Convulsiones

Forma de ataque epiléptico que se caracteriza por movimientos involuntarios de la musculatura esquelética, provocados por descargas anormales de las neuronas de la corteza motora. Estas descargas pueden difundirse por toda la corteza, lo que lleva a un déficit o a la pérdida total de la conciencia →cap. 1.6. Las descargas paroxísticas de neuronas no motoras pueden ser causa de ataques no convulsivos (p. ej. ataques de pérdida de conciencia) o de otras anormalidades de tipo paroxístico (p. ej. comportamientos anormales, alucinaciones visuales o auditivas, alteraciones del habla).

Etiopatogenia y causas

Las descargas paroxísticas de las neuronas pueden ser espontáneas, como resultado de la excitabilidad aumentada debida a predisposición genética o a lesiones estructurales (convulsiones no reactivas), ocurren en respuesta a determinados estímulos sensoriales, siempre iguales en el mismo enfermo (convulsiones reflejas), o bien se producen en respuesta a un factor precipitante que causa un trastorno de la actividad eléctrica de las neuronas (convulsiones reactivas).

Causas de las convulsiones reactivas: trastornos del metabolismo (hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia), traumatismo, ACV, isquemia, intoxicación (alcohol, medicación, sustancias tóxicas), meningitis, encefalitis, fiebre (convulsiones febriles entre los 6 meses y 6 años de edad, frecuentemente con antecedentes familiares). Las convulsiones reactivas se caracterizan por la existencia de un vínculo temporal cercano con el factor desencadenante.

Causas de las convulsiones no reactivas: predisposición genética, trastornos estructurales de la corteza cerebral (tumor, cicatriz glial tras un ACV o traumatismo, malformación congénita de la corteza cerebral).

Causas de las convulsiones reflejas: estímulos visuales (epilepsia fotosensible), sobresalto, estímulos auditivos, estímulos somatosensoriales, estímulos complejos (razonamiento, toma de decisiones, cálculos matemáticos).

Epilepsia: >2 ataques epilépticos no provocados o reflejos en un período de >24 h o un ataque epiléptico no provocado o reflejo, si el riesgo de repetición del ataque es alto (>60 %) o se ha diagnosticado un síndrome epiléptico específico (caracterizado por la coexistencia de ataques epilépticos y otros síntomas específicos).

Diagnóstico

1. Aclarar las circunstancias y la presentación clínica de la crisis (a base de la descripción de testigos): crisis no espontánea vs. espontánea, inicio generalizado vs. focal (si las convulsiones inicialmente afectaron el cuerpo entero desde el inicio o se limitaron a una parte determinada), desviación de los globos oculares, pérdida o alteración de la conciencia, síntomas poscríticos (somnolencia, parálisis transitoria); si el paciente padece epilepsia u otras enfermedades, qué fármacos recibe (entre ellos, antiepilépticos). Diferenciar las convulsiones de otras alteraciones del movimiento debidas a estímulos originados fuera de la corteza cerebral, como calambres musculares, movimientos involuntarios o temblor.

2. Evaluar los signos vitales, realizar una exploración neurológica.

3. Realizar exploraciones complementarias:

1) estudios bioquímicos básicos de la sangre; niveles plasmáticos de epilépticos, tamizaje toxicológico, hemocultivos y otros estudios según el contexto clínico

2) pruebas de imagen (RMN/TC); EEG.

Tratamiento

Manejo del estatus epiléptico en adultos: el estatus epiléptico tiene diversas definiciones; en la práctica el manejo descrito más adelante debe ser aplicado en caso de una crisis prolongada que no cede de forma espontánea en 5 min.

Fuera del hospital:

1) mantener la permeabilidad de las vías aéreas y evitar las lesiones físicas (no introducir los dedos ni ningún objeto en la boca del enfermo, sino protegerlo de la aspiración de sangre en caso de mordedura de la lengua)

2) determinar la duración de las convulsiones, monitorizar los parámetros vitales básicos

3) administrar midazolam IM a dosis de 10 mg (1 dosis) o diazepam iv. a dosis de 10 mg (la dosis puede repetirse 1 vez), o lorazepam (usual en Argentina) iv. a dosis de 4 mg (la dosis puede repetirse 1 vez).

En el hospital:

1) asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación de la sangre, detectar la acidosis (mediante la gasometría), realizar un ECG y comprobar la tensión arterial

2) canalizar una vía venosa y conectar una infusión de NaCl al 0,9 %

3) determinar de forma urgente niveles plasmáticos de glucosa, electrólitos, antiepilépticos, realizar hemograma, toxicología (conservar también una muestra de orina)

4) si la concentración de glucosa es de <3,33 mmol/l (60 mg/dl) → administrar IM 100 mg de tiamina, a continuación iv. 60 ml de solución de glucosa al 40 %

5) si el enfermo no ha recibido estos fármacos antes de llegar al hospital, administrar midazolamdiazepamlorazepam →más arriba

6) si las convulsiones se mantienen → administrar iv. valproato sódico a dosis de 40 mg/kg (1 dosis; máx. 3000 mg) o levetiracetam a dosis de 60 mg/kg (1 dosis; máx. 4500 mg) o fenitoína (usual en Argentina) a dosis de 18 mg/kg (1 dosis; máx. 1500 mg)

7) si las convulsiones se mantienen → repetir la dosis de valproato sódico, de levetiracetam o fenitoína, eventualmente, se debe considerar la anestesia general con midazolam o propofol o tiopental o pentobarbital en la UCI.