Cefaleas

Etiopatogenia y causas

La cefalea es un síntoma común a diferentes procesos patológicos. La fisiopatología depende de las causas y estas son muy diversas, y en el caso de muchos tipos de cefalea desconocidas. Puede ser primaria (sin causa orgánica) o secundaria (un síntoma más dentro de un proceso patológico conocido).

Tipos de cefalea primaria:

1) migraña

2) cefalea tensional

3) cefaleas trigémino-autonómicas, que incluyen la cefalea en racimos (episódica y crónica), la hemicránea paroxística (episódica y crónica) y los ataques cortos de cefalea unilateral neuralgiforme con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT)

4) otras cefaleas primarias poco frecuentes son la cefalea punzante, cefalea tusígena, cefalea por esfuerzo físico, cefalea poscoital, cefalea hípnica, cefalea en trueno primaria, cefalea diaria persistente de novo, cefalea numular y hemicránea continua.

Causas de cefalea secundaria: traumatismo craneal o cervical, enfermedad vascular intracraneal o extracraneal, trastornos intracraneales no vasculares, cefalea asociada a la toma de sustancias químicas o como efecto adverso tras su suspensión, infecciones, alteraciones de la homeostasis, enfermedades del cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, cavidad oral u otras estructuras de la cara o del cráneo, y cefalea asociada a trastornos mentales.

Causas de cefalea súbita (si es muy intensa, requiere un diagnóstico rápido, ya que puede ser síntoma de una hemorragia subaracnoidea u otros estados con compromiso vital):

1) vascular: hemorragia subaracnoidea, disección de la arteria carótida o de la arteria vertebral, trombosis venosa cerebral, hipertensión arterial

2) no vascular: meningitis y encefalitis, hipotensión intracraneal espontánea (cefalea en posición ortostática)

3) cefaleas primarias, sobre todo migraña, cefalea trigémino-autonómica, cefalea poscoital, tusígena y por esfuerzo físico.

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física: en primer lugar excluir una cefalea secundaria (sintomática), que podría conllevar un riesgo vital. Se debe prestar especial atención a los signos de alarma que indiquen una causa grave y que requieran la realización urgente de pruebas diagnósticas adecuadas →tabla 4-1. Tras excluir las causas más frecuentes y las más graves de cefalea, reevaluar el estado del paciente, prestando atención a las características atípicas de la cefalea o a los trastornos concomitantes.

Tabla 4-1. Signos de alarma en el diagnóstico de cefaleas

Signo de alarma

Causas más frecuentes

Exploraciones complementarias recomendadas

Cefalea de comienzo súbito (con o sin signos meníngeos)

Hemorragia subaracnoidea, sangrado tumoral o de malformaciones arteriovenosas, tumor cerebral (especialmente en la fosa posterior intracraneal)

Pruebas de imagena,
examen del líquido cefalorraquídeob

Cefalea de intensidad creciente

Tumor cerebral, hematoma subdural, abuso de fármacos

Pruebas de imagena

Cefalea asociada a síntomas sistémicos (fiebre, rigidez de nuca, erupción cutánea)

Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, infección sistémica, conectivopatías (incluida la vasculitis sistémica)

Pruebas de imagena,
examen del líquido cefalorraquídeob,
análisis de sangre

Síntomas de focalidad neurológica u otros síntomas diferentes a la típica aura visual o sensorial

Tumor cerebral, malformaciones arteriovenosas, conectivopatías, incluidas las vasculitis sistémicas

Pruebas de imagena,
pruebas de colagenosis incluyendo vasculitis sistémica

Edema de papila

Tumor cerebral, hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebral), encefalitis, meningitis

Pruebas de imagena,
examen del líquido cefalorraquídeob

Cefalea tusígena, cefalea por esfuerzo o por maniobra de Valsalva

Hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral

Pruebas de imagena,
considerar el examen del líquido cefalorraquídeob

Cefalea durante el embarazo o después del parto

Trombosis de senos venosos o disección de la arteria carótida, hemorragia pituitaria

Pruebas de imagena

Cefalea de nueva aparición en un paciente con cáncer

Metástasis

Pruebas de imagena,
examen del líquido cefalorraquídeob

Cefalea de nueva aparición en un paciente con borreliosis

Meningitis, encefalitis

Pruebas de imagena,
examen del líquido cefalorraquídeob

Cefalea de nueva aparición en un paciente con SIDA

Infección oportunista, tumor cerebral

Pruebas de imagena,
examen del líquido cefalorraquídeob

a Escáner o RMN. b Tras descartar hipertensión intracraneal.

2. Exploraciones complementarias: pruebas de imagen (escáner, RMN, opcionalmente angioescáner, angio-RMN), punción lumbar, Doppler de las arterias extracraneales (carótidas y vertebrales), análisis de sangre si se sospecha cefalea secundaria y según su causa. La realización de pruebas de imagen está indicada en las siguientes situaciones:

1) cefalea súbita, sobre todo cuando el paciente la define como “el dolor más fuerte de su vida”

2) cefalea crónica

3) cefalea que se mantiene tras un traumatismo craneal

4) cefalea siempre unilateral

5) cefalea diaria persistente de novo

6) cefalea muy intensa, que no cede con el tratamiento previo

7) aumento de la intensidad o de la frecuencia de los episodios de cefalea

8) cefalea con aura distinta de la visual

9) cefalea con aura prolongada o focalidad neurológica

10) cefalea en mayores de 50 años

11) cefalea en pacientes con otra enfermedad importante (p. ej. cáncer, SIDA)

12) cefalea en pacientes con síntomas como fiebre, rigidez de nuca, náuseas o vómitos

13) cefalea y presencia de crisis convulsivas

14) cefalea en pacientes diagnosticados de edema de papila en el examen del fondo del ojo, trastornos cognitivos o cambios de carácter

15) cefalea en pacientes con trombofilias, trombosis en la anamnesis personal o familiar, o en una embarazada.

Las pruebas de imagen en general no son necesarias si los datos de la anamnesis corresponden a una cefalea típica y frecuente (migraña, cefalea tensional), y la exploración física (incluida la neurológica) no ha mostrado alteraciones.

Criterios diagnósticos

1. Migraña (sin aura):

1) ≥5 episodios de cefalea que cumplan los criterios 2-4

2) episodios de cefalea con una duración de 4-72 h (sin tratamiento o tratados ineficazmente)

3) cefalea con ≥2 de las 4 características siguientes:

a) localización unilateral

b) carácter pulsátil

c) intensidad moderada o grave

d) aumenta durante la actividad física habitual (p. ej. al caminar o subir escaleras) u obliga a evitarla

4) durante la cefalea aparece ≥1 de los siguientes síntomas:

a) náuseas y/o vómitos

b) fotofobia y fonofobia

5) otro diagnóstico no describe mejor los síntomas observados. Si la cefalea es precedida por alteraciones visuales, debilidad muscular, alteraciones sensitivas o del habla (de duración de hasta 60 min), reconocer la migraña con aura.

Una forma especialmente molesta de migraña es la migraña crónica, que se diagnostica según los siguientes criterios: cefalea durante ≥15 días al mes, durante ≥3 meses seguidos, si en ≥8 días de cada mes la cefalea cumple los criterios de migraña (descritos más arriba) y el paciente ha tenido previamente ≥5 episodios de migraña (sin aura o con aura).

2. Cefaleas trigémino-autonómicas, principalmente cefalea en racimos:

1) ≥5 ataques que cumplan los criterios 2-4

2) dolor fuerte o muy fuerte, unilateral, de localización orbitaria, supraorbitaria y/o en la región ciliar, que dura (sin tratamiento) 15-180 min

3) ≥1 de las siguientes características:

a) ≥1 de los siguientes síntomas ipsilaterales al dolor: inyección conjuntival y/o lagrimeo, congestión nasal y/o rinorrea, edema palpebral, sudoración de la frente y facial, eritema de la frente y facial, miosis y/o ptosis, y además

b) ansiedad y agitación

4) la cefalea se produce con una frecuencia que oscila desde una cada dos días hasta 8 diarias

5) otro diagnóstico no describe mejor los síntomas observados. La diferenciación entre cada cefalea trigémino-autonómica se basa sobre todo en el criterio de la frecuencia y duración de cada ataque. Los episodios de cefalea hemicránea paroxística son frecuentes (≥20 diarios), pero duran habitualmente menos (2-30 min). Los episodios de SUNCT son aún más frecuentes (hasta 100 diarios) y duran en general <1 min.

3. Cefalea provocada por abuso de fármacos:

1) aparece ≥15 días al mes en pacientes que abusan regularmente durante ≥3 meses de ≥1 fármaco de los que son utilizados para el tratamiento de la cefalea aguda y/o sintomática

2) aparece o empeora considerablemente durante el período de abuso del fármaco, y 

3) desaparece o regresa al estado previo a los 2 meses tras la retirada del fármaco; los criterios de abuso se cumplen si el paciente utiliza un analgésico simple ≥15 días al mes o cualquier otro fármaco analgésico o combinación de fármacos (sin abusar de cualquiera de estos fármacos administrados por separado) ≥10 días al mes.

Tratamiento de la migraña

1. Migraña de intensidad leve y moderada: AINE orales, entre ellos AAS (formulaciones y dosis →cap. 16.12, tabla 12-1) y combinaciones (paracetamol o AINE asociados con cafeína o ergotamina; en Chile no se recomienda utilizar la ergotamina por un alto riesgo de generar cefalea por abuso de fármacos). Hay que administrar una dosis adecuadamente elevada (p. ej. AAS ≥1000 mg), preferiblemente justo al inicio del episodio o en la fase de aura migrañosa. Si un fármaco resulta ineficaz, se puede probar con otro de este grupo. Los fármacos de este grupo también se pueden usar en casos de episodios graves (especialmente el AAS), si anteriormente han resultado eficaces en el mismo paciente.

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

 

Promedia

Máxima

 

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

Acemetacina 

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

 

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

 

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

 

Ácido mefenámico

 

Comprimidos

250 mg 4 x d

 

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

 

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

 

Ácido tolfenámico: comprimidos 

200 mg

400 mg

 

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

 

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

 

Dexketoprofeno

 

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

 

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

 

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

 

Diclofenaco

 

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

 

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

 

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

 

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

 

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

 

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

 

Ibuprofeno

 

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

 

Crema, gel

Localmente

 

Indometacina

 

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

 

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

 

Ketoprofeno

 

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

 

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

 

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

 

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

 

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

 

Gel

Localmente 2 × d

 

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

 

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

 

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

 

Meloxicam

 

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

 

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

 

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

 

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

 

Naproxeno

 

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

 

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

 

Gel

Localmente 2-6 × d

 

Nimesulidaa: comprimidos, gránulos para suspensión oral

100 mg 2 x d

 

Piroxicam

 

Comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

 

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

 

a Contraindicada para el tratamiento de la artrosis; debido al riesgo de daño hepático usar como tratamiento de segunda línea a la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible (máx. 15 días).

 

2. Migraña de intensidad fuerte y moderada:

1) Fármacos del grupo de los agonistas selectivos del receptor 5–HT1 (triptanes) →tabla 4-2. Preferiblemente usarlos lo antes posible (no durante el aura), si bien pueden ser eficaces también durante un episodio ya desarrollado. En caso de ineficacia de un triptán se puede probar con otro. Si el dolor aumenta rápidamente (<30 min), aparecen vómitos o los síntomas asociados a la migraña son muy graves (se recomienda administrar un fármaco de acción rápida que se disuelva en la lengua (rizatriptán o eletriptán, disponible en tabletas que se disuelven en la cavidad oral. Existen formulaciones de administración nasal y subcutánea de sumatriptán, que no están disponibles en Chile. Durante su administración pueden aparecer: ansiedad, inquietud, sensación de opresión torácica, sensación de rigidez de nuca, espasmos de garganta u hormigueo de manos. Estos síntomas son transitorios, pero pueden ser molestos y el paciente que no ha sido advertido de la posibilidad de su aparición no aceptará una segunda dosis del fármaco, incluso aunque sea plenamente eficaz. Contraindicaciones: cardiopatía isquémica (incluyendo angina de Prinzmetal, infarto de miocardio), hipertensión arterial no controlada, migraña con aura del tronco encéfalo (antes “migraña basilar”), hemipléjica o con aura distinta de la visual, arritmias, ataque isquémico transitorio, embarazo. No administrar antes del transcurso de >24 h de la toma de alcaloides del cornezuelo de centeno.

Tabla 4-2. Agonistas selectivos de los receptores 5HT1 (triptanes)

Fármacos

Forma de administración

Dosificación

Almotriptán

Comprimidos

12,5 mg, se puede repetir después de 2 h tras la primera toma, máx. 25 mg/d

Eletriptán

Comprimidos

40 mg, se puede repetira después de 2 h tras la primera toma, máx. 80 mg/d

Frovatriptán

Comprimidos

2,5 mg, se puede repetir después de 2 h tras la primera toma, máx. 7,5 mg/d

Naratriptán

Comprimidos

2,5 mg, se puede repetir después de 4 h tras la primera toma, máx. 5 mg/d

Rizatriptán

Comprimidos (liofilizado oral)

10 mg, se puede repetir después de 2 h tras la primera toma, máx. 20 mg/d; efecto muy rápido

Sumatriptán

Comprimidos

50-100 mg, hasta 300 mg/d en dosis divididas; intervalo entre las dosis ≥2 h

VSc

6 mg, se puede repetir después de 1 h tras la primera toma, máx. 12 mg/d

Aerosol nasal

20 mg, se puede repetir después de 2 h tras la primera toma, máx. 40 mg/d

Supositorios

25 mg, se puede repetir después de 2 h tras la primera toma, máx. 50 mg/d

Zolmitriptán

Comprimidos

2,5 mg, se puede repetir (2,5 o 5 mg) después de 2 h tras la primera toma, máx. 10 mg/d

a Si no hay ninguna mejoría después de la primera dosis, no administrar dosis adicionales durante el mismo episodio.

2) En caso de intolerancia o de contraindicación para el uso de triptanes se puede administrar (al inicio de los síntomas) la dihidroergotamina 1-2 mg VO (no disponible en Chile). Contraindicaciones: hipertensión arterial no controlada, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, deterioro de la función hepática o renal, sepsis y embarazo.

3) Debido a la alta incidencia de náuseas o vómitos, administrar lo antes posible un antiemético: metoclopramida 10-20 mg VO o 10 mg IM, iv. (contraindicado en embarazadas) o domperidona 10 mg VO.

3. Estado migrañoso. Se define como ataque de migraña con cefalea >72 h. Si el dolor desaparece temporalmente, la interrupción de los síntomas no debe durar >4 h. Se puede utilizar tietilperazina 6,5-13 mg iv., dexametasona 4 mg iv., diazepam 5-10 mg iv. o sumatriptán 6 mg VSc (si durante las últimas 24 h el paciente no ha tomado ergotamínicos ni dosis altas de triptanes).

4. Tratamiento profiláctico de la migraña: debe durar ≥3 meses, óptimamente ~6 meses

1) fármacos de primera elección: metoprolol 50-200 mg/d, propranolol 40-240 mg/d, flunarizina 5-10 mg/d, ácido valproico 500-1800 mg/d, topiramato 25-100 mg/d

2) fármacos de segunda elección (fármacos con eficacia probada, pero o esta es menor o tienen más efectos adversos que los de primera línea): amitriptilina, venlafaxina, naproxeno, Petasites (fitoterapia), bisoprolol

3) fármacos de tercera elección (eficacia solo probable): AAS, gabapentina, magnesio, Tanacetum parthenium (fitoterapia), riboflavina, coenzima Q10, candesartán, lisinopril.

5. Tratamiento de la migraña crónica: topiramato 100-200 mg/d, ácido valproico 500-1800 mg/d, toxina botulínica tipo A 155-195 U (dosis total para 1 serie) según un esquema adecuado de inyecciones en los músculos craneales.

Tratamiento de la cefalea en racimos

El tratamiento de los episodios individuales es difícil, ya que los episodios de la cefalea en racimos duran relativamente poco y casi ninguno de los fármacos analgésicos clásicos logra alcanzar el efecto deseado antes de que el ataque ceda espontáneamente. La excepción es la inyección VSc de 6 mg de sumatriptán. El fármaco se puede administrar nuevamente transcurridas 24 h. Existen datos que establecen la eficacia del sumatriptán en forma de aerosol intranasal (20 mg) y del zolmitriptán en forma de aerosol intranasal (5 mg) y VO (10 mg). Se puede administrar ergotamina (especialmente en aerosol intranasal). Un tratamiento eficaz de un episodio individual es la inhalación de oxígeno (al 100 %, flujo 7 l/min, durante 10 min). En un 60-70 % de los pacientes el efecto aparece a los ~5 min. Tratamiento para la interrupción del racimo (agrupación de episodios de cefalea) y preventivo: glucocorticoides (metilprednisolona, dexametasona) iv. durante 5-7 días, después VO durante 7-10 días, y después, a largo plazo, verapamilo (240-960 mg/d) o ácido valproico (bajo control de concentraciones plasmáticas del fármaco). En Chile: verapamilo (240-960 mg/d) asociado inicialmente a glucocorticoides por 10-15 días (prednisona, metilprednisona o dexametasona). Alternativa: topiramato o ácido valproico (bajo control de concentraciones plasmáticas del fármaco).

Tratamiento de la hemicránea paroxística

El fármaco de elección en ambas formas de la hemicránea paroxística es la indometacina, inicialmente a dosis ≥100-150 mg/d (una respuesta muy buena a la indometacina además apoya el diagnóstico).

Tratamiento de la cefalea provocada por abuso de fármacos

Los fármacos administrados de forma habitual están absolutamente contraindicados, debido a que estos (su abuso) son la causa de la cefalea. Hay que explicar al paciente el mecanismo que condujo a la aparición de este tipo de cefalea y convencerlo de que deje de usar ese fármaco. Se recomienda la interrupción inmediata del tratamiento en casos de abuso de analgésicos simples, de ergotamina o de triptanes, y gradual en el caso de opioides, benzodiazepinas y barbitúricos. La hospitalización durante la retirada del fármaco está justificada en pacientes con abuso de opioides, benzodiazepinas y barbitúricos, en pacientes con enfermedades físicas o psíquicas concomitantes graves, y en pacientes en los que han fracasado los intentos previos de interrupción del fármaco de forma ambulatoria. En algunos pacientes el abandono del fármaco puede ser más fácil tras la administración de fármacos preventivos, como topiramato 100 mg/d (máx. 200 mg/d), glucocorticoides (prednisona o prednisolona, ≥60 mg/d) o amitriptilina (máx. 50 mg/d). La administración del fármaco que facilita la interrupción debe iniciarse, a más tardar, el día que se suprime el fármaco del que se abusa. Tras una retirada eficaz, el paciente requiere controles regulares y continuar con las actividades educativas con el fin de evitar la recurrencia de los síntomas.

 

 

 

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