Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El síndrome hiperglucémico hiperosmolar se caracteriza por glucemia elevada, hiperosmolaridad plasmática, deshidratación y, con frecuencia, por insuficiencia renal prerrenal (la pérdida de agua es mucho mayor que en la cetoacidosis). A pesar de la elevada glucemia no se objetivan cuerpos cetónicos ni acidosis, lo que tiene su explicación en una secreción residual de insulina que no protege de la hiperglucemia pero sí inhibe la cetogénesis. Por su parte, la hiperosmolaridad inhibe la lipólisis. Se desarrolla sobre todo en enfermos con diabetes tipo 2, principalmente en caso de diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado, especialmente en casos de edad avanzada cuyo reflejo de la sed está disminuido. Puede darse también en casos de diabetes tipo 1. El riesgo aumenta con la presencia de factores desencadenantes: infecciones graves (especialmente asociados a deshidratación), enfermedades cardiovasculares agudas (infarto de miocardio, ictus), intoxicación alcohólica, uso de diuréticos y psicótropos, insuficiencia renal.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Síntomas: síntomas de la enfermedad desencadenante, alteraciones neurológicas y de la conciencia incluyendo el coma. Signos: taquicardia, taquipnea, deshidratación severa (pérdida del turgor de la piel, mucosas secas, hipotonía ocular), enrojecimiento facial, frecuente hipotensión.

DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece basándose en los resultados de las pruebas de laboratorio →tabla 3-2.

Tabla 3-2. Criterios diagnósticos del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)

Parámetros

Valores típicos para SHH

Concentración de glucosa en plasma

>33,3 mmol/l (>600 mg/dl)

pH

>7,30

Concentración de bicarbonato en plasma

>15 mmol/l

Concentración de sodio en plasma

>150mmol/l (en >50 % de enfermos)

Concentración de urea, creatinina y ácido úrico en plasma

Generalmente aumentada

Cuerpos cetónicos en orina

Ausentes o trazas

Osmolalidad plasmática efectiva

>320 mOsm/kg H2Oa

Alteración del nivel de conciencia (si la osmolalidad sobrepasa 380 mOsm/kg H2O)

Estupor o coma

a Osmolalidad plasmática normal: 280-290 mOsm/kg H2O.

Nota: el comúnmente empleado término osmolaridad se refiere a la situación en la que el resultado se expresa en la mOsm/l.

Diagnóstico diferencial

1) cetoacidosis con estado hiperosmolar

2) coma por daño cerebral (hiperosmolaridad no es signo constante)

3) coma hepático y urémico (sin hiperglucemia elevada; en el coma hepático puede incluso haber hipoglucemia)

4) intoxicaciones.

TRATAMIENTO Arriba

1. Hidratar: la velocidad de infusión y el tipo de solución de NaCl utilizada (al 0,45 % o al 0,9 %) depende de los niveles de sodio en suero, la osmolaridad plasmática y ausencia de compromiso cardíaco. El cambio de la osmolaridad plasmática no debería ser mayor de 3 mOsm/kg H2O/h → usar NaCl al 0,45 % hasta normalizar la osmolalidad plasmática:

1) perfundir 1000 ml de NaCl al 0,45 % iv. a lo largo de 1 hora

2) 500 ml de NaCl al 0,45 % (tras conseguir la osmolalidad plasmática correcta) o al 0,9 % a lo largo de cada hora durante las siguientes 4-6 horas

3) 250 ml de NaCl al 0,45 % (tras conseguir la osmolalidad plasmática correcta) o al 0,9 % hasta corregir el déficit de agua

4) en la insuficiencia cardíaca puede ser necesario disminuir la velocidad de infusión

5) en caso de hipotensión perfundir NaCl al 0,9 %.

2. Reducir la hiperglucemia: iniciar la insulinoterapia intravenosa (usar insulina de acción corta).

1) Inicialmente inyectar bolo iv. 0,1 U/kg pc. (4-8 U).

2) Iniciar inmediatamente la perfusión continua iv. a 2-4 U/h modificando la dosis si es necesario.

3) Disminuir la velocidad de infusión a 1-2 U/h cuando la glucemia baje al 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

3. Corregir el déficit de potasio de igual forma que en la cetoacidosis →cap. 13.3.1.

4. Buscar el factor desencadenante y empezar el tratamiento pertinente.

OBSERVACIÓN Arriba

Las reglas son parecidas a las de cetoacidosis. No es preciso controlar la concentración de fosfatos y calcio séricos, cuerpos cetónicos en muestras consecutivas de orina. Tras descartar la acidosis, se pueden realizar gasometrías con menor frecuencia (cada 8 horas).

COMPLICACIONES Arriba

Rabdomiólisis como consecuencia de hiperosmolalidad significativa; enfermedad tromboembólica (incidencia alta, está indicada la profilaxis antitrombótica con heparina VSccap. 2.33.3).

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