Пункція плевральної порожнини (торакоцентез)

Показання

1. Діагностичні: будь-яка рідина в плевральній порожнині з невідомою етіологією, за винятком хворих, в котрих клінічні симптоми та результати додаткових досліджень свідчать про серцеву недостатність, у хворих на хронічному гемодіалізі, із гіпоальбумінемією і/або цирозом печінки (у цих хворих пункція показана при відсутності покращення після проведеного лікування, а також при лихоманці, плевральному болю або значній кількості рідини з однієї сторони).

2. Терапевтичні: задишка викликана рідиною в плевральній порожнині (зазвичай одноразово не евакуйовується ≤1500 мл рідини).

Протипоказання

1. Абсолютні: немає.

2. Відносні: МНВ >1,5 і АЧТЧ (APTT) >2 × ВМН, тромбоцити крові <50 000/мкл, мала кількість рідини (що не гарантує безпечної пункції), інфікування шкіри у місці запланованої ін’єкції.

Ускладнення

1. Ранні: біль у місці ін’єкції, пневмоторакс, кровотеча у плевральну порожнину, вазовагальний рефлекс, побічні реакції на місцеві анестетики та дезінфікуючі засоби.

2. Пізні: інфікування шкіри у місці пункції, емпієма плеври, дисемінація ракових клітин в каналі ін’єкції (особливо при мезотеліомі плеври).

Підготовка пацієнта

Свідома згода пацієнта; натще; катетер в периферичній вені →розд. 24.5.2; обстеження: зазвичай УЗД плевральних порожнин (найкраще безпосередньо перед пункцією), найбільш зручне положення — хворий сидить із підпертими плечима (рис. 24.8-1).

Рисунок 1. Положення пацієнта під час забору рідини з плевральної порожнини

Забезпечення

1. Набір для підготовки операційного поля →розд. 24.2 та місцевої інфільтраційної анестезії →розд. 24.3.

2. Голка (із внутрішнім діаметром 0,8 мм [21 G]) і шприц (об’ємом 50 мл), якщо планується діагностична пункція із евакуацією <50 мл рідини. Якщо плануєте отримати більшу кількість рідини: спеціальний набір для торакоцентезу або шприц, катетер для периферичних вен більшого діаметру (Ø 1,4–2,0 мм [17–14 G]) з голкою для аспірації рідини, трьохходовий краник, система для крапельної інфузії, пляшка для збору плевральної рідини.

3. Шприци і пробірки для зразків рідини на дослідження:

1) біохімічне (білок, лактатдегідрогеназа (ЛДГ), pH, глюкоза, тригліцериди, загальний холестерин, амілаза, АДА [аденозиндезаміназа]) – суха пробірка, 5 мл рідини;  

2) гематокрит — пробірка із сухим версенатом або гепаринізована, 2–3 мл розчину;

3) морфологічне (клітинний склад) — пробірка із сухим версенатом або гепаринізована, 2–3 мл розчину;

4) цитологічне — пробірка з гепарином (1 мл), >30–50 мл розчину;  

5) мікробіологічне — стерильна пластмасова пробірка або живильне середовище розмноження;  

6) імунологічне (комплемент, РФ, антиядерні антитіла [ANA]) — суха пробірка, 5 мл розчину.

Місце пункції

Добре відчутне міжребер'я; укол по верхньому краю ребра: при великій кількості вільної рідини — 1 або 2 міжребер'я нижче верхньої межі притуплення перкуторного звуку, посередині між хребтом і задньою пахвовою (аксілярною) лінією (традиційно) або на боковій поверхні грудної клітки (рекомендується з огляду на найменший ризик пошкодження судинно-нервового пучка); при невеликій кількості вільної рідини або осумкованій рідині — під контролем УЗД (рис. 24.8-2).

Рисунок 2. УЗД правого підребер’я, візуалізація рідини у плевральній порожнині (зірочка)

Техніка

1. Підготуйте операційне поле →розд. 24.2.

2. Проведіть місцеву інфільтраційну анестезію 1% розчином лідокаїну шкіри, підшкірної клітковини і парієтальної плеври →розд. 24.3.

3. Введіть голку у міжребер'я (з канюлею або без; рис. 24.8-3), з’єднану зі шприцом і постійно аспіруйте (підтягуючи поршень шприца).

4. Після отримання рідини з допомогою голки з канюлею, введіть канюлю у плевральну порожнину, видаліть голку (у той момент, коли пацієнт виконує пробу Вальсальви) і від’єднайте шприц, з’єднайте канюлю із спеціальним набором або трьохходовим краником і дренажною трубкою, яка відводить рідину в пляшку; якщо використовуєте голку без канюлі, перед маніпуляцією з’єднайте її зі шприцом 50 мл.

5. Проведіть забір зразків рідини для досліджень у шприци і пробірки.

Рисунок 3. Схема правильного виконання пункції плевральної порожнини

Після маніпуляції

Видаліть голку або катетер (найкраще в момент, коли пацієнт виконує видих) та накладіть на місце пункції невелику стерильну пов’язку.