Conciencia, alteraciones

Patogenia y causas

El nivel de conciencia está condicionado por la formación reticular del tronco encefálico y la corteza cerebral. Entre el estado de plena vigilia y la pérdida completa de la conciencia existen estados de conciencia parcialmente conservada con capacidad limitada de reaccionar a los estímulos exteriores →tabla 1.6-1.

Causas de alteración de la conciencia →Síncope, tabla 25.2-1, tabla 25.2-1.

Diagnóstico y tratamiento

La determinación del estado de conciencia puede resultar difícil, p. ej. en aquellos enfermos que manifiesten trastornos del habla, depresión, o en los que reciban miorrelajantes. La apertura de ojos, la reacción verbal y al estímulo doloroso son de gran importancia diagnóstica y pronóstica en la valoración del estado de conciencia. La escala más utilizada es la escala de coma de Glasgow →tabla 1.6-2. En la evaluación se debe escoger la mejor respuesta. Hay que repetir la exploración a intervalos, observando la evolución del estado de conciencia. Es imprescindible valorar el tamaño de las pupilas, la apertura palpebral y la posición de los globos oculares, así como sus movimientos (si están presentes).

Manejo del enfermo →Síncope, Coma.

TABLASArriba

Tabla 1.6-1. Alteraciones de la conciencia

Tipo de alteraciones

Signos

Cualitativas

Confusión

El enfermo parece estar en plena vigilia, pero su pensamiento y acciones son desordenados y caóticos

Delirium

Los signos de confusión van acompañados de alteraciones vegetativas (aumento de la frecuencia cardíaca, temblor, sudoración, dilatación de las pupilas). Aparecen alucinaciones e ideas delirantes que pueden desencadenar ansiedad y agitación psicomotora

Cuantitativas

Somnolencia (obnubilación)

En respuesta a estímulos verbales, el enfermo se despierta, da una respuesta verbal, realiza movimientos voluntarios

Estupor (sopor)

El enfermo se despierta al aplicar un estímulo doloroso intenso, no obedece órdenes verbales o su respuesta es mínima. Los movimientos propositivos de defensa están conservados

Coma superficial

Movimientos de defensa caóticos en respuesta a estímulos dolorosos intensos

Coma profundo

No hay reacción, incluso con estímulos dolorosos intensos

Tabla 1.6-2. Escala de coma de Glasgow

Reacción examinada

Nivel de alteración

Puntuación

Apertura de ojos

Espontánea

4

A orden verbal

3

En respuesta a un estímulo doloroso

2

Sin respuesta

1

Respuesta verbal

Correcta, el paciente está orientado

5

Responde, pero está desorientado

4

Usa palabras inapropiadas

3

Emite sonidos incomprensibles

2

Sin respuesta

1

Respuesta motora

A orden verbal

6

Sabe localizar el estímulo doloroso

5

Respuesta flexora normal (retirada en respuesta al estímulo doloroso)

4

Respuesta flexora anormal (postura de decorticación)

3

Respuesta extensora (postura de descerebración)

2

Sin respuesta

1

Tabla 25.2-1. Diagnóstico diferencial de la pérdida breve de conciencia a base de la anamnesis

Síntoma acompañante

Causa o mecanismo probable

Circunstancias de la pérdida de conciencia

Toma de medicamentos (p. ej. medicamentos antihipertensivos, insulina)

Efecto secundario a la acción del medicamento (p. ej. hipotensión, hipoglucemia)

Durante un esfuerzo físico

Cardiogénica (disminución del gasto cardíaco)

Precedido de palpitaciones

Cardiogénica (arritmias)

Agotamiento de los miembros superiores

Síndrome del robo de la arteria subclavia

Movimientos de la cabeza, del cuello, presión sobre el seno carotídeo (p. ej. cuello muy apretado)

Síndrome del seno carotídeo

Visión, olor o sensación auditiva desagradable

Reflejo vasovagal

Posterior a una comida copiosa

Insuficiencia autonómica

Náuseas, vómitos

Reflejo vasovagal, hipoglucemia

Aura epiléptica

Epilepsia

Alta temperatura ambiental, gran esfuerzo físico

Hipertermia (golpe de calor, hipertermia por esfuerzo)

Relacionada con un cambio en la posición del cuerpo

Bipedestación prolongada (en aglomeraciones, con altas temperaturas)

Reflejo vasovagal

Al ponerse bruscamente de pie

Hipotensión ortostática

Trastornos de la conciencia

Lenta recuperación de la conciencia

Causas neurológicas

Rápida recuperación de la conciencia

Otras causas

Síntomas acompañantes al síncope

Incontinencia urinaria, mordedura de lengua, traumatismo, convulsiones

Neurológica (p. ej. epilepsia); a veces reflejo vasovagal muy intenso

Vértigo, trastornos del habla, diplopía

Neurológica (p. ej. episodios de accidente isquémico transitorio)

Durante la tos, micción, defecación

Síncope situacional

Antecedentes familiares

Presencia de episodios de síncope o muerte súbita cardíaca en la familia

Síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, miocardiopatía hipertrófica