Paresia y parálisis

La paresia es la disminución de la fuerza de los músculos con limitación del rango de movimientos voluntarios. La parálisis se refiere a la imposibilidad completa de realizar movimientos.

Etiopatogenia y causas

Lesión de la motoneurona superior (corteza motora y tractos corticoespinales) o de la motoneurona inferior (ganglios motores de los pares craneales o α-motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal y nervios periféricos) de la motoneurona.

1. Paresia espástica: lesión de la motoneurona superior. Causas: ataque isquémico transitorio, ictus/ataque cerebrovascular, tumor, absceso, inflamación infecciosa y no infecciosa, esclerosis múltiple, parálisis transitoria tras una crisis epiléptica (parálisis de Todd). La lesión aguda de la motoneurona superior (p. ej. ictus/ataque cerebrovascular, traumatismo de la médula espinal) puede manifestarse inicialmente como una paresia flácida.

2. Paresia flácida: lesión de la motoneurona inferior. Causas: síndrome de Guillain-Barré, intoxicación por metales pesados, reacciones adversas a medicamentos (vincristina, isoniazida), neuropatía en el curso de enfermedades autoinmunes, porfiria aguda intermitente, lesión de la unión neuromuscular (miastenia grave, botulismo, efecto de fármacos relajantes musculares), lesión del músculo (miopatías inflamatorias, parálisis periódica [hipo- o hiperpotasémica]).

3. Paresia espástica y flácida (simultáneas). Causas: esclerosis lateral amiotrófica, mielitis transversa y otras mielopatías (paresia espástica por debajo de la lesión como resultado de la interrupción de la vía corticoespinal y paresia flácida a nivel de la lesión, debida a la destrucción de motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal).

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física

1) En caso de paresia/parálisis de las extremidades primero determinar su extensión: la tetraparesia indica una lesión cervical de la médula espinal; la hemiparesia (afectación de la extremidad superior e inferior del mismo lado) típicamente indica lesiones hemisféricas, especialmente de la cápsula interna; la paraparesia (solo las extremidades inferiores) indica una lesión torácica o lumbar de la médula espinal; la monoparesia es causada con mayor frecuencia por una lesión del plexo braquial o del nervio periférico. En segundo lugar diferenciar entre paresia espástica y flácida →tabla 31-1.

Tabla 31-1. Signos de lesión de la motoneurona superior e inferior

Signo

Motoneurona superior

Motoneurona inferior

Reflejos miotáticos (“tendinosos”)

Hiperreflexia

Hiporreflexia o arreflexia

Clonus (p. ej. clonus aquiliano)

Presentes

Ausentes

Reflejos patológicos

Presentes (signo de Babinskia, signo de Rossolimob)

Ausentes

Atrofia muscular

Ausente; puede desarrollarse atrofia secundaria a la inactividad (desuso de los músculos paréticos o paralizados)

Se instaura con rapidez

Tono muscular

Aumentado (espasticidad)

Normal o disminuido (flacidez)

Sincinesias patológicas

Presentes

Ausentes

Fasciculaciones

Ausentes

A veces presentes

a Positivo = elevación (flexión dorsal) del primer dedo tras estimular la planta del pie (raspándola con un objeto romo con un movimiento deslizante desde el talón por el borde externo hacia delante y luego hacia el primer dedo). La misma respuesta tras estimular la superficie anterior de la tibia (de la rodilla hacia el pie) es el signo de Oppenheim positivo.

b Positivo = flexión plantar de los dedos del pie en respuesta a la percusión de su cara plantar.

2) En caso de paresia/parálisis de otros músculos determinar la extensión y la gravedad: la alteración de los movimientos oculares indica una lesión de los pares craneales III, IV, VI; la paresia de los músculos maseteros es debida a una lesión del nervio trigémino; la paresia de los músculos faciales, si es una paresia de la mitad de la cara, es la parálisis de Bell por daño del nervio facial ipsilateral; si es una paresia de la parte inferior de la mitad de la cara con caída del ángulo de la boca y con la capacidad preservada de fruncir la frente y cerrar parcialmente el párpado del otro lado indica una lesión contralateral de la primera motoneurona; trastornos de la deglución, disfonía: lesión del nervio vago; paresia de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio: lesión del nervio accesorio; paresia de los músculos de la lengua: lesión del nervio hipogloso.

3) Determinar las circunstancias en las que ha aparecido la paresia/parálisis (comienzo agudo, subagudo o crónico, alteración o pérdida de la conciencia, traumatismo, fiebre, signos de infección, infecciones recientemente adquiridas), otra focalidad neurológica (p. ej. alteraciones sensitivas, ataxia, alteraciones visuales, trastornos de la micción y de la defecación), síntomas acompañantes de enfermedades sistémicas.

2. Exploraciones complementarias: pruebas de imagen (escáner, RMN) en el caso de una lesión del cerebro y/o de la médula espinal, estudios electrofisiológicos (conducción nerviosa, electromiografía) en el caso de una lesión de la motoneurona inferior.