, а після пересадки печінки відсоток 5-ти річної виживаності становить ≈85 %.