Diarrea

Referencias bibliográficas básicas

Etiopatogenia y causas

1. Mecanismos

1) Malabsorción en el intestino delgado o el intestino grueso, causada por:

a) reducción de la superficie de absorción o por alteración en el mecanismo de transporte en el epitelio

b) presencia en la luz intestinal de sustancias no absorbibles osmóticamente activas (diarrea osmótica), que provoca el tránsito de líquido hacia la luz del tracto gastrointestinal a favor del gradiente osmótico

c) tránsito intestinal acelerado (motilidad acelerada).

2) Aumento de la secreción de electrólitos y agua en el intestino delgado o el intestino grueso (diarrea secretora). Es debido a la activación del mecanismo de transporte en el epitelio intestinal o de las fibras del sistema nervioso, lo cual es causado por:

a) enterotoxinas

b) mediadores inflamatorios (adenosina, histamina, serotonina, peróxido de hidrógeno, factor activador de plaquetas [PAF], leucotrienos, prostaglandinas, citoquinas). Normalmente la diarrea inflamatoria está acompañada de malabsorción originada por el daño epitelial y por la reducción de la superficie absorbente

c) enterohormonas.

2. Clasificación y causas

1) Diarrea aguda (≤14 días; según IDSA 2017 diarrea aguda <7 dni, diarrea prolongada 7-13 días)

a) infecciones gastrointestinales o ingesta de toxinas bacterianas (>90 % de los casos de diarrea aguda)

b) reacciones adversas a medicamentos (la causa más común de diarrea no infecciosa): antibióticos de amplio espectro, fármacos antiarrítmicos (β-bloqueantes, diltiazem), antihipertensivos (p. ej. IECA, diuréticos), AINE, teofilina, antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), fármacos citostáticos, H2-bloqueadores, neutralizadores del ácido clorhídrico (hidróxido de magnesio), metformina, hormonas tiroideas, abuso de laxantes (por lo general la suspensión produce remisión de la diarrea en 24-48 h)

c) toxinas: intoxicación por hongos (p. ej. α-amanitina contenida en la Amanita phalloides), insecticidas (fosfatos orgánicos), alcohol etílico, arsénico

d) hipersensibilidad alimentaria

e) colitis isquémica.

2) Diarrea crónica (>4 semanas; según IDSA 2017 ≥30 días): rara vez causada por infecciones del tracto digestivo (excepto en pacientes con inmunodeficiencia). >90 % de los casos es causado por enfermedades inflamatorias intestinales inespecíficas, cáncer de colon o síndrome del intestino irritable

a) diarrea secretora: medicamentos (causa más frecuente), laxantes estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, antranoides, aloe) y medicamentos similares a los que provocan diarrea aguda; toxinas (abuso crónico del alcohol, arsénico); ácidos biliares (por malabsorción a nivel del íleon como sucede en el sobrecrecimiento bacteriano, en procesos inflamatorios o tras resección ileal); ácidos grasos de cadena corta (producidos en el colon por la fermentación de los disacáridos y fibra alimentaria no absorbidos); tumores secretores de hormonas (carcinoide, vipoma, gastrinoma, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides, mastocitosis)

b) diarrea osmótica: medicamentos (laxantes del grupo de agentes osmóticos como sulfato de magnesio, polietilenglicol y macrogoles, lactulosa; neutralizadores del ácido clorhídrico como hidróxido de magnesio; orlistat, colchicina en uso crónico, colestiramina, neomicina, biguanidas, metildopa), algunos alimentos dietéticos y productos de confitería que contienen sorbitol, manitol o xilitol, deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa) u otras disacaridasas (primaria [congénita, p. ej. intolerancia a la lactosa en adultos], o secundaria como resultado de infecciones e inflamaciones intestinales), síndrome del intestino corto y fístula intestinal

c) esteatorrea: trastornos digestivos como en insuficiencia pancreática exocrina (enfermedad inflamatoria crónica, neoplasias, fibrosis quística); sobrecrecimiento bacteriano; enfermedad colestásica; malabsorción (enfermedad celíaca, giardiasis, enfermedad de Whipple, isquemia intestinal, abetalipoproteinemia, linfangiectasia intestinal y otras enteropatías perdedoras de proteínas)

d) diarrea inflamatoria: enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn); la radiación y la colitis microscópica isquémica (p. ej. tras la radiación de los órganos intraabdominales); hipersensibilidad alimentaria; inmunodeficiencias primarias y secundarias; neoplasias intestinales (p. ej. cáncer de colon); medicamentos (citostáticos, ciclosporina, AINE, estatinas, H2-bloqueadores, ticlopidina, IBP, oro); protozoos intestinales (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora); parásitos intestinales

e) tránsito intestinal acelerado (síndrome del intestino irritable, hipertiroidismo, fármacos procinéticos [metoclopramida, cisaprida]).

3) Diarrea en pacientes con cáncer:

a) abuso de laxantes en pacientes en cuidados paliativos con estreñimiento

b) infecciones del tracto digestivo

c) citostáticos (fluorouracilo, irinotecán, mitomicina), radioterapia abdominal o pélvica

d) nutrición enteral

e) insuficiencia pancreática (esteatorrea) en tumores de la cabeza del páncreas

f) malabsorción de ácidos biliares y azúcares (deficiencia de disacaridasas) tras resección ileal (aumento de la entrada de agua y electrólitos a la luz del colon)

g) absorción insuficiente de agua en el intestino delgado tras resección parcial o total del colon.

Diagnóstico

En cada caso hay que evaluar el grado de deshidratación. Se debe asumir que la diarrea aguda es debida a infección del tracto gastrointestinal o a intoxicación alimentaria en el caso de que el paciente no presente síntomas ni signos característicos de una causa no infecciosa (p. ej. medicamentosa). Si los síntomas persisten >10-14 días o empeoran o se repiten con frecuencia a pesar de un tratamiento adecuado, hay que considerar las causas de diarrea crónica y proceder al diagnóstico adecuado (→fig. 9-1). Manejo de la diarrea aguda infecciosa →cap. 4.28.1.

En la diarrea crónica determinar el aspecto de las heces y la naturaleza de la diarrea, lo que ayudará a reducir la lista de las posibles causas. Mantener al paciente en ayunas. A la confirmación final puede contribuir la determinación de la brecha osmótica y el contenido de sustancias reductoras en las heces. El primero se calcula de la siguiente manera

brecha osmótica [mOsm/l] = osmolidad fecal marcada por el osmómetro - (2 × [Na en heces + K en heces])

o también

280 - (2 × [Na en heces + K en heces])

y se expresa en mOsm/l.

En el segundo se considera normal un resultado <0,25 %.

Excluir la pseudodiarrea: deposiciones frecuentes de pequeñas cantidades de heces líquidas de color marrón. Es típica la incontinencia fecal relacionada con la ocupación fecal y la distensión del colon, por la acumulación de restos fecales en el recto asociado al estreñimiento severo, o a la estenosis del colon a nivel del sigma (y menos frecuentemente a nivel del recto) de causa orgánica, incluyendo neoplasias.

1. Diarrea secretora: las heces son muy abundantes (hasta varios litros por día), acuosas, contienen una concentración de sodio >70 mmol/l y se caracterizan por un bajo valor de la brecha osmótica (<50 mOsm/l). Por lo general no hay dolor abdominal. Aunque se mantenga al paciente en ayunas no se reducen ni el número ni el volumen de las deposiciones (la diarrea despierta al paciente por la noche). Son una excepción los casos de resección colorrectal y las fístulas intestinales (síndrome de intestino corto, anatómico o funcional), en los cuales la diarrea se intensifica tras la alimentación oral o enteral.

2. Diarrea osmótica: las deposiciones tienen una brecha osmótica >125 mOsm/l y niveles de sodio <70 mmol/l. Las heces líquidas y espumosas con un pH <5,5 y con un contenido en sustancias reductoras >0,5 % suelen deberse a alteraciones digestivas por disacáridos. La diarrea osmótica cede en ayunas y tras el cese de ingesta de sustancias osmóticamente activas.

3. Esteatorrea: las heces son grasientas, brillantes, pastosas, difíciles de eliminar del inodoro con agua y tienen un olor pútrido.

4. Diarrea inflamatoria: puede manifestarse por la presencia de sangre en las heces, un gran recuento de leucocitos y una prueba positiva para la presencia de lactoferrina en las heces o la determinación cuantitativa de calprotectina fecal. Puede estar acompañada de síntomas sistémicos de reacción inflamatoria (fiebre, elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C-reactiva, o el aumento de VHS) o eosinofilia periférica (p. ej. en la diarrea alérgica y en la gastroenteritis eosinofílica) e hipoalbuminemia.

5. Deshidratación: es la complicación principal de la diarrea aguda y crónica. Su nivel determina la forma e intensidad del tratamiento con líquidos (VO o iv., en el ámbito ambulatorio u hospitalario, así como la cantidad de líquidos a administrar). El cálculo se puede realizar estableciendo la reducción de peso sufrida por el paciente y expresarla porcentualmente, lo que determina el volumen de líquidos a reponer. El grado de deshidratación se puede estimar a base de los síntomas clínicos.

Grados de deshidratación:

1) sin rasgos de deshidratación (pérdida de <3 % de masa corporal [mc.]): no hay signos ni síntomas de deshidratación

2) leve (pérdida de 3-5 % de mc.): sed intensificada (no en personas de edad avanzada, que sufren un déficit en la percepción de la sed), sequedad de la mucosa oral

3) moderada (pérdida >5-9 % de mc.): aumento evidente de la sed, sequedad de la mucosa oral, ojeras, oliguria, hipotensión ortostática, prolongación del tiempo de relleno capilar >1,5-2 s (es el signo más sensible y se explora aplicando presión en el lecho ungueal con el fin de provocar anemización capilar y a continuación se libera la presión, debiéndose recobrar la coloración rosada en <1,5 s), en la exploración abdominal el pliegue cutáneo se recupera lentamente

4) severa (≥ 9 % de mc.): se presentan signos de deshidratación severa y además síntomas de shock hipovolémico.

6. Trastornos electrolíticos y acidosis metabólica: se deben realizar las pruebas adecuadas en caso de la diarrea crónica y si se considera la rehidratación iv.

Tratamiento sintomático

1. Indicaciones para la hospitalización (necesidad de rehidratación iv.):

1) deshidratación severa (pérdida de >9 % de mc. o síntomas del shock hipovolémico)

2) síntomas de deshidratación en pacientes de edad avanzada; a menudo los pacientes no experimentan sed e ingieren escasa cantidad de líquidos

3) el estado general del paciente es grave

4) imposibilidad de rehidratación VO: vómitos persistentes, íleo paralítico

5) fracaso en la rehidratación oral (los síntomas de deshidratación empeoran a pesar de la ingesta oral de una cantidad adecuada de líquidos o existen dificultades para beber la cantidad necesaria de líquido).

2. Hidratación: es el método básico de tratamiento sintomático de la diarrea. La mayoría de los pacientes con deshidratación leve o moderada (pérdida ≤9 % de mc.) pueden rehidratarse VO de forma ambulatoria o en casa. Suele ser suficiente la ingesta de líquidos (agua, zumos, bebidas isotónicas, sopas) y de sal común (p. ej. galletas saladas). Para hidratar a niños y personas de edad avanzada con diarrea grave, se recomienda utilizar una solución hipoosmótica (osmolaridad 245 mOsm/l) de rehidratación oral que contenga glucosa y electrólitos (SRO), con la siguiente formulación: 75 mmol/l de sodio, 20 mmol/l de potasio, 65 mmol/l de cloruros, 10 mmol/l de citratos y 75 mmol/l de glucosa. Se tolera mejor una SRO si esta está enfriada en el frigorífico, y se toma con frecuencia y en pequeñas cantidades. El tratamiento con líquidos incluye dos fases.

1) Reposición de las carencias (rehidratación): durante las primeras 3-4 h solo se administra SRO, en un volumen igual al peso corporal perdido estimado (al paciente se le pedirá que ingiera líquidos hasta que su sed quede saciada):

a) sin signos de deshidratación: hasta ~20 ml/kg mc.

b) con deshidratación leve: ~40 ml/kg mc.

c) con deshidratación media: ~70 ml/kg mc.

d) el volumen calculado debe aumentarse con las posibles pérdidas resultantes: 5 ml/kg mc. después de cada deposición diarreica o episodio de vómitos.

En caso de deshidratación severa (pérdida de >9 % de mc.), síntomas de shock u obstrucción del tracto gastrointestinal → hospitalización inmediata e infusión de cristaloides intravenosa (solución de Ringer, NaCl al 0,9 %). Una vez estabilizado el enfermo (normalización del pulso y de la presión arterial, mejoría del estado de conciencia, falta de síntomas de obstrucción), ir reponiendo las carencias estimadas de líquidos en función de la mejoría obtenida, continuando iv. o bien VO en forma de SRO (→más arriba).

2) Tratamiento de mantenimiento: se debe seguir administrando SRO para reponer las pérdidas de agua y electrólitos con las heces y el vómito (→más arriba), y comenzar la nutrición (realimentación). Además, el enfermo debe tomar SRO o líquidos inocuos (sin limitación hasta satisfacer la sed) en un volumen equivalente a la necesidad básica diaria de líquidos (restando el volumen de los alimentos ingeridos). Continuar administrando SRO hasta la desaparición de la diarrea.

3. Tratamiento de otros trastornos: si fuera necesario (por lo general en pacientes con deshidratación grave), se deben tratar: acidosis metabólica, hipernatremia, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Lo más común es la deshidratación isotónica, en la diarrea crónica también desnutrición, déficit de vitaminas y de oligoelementos.

4. Antidiarreicos

1) Loperamida VO: es un derivado opiáceo que enlentece el peristaltismo intestinal, aumenta la absorción de agua y reduce el número de deposiciones. Considerar como tratamiento adyuvante en pacientes con diarrea acuosa sin fiebre o con fiebre leve. En adolescentes y adultos es bien tolerado, hay poco riesgo de reacciones adversas. Iniciar con una sola dosis de 4 mg VO, seguida de 2 mg tras cada deposición de diarrea (máx. 8 mg/d o, en caso de tratamiento de dos días únicamente, máx. 16 mg/d). Está contraindicada en las diarreas de características disentéricas o en caso de fiebre alta. La morfina usada como analgésico al mismo tiempo contrarresta la diarrea.

2) Diosmectita VO: 3 g 2-3 × d. No disponible en Chile.

3) Octreotida: se utiliza en el tratamiento sintomático de la diarrea asociada a la quimioterapia, síndrome de Zollinger-Ellison, carcinoide, ileostomía, fístula, obstrucción intestinal, en la diarrea crónica en pacientes con el SIDA. Reduce el flujo sanguíneo visceral, inhibe la secreción y normaliza el peristaltismo. Administrar VSc en infusión continua, generalmente 300-600 μg/d (se puede mezclar en una jeringa con morfina, haloperidol, midazolam y hioscina).

figurasArriba

Fig. 9-1. Algoritmo diagnóstico de diarrea crónica (basado en las guías de la BSG, modificado)