українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Акромегалія — збільшення лицевої частини черепа, кистей рук та стоп, гіперплазія м’яких тканин, кісток та внутрішніх органів внаслідок надлишкової секреції соматотропного гормону (СТГ) аденомою гіпофізу, яка походить з соматотропних клітин, у період після закінчення росту. Гігантизм — це надмірний зріст внаслідок дії надлишку СТГ у дітей та молоді, у яких епіфізи трубчастих кісток ще не зрослися з діафізами.
Причини: соматична точкова мутація α-субодиниці Gs-протеїну, що викликає симптоми безперервної активації рецептора соматоліберину (СРГ) і спричинює підвищену проліферацію соматотропних клітин та неконтрольовану секрецію СТГ; рідко захворювання спричинене СРГ, який виділяється ектопічно–нейроендокринною пухлиною(карциноїдом) бронха, підшлункової залози або шлунково-кишкового тракту. Акромегалія може бути асоційована з первинним гіперпаратиреозом та нейроендокринними пухлинами підшлункової залози при синдромі МЕН-1 →розд. 12.2.2.1. Співіснування з гіперпролактинемією може бути наслідком розвитку змішаної пухлини, яка секретує СТГ та пролактин, або наслідком компресії гіпофізарної ніжки соматотропіномою. Гіперсекреція СТГ призводить до збільшення синтезу соматомединів у печінці та периферичних тканинах, в основному IGF-1, який стимулює клітинний поділ в тканинах-мішенях → гіперплазію м’яких та кісткової тканин.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
1. Симптоми, що пов’язані з розростанням пухлини та компресією перехресту зорових нервів (звуження полів зору), з’являються після декількох років хвороби.
2. Загальні симптоми: характерні проливні поти, частий біль голови, збільшення маси тіла, набрякання м’яких тканин, зміна тембру голосу.
3. Зміни зовнішності: збільшення кистей рук, стоп, лицьової частини черепа (носа, щелепи, лобових пазух) та язика, риси обличчя стають грубими, гіпертрихоз.
4. Порушення з боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія, збільшення розмірів серця (гіпертрофічна кардіоміопатія) та серцева недостатність (задишка), порушення серцевого ритму; при тривалому перебігу захворювання — клапанні вади серця, ішемічна хвороба серця, інсульт.
5. Порушення з боку дихальної системи: синдром обструктивного апное сну; при тривалому перебігу захворювання — бронхоектази, емфізема легень.
6. Метаболічні та гормональні порушення: порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет, гіперінсулінізм, гіперліпідемія, гіперкальційурія, простий або вузловий зоб, гіпертиреоз, галакторея, гіпогонадизм, симптоми супутнього гіперпаратиреозу або пухлини підшлункової залози, що дає можливість діагностувати синдром МЕН-1.
7. Порушення з боку травної системи: закрепи (подовження і розширення товстого кишківника), поліпи і дивертикули товстого кишківника (біль у животі, кров у калі), рак товстого кишківника (підвищення ризику).
8. Порушення з боку сечостатевої системи: порушення менструального циклу і непліддя, міоми матки, зниження лібідо, еректильна дисфункція, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, нефролітіаз (можливість співіснування акромегалії з гіперпаратиреозом при синдромі МЕН-1).
9. Порушення з боку нервової системи: біль голови, обмеження поля зору (внаслідок компресії перехрестя зорових нервів макроаденомою), парестезії, парези (у т. ч. карпальний тунельний синдром, невропатії).
10. Порушення з боку кістково-суглобової системи: біль і деформації у кістках та суглобах (дегенеративно-дистрофічні зміни), зниження мінеральної щільності кісткової тканини (остеопороз).
11. Симптоми, пов'язані з розвитком злоякісних пухлин (раку товстої кишки, щитоподібної залози, молочної залози, простати).
1. Лабораторні дослідження:
1) вихідний рівень СТГ може бути у нормі;
2) відсутність пригнічення секреції СТГ через 2 год після виконання перорального глюкозо-толерантного тесту із 75 г глюкози (2 год ПГТТ) — концентрація СТГ, визначена імунохімічним методом не знижується <46 пмоль/л (1,0 мкг/л) (увага: концентрація, визначена радіоімунним методом, є у ≈2,5 рази вища);
3) концентрація IGF-1 перевищує вікову і статеву норму.
2. Візуалізаційні дослідження: МРТ або КТ візуалізують аденому гіпофізу, найчастіше — макроаденому.
3. Офтальмологічне обстеження: оцінка очного дна та полів зору; макроаденоми з поширенням поза межі турецького сідла можуть викликати компресію перехресту зорових нервів та викликати бітемпоральну геміанопсію.
4. Інші: слід виключити гіпопітуїтаризм →розд. 8.3 (можливість компресії пухлиною здорової частини аденогіпофіза) та первинний гіпертиреоз →розд. 9.2 (при акромегалії часто розвивається зоб, а вузли щитоподібної залози можуть ставати автономними).
Цілі лікування:
1) одужання (можливе тільки після оперативного лікування; контроль через 3–6 міс.) — концентрація СТГ <46 пмоль/л (1,0 мкг/л) при ПТТГ (наведені значення вказують на найменшу концентрацію СТГ в сироватці, що отримана на будь якому етапі тесту), а також концентрація IGF-1, що відповідає віковій і статевій нормі;
2) контрольоване захворювання (під час лікування аналогом соматостатину) — утримання концентрації СТГ у сироватці <46 пмоль/л (<1 мкг/л), та зменшення концентрації IGF-1 до нормальних вікових та статевих показників.
Методом вибору є видалення пухлини трансфеноїдальним доступом (після підготовки хворого за допомогою аналогів соматостатину пролонгованої дії); може призвести до повного одужання.
1. ЛЗ: аналоги соматостатину пролонгованої дії:
1) октреотид у початковій дозі 20 мг в/м 1 × на міс.; якщо протягом 3 міс. рівень IGF-1 не нормалізується → збільшити дозу до 30 або 40 мг в/м 1 × на міс.; або
2) ланреотид 60–120 мг кожні 4 тиж. глибоко п/ш; при добрій ефективності п/ш вводити дозу 120 мг кожні 6 або 8 тиж.
2. Покази:
1) перед оперативним лікуванням макроаденоми, зокрема, якщо вона інфільтрує навколишні тканини; у більшості випадків вдається досягнути зменшення, а у ≈50 % нормалізації рівня СТГ, а також зменшення пухлини та зміни її консистенції, що полегшує тотальну резекцію;
2) після видалення макроаденоми, якщо хірургічне втручання не було ефективним;
3) у хворих, яким не виконувалось оперативне втручання — у випадку протипоказів або відмови пацієнта, а також при низькій ймовірності ефективності втручання — з метою зменшення інтенсивності симптоматики.
3. При неефективності аналогів соматостатину → необхідно додатково призначити допамінергічний препарат, антагоніст рецепторів СТГ (пегвісомант), провести повторне оперативне втручання або, в крайньому випадку, розглянути можливість променевої терапії.
Стереотаксична або конформна променева терапія в якості ад'ювантної терапії, при неефективності хірургічного та фармакологічного лікування. Нормалізація рівня СТГ відбувається через декілька років після закінчення променевої терапії; до цього часу необхідне лікування аналогами соматостатину. Побічним ефектом є, передусім, гіпофункція гіпофіза (виконуйте контрольні обстеження).
Прогноз щодо одужання після хірургічного лікування акромегалії залежить від величини та локалізації пухлини гіпофізу, а також від досвіду нейрохірурга (ефективність лікування коливається в межах від 80 % для мікроаденом до <50 % для пухлин діаметром >1 см). Ефективне лікування, тобто таке, що стабілізує концентрації СТГ на рівні <46 пмоль/л (1,0 мкг/л), а IGF-1 у межах вікової та статевої норми — зменшує летальність до рівня загальної популяції. У пацієнтів з нелікованою акромегалією летальність внаслідок серцево-судинних, онкологічних хвороб та захворювань дихальної системи вища у 2–4 рази, аніж у загальній популяції.
