Artritis psoriásica

Definición y etiopatogeniaArriba

La artritis psoriásica es una artritis inflamatoria crónica de etiología desconocida, que ocurre en un 10-40 % de los enfermos con psoriasis.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Por lo general comienza entre los 20-50 años de edad, pero puede darse una forma juvenil (generalmente entre los 9 y 12 años de edad). En >2/3 de los enfermos las lesiones cutáneas preceden a los cambios articulares, en los demás los cambios articulares aparecen primero. No se ha demostrado una correlación entre la extensión de las lesiones cutáneas y la gravedad de la artritis. Es posible diagnosticar una artritis psoriásica en ausencia de manifestaciones cutáneas de psoriasis (arthritis psoriatica sine psoriasis). El curso clínico es muy variable, con períodos de exacerbaciones y remisiones, que pueden producir discapacidad. Destacan las siguientes formas (son posibles formas intermedias o cambios en la forma clínica en un mismo enfermo):

1) artritis oligoarticular asimétrica: con afectación de <5 articulaciones, más frecuentemente de dedos de las manos y pies, con inflamación de los dedos

2) poliartritis simétrica: se asemeja a la AR, pero con menor frecuencia produce deformaciones

3) con afectación de las articulaciones interfalángicas distales

4) axial con afectación de las articulaciones vertebrales y sacroilíacas

5) artritis mutilante: con formación de dedos telescopados, entre otras deformaciones.

1. Artritis periférica: inflamación de una o más articulaciones periféricas. Aparece dolor, edema, calor, rigidez matutina evidente. Puede parecerse a la AR.

2. Cambios cutáneos y de uñas: las placas psoriásicas pueden ocupar diferentes áreas del cuerpo, tienen diferente gravedad y curso (de leve a grave), adoptan una forma papular generalizada (eritrodermia psoriásica) o una pustulosa. Los cambios solitarios pueden estar localizados p. ej. alrededor del ombligo, entre las nalgas, en manos y pies, cuero cabelludo, genitales externos. En ~ 80 % de los enfermos aparecen cambios ungueales en forma de depresiones en la placa de la uña (en forma de dedal), uña en mancha de aceite, separación de la uña, hiperqueratosis.

3. Forma axial (artritis asimétrica de las articulaciones vertebrales y sacroilíacas; se presenta en ~13 % de los enfermos, más a menudo jóvenes y con psoriasis intensa o moderada):

1) dolor inflamatorio de espalda (definición →tabla 17.11-2)

2) limitación de la movilidad de la columna cervical, torácica o lumbar en plano sagital y coronal (se diferencia de la espondilitis anquilosante por la intensidad del dolor, menor limitación de la movilidad y con menor frecuencia se observan cambios simétricos).

4. Dactilitis: proceso inflamatorio que suele afectar a todas las articulaciones y vainas de tendones del dedo. Se observa enrojecimiento, edema y dolor en todo el dedo (dedo en salchicha); la osteólisis de las falanges conduce a su acortamiento (dedos telescopados) →fig. 1.8-2; otras deformaciones como en la AR: dedos de ojaladora y dedos en forma de cuello de cisne →fig. .

5. Entesopatías: dolor y edema, sensibilidad a la palpación o presión en el lugar de inserción de tendones, ligamento o cápsula articular, a menudo afecta al tendón de Aquiles.

6. Otros cambios: uveítis; fatiga, trastornos del estado de ánimo, depresión; valvulopatía aórtica en forma de estenosis y/o insuficiencia como resultado de la inflamación de la aorta (rara).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento de la VHS y proteína C-reactiva, lo que indica actividad de la enfermedad con pronóstico adverso; HLA B27 (en un 60-70 % de los enfermos con cambios articulares de columna vertebral o articulación sacroilíaca).

2. Pruebas de imagen Radiografía: afectación unilateral de la articulación sacroilíaca, sindesmofitos asimétricos, a menudo parasindesmofitos, afecta a la columna lumbar y cervical, comúnmente cambios en articulaciones interfalángicas distales de manos y pies (erosiones óseas, osteólisis [osteólisis de falanges distales da imagen de “lápiz afilado”], focos de remodelación de hueso alrededor de las articulaciones afectadas), asimetría en la afectación de las articulaciones interfalángicas de manos y pies y de grandes articulaciones, por lo general de miembros inferiores, acortamiento de falanges (dedos telescopados), osteofitos a lo largo del cuerpo del metacarpo, metatarso, falanges, anquilosis de articulaciones interfalángicas distales de manos y pies, proliferación ósea posinflamatoria de los tejidos tendinosos (entesofitos; con mayor frecuencia afecta a tendón de Aquiles). RMN: muestra cambios inflamatorios tempranos en las articulaciones sacroilíacas (edema de médula ósea, erosiones), entesitis e inflamación de articulaciones periféricas. Ecografía Doppler de potencia: ayuda en el diagnóstico de la artritis periférica, tenosinovitis y entesopatías.

3. Examen del líquido sinovial: carácter inflamatorio.

Criterios diagnósticos

Criterios de clasificación CASPAR →tabla 17.11-1.

Se diagnostica la forma axial de artritis psoriásica cuando se cumplen 2 de los 3 criterios siguientes:

1) dolor inflamatorio dorsal →más arriba

2) limitación de la movilidad de la columna vertebral →más arriba

3) criterios radiológicos (p. ej. en la radiografía artritis unilateral sacroilíaca de ≥2 grado, sindesmofitos en la columna vertebral, o en la RMN cambios en articulaciones sacroilíacas).

Después de establecer el diagnóstico hay que valorar la gravedad de la enfermedad, ya que determina el método de tratamiento: categorías "leve", "moderada" o "grave" en relación con artritis periférica, lesiones cutáneas, afectación del esqueleto axial, entesopatías y dactilitis. Se puede evaluar el impacto combinado de cambios/síntomas coexistentes utilizando herramientas apropiadas (p. ej. cuestionario HAQ o instrumentos específicos de la enfermedad: ASDAS, CPDAI, DAPSA, PASDAS, DLQI, PsAQoL, BASDAI).

Diagnóstico diferencial

Principalmente AR, otras espondiloartropatías, osteoartritis (→tabla 17.11-3).

TratamientoArriba

El objetivo principal del tratamiento es optimizar la calidad de vida a largo plazo. Es importante combatir la inflamación hasta la remisión (disminuir la intensidad de la inflamación hasta tal punto, que no se pueda detectar clínicamente ni en pruebas de laboratorio), o la reducción de la actividad de la enfermedad. El tratamiento depende de la forma y actividad de la enfermedad (incluida la presencia de los factores de mal pronóstico que incluyen: daño estructural, VHS/proteína C-reactiva elevada, dactilitis, afectación de las uñas), de la gravedad de psoriasis, de la presencia de comorbilidades (p. ej. enfermedad inflamatoria intestinal) y de las preferencias del paciente (p. ej. en cuanto a la vía o frecuencia de administración del fármaco). Debería realizarse por un equipo constituido por un reumatólogo y otros especialistas, tales como dermatólogo, oftalmólogo, gastroenterólogo y rehabilitador. Incluye

1) educación del enfermo y de su familia

2) rehabilitación, incluyendo fisioterapia y kinesioterapia

3) tratamiento farmacológico

4) tratamiento ortopédico (si es necesario debido a la discapacidad).

Tratamiento farmacológico

Algoritmo de tratamiento farmacológico de la artritis psoriásica recomendado por EULAR (2019) →fig. 17.11-1.

1. AINE: fármacos de elección, salvo en enfermos con afectación de >4 articulaciones y/o factores de mal pronóstico. Ocasionalmente causan exacerbación de las lesiones cutáneas. Preparados y dosis de fármacos →tabla 17.12-1.

2. Glucocorticoides: en la forma limitada de la artritis psoriásica intraarticularmente (incluyendo la articulación sacroilíaca), siempre que el número de infiltraciones en la misma articulación sea limitado (<2-3/año) y los intervalos entre las infiltraciones sean de >1 mes (riesgo de aceleración de destrucción de articulación). En dactilitis y tenosinovitis las infiltraciones de las vainas tendinosas y tejidos circundantes, también en la zona de la inserción del tendón (p. ej. codo) y dentro de la bursa del tendón calcáneo. En algunos casos (pero no en forma axial) considerar glucocorticoides sistémicos a dosis efectiva más baja (pueden aumentar las lesiones cutáneas extensas, especialmente cuando no se utilizan simultáneamente los FARME o cuando se reduce las dosis de glucocorticoides demasiado rápidamente). Si un fármaco tiene un efecto beneficioso sobre los cambios articulares, pero aumenta las lesiones cutáneas, se puede intensificar el tratamiento tópico de la psoriasis.

3. FARME

1) Artritis periférica (también con dactilitis)

a) afectación de >4 articulaciones o presencia de factores de mal pronóstico → FARME sintético convencional (csFARME), como metotrexato (de preferencia en caso de afectación cutánea importante, es decir de >10 % de la superficie de la piel o de las áreas importantes para el enfermo, tales como la cara, las manos o los genitales externos), sulfasalazina o leflunomida

b) coexistencia con la enfermedad inflamatoria intestinal o uveítis → anticuerpo monoclonal anti-TNF (en las guías del ACR [2018] se prefiere iniciar el tratamiento con un inhibidor de TNF también en enfermos con enfermedad activa no tratados previamente con FARME)

c) si no se ha producido mejoría (disminución de la actividad de la enfermedad en un 50 %) en 3 meses y no se ha logrado el objetivo terapéutico en 6 meses → FARME biológico (bFARME), al añadir a metotrexato un inhibidor de TNF (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab o certolizumab; en caso de enfermedad inflamatoria intestinal o uveítis no se recomienda pautar etanercept) o administrar un inhibidor de IL-12 e IL-23 (ustekinumab; de preferencia en enfermos con afectación cutánea importante, también puede utilizarse en caso de enfermedad inflamatoria intestinal o uveítis) o un inhibidor de IL-17 (secukinumab o ixekizumab)

d) en caso de no poder administrar bFARME → inhibidor de JAK (tofacitinib), y si esto no es posible, considerar un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 (apremilast) en pacientes con enfermedad leve

e) si no se ha producido mejoría (disminución de la actividad de la enfermedad en un 50 %) en 3 meses y no se ha logrado el objetivo terapéutico en 6 meses del uso de bFARME o inhibidor de JAK → cambiar el fármaco por otro bFARME (incluido abatacept) u otro inhibidor de JAK, en primer lugar del mismo grupo

2) Entesopatía (en el lugar de unión de los ligamentos o de los tendones al hueso) y dactilitis → en caso de respuesta insuficiente a AINE o a inyecciones locales de glucocorticoides (durante 4-12 semanas), en caso de ineficacia del csFARME, considerar un bFARME (inhibidor de TNF, inhibidor de IL-12 e IL-23 o inhibidor de IL-17), eventualmente un inhibidor de JAK o apremilast

3) Forma axial activa → (BASDAI ≥4) → tratamiento como en la espondilitis anquilosante; si en 4-12 semanas no se consigue el objetivo con AINE (y las eventuales inyecciones de glucocorticoides en la articulación sacroilíaca), utilizar bFARME (inhibidor del TNF, y en caso de afectación cutánea importante inhibidor de IL-17). Si esto resulta ineficaz, cambiar por otro bFARME (inhibidor del TNF o inhibidor de IL-17). Los inhibidores de IL-12 e IL-23 y abatacept son ineficaces.

Dosis, contraindicaciones, efectos adversos de los FARMEtabla 17.1-6.

ObservaciónArriba

Evaluar la eficacia del tratamiento mediante índices PASDAS y DAPSA, y en la forma axial ASDAS y BASDAI. Además utilizar HAQ, PASI, NAPSI, MEI y MASES. La herramienta de preferencia para determinar el objetivo del tratamiento de la forma axial es el índice ASDAS, mientras que en caso de la periférica es el índice DAPSA.

PronósticoArriba

En casos de curso grave, sobre todo cuando coexisten las formas periférica y axial, a pocos años se producen deformidades articulares y discapacidad. Mal pronóstico en caso de: forma poliarticular, VHS aumentada, fracaso del tratamiento previo, daños articulares observados clínicamente o en radiografías. En cursos más leves: períodos de exacerbación y remisión parcial, con aumento gradual de limitación de movilidad articular. A menudo un deterioro significativo de calidad de vida, que debido a la coexistencia de cambios cutáneos y articulares puede ser mayor que en la AR. El riesgo cardiovascular es elevado. La introducción del tratamiento biológico ha mejorado en gran medida el pronóstico en cuanto a la resolución de los síntomas y a la mejoría de la calidad de vida, así como respecto a la reducción de complicaciones cardiovasculares.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 17.11-2. Criterios de clasificación de espondiloartropatías según el ASAS 2010

Espondiloartropatía axial (los criterios pueden ser utilizados en enfermos con dolor de espalda que persiste durante ≥3 meses y con comienzo <45 años)

Artritis de articulaciones sacroilíacas documentada en una prueba de imagen (RMN o radiografía) y ≥1 otra característica de espondiloartropatía

o

presencia de antígeno HLA-B27 y ≥2 otras características de espondiloartropatía

Características de espondiloartropatía:

– lumbalgia inflamatoriaa

– artritis periférica

– entesopatía (en el talón)

– uveítis

– dactilitis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– buena respuesta a AINE (regresión o reducción significativa del dolor lumbar a las 24-48 h después de la administración de la dosis completa)

– historia familiar de espondiloartropatía

– HLA-B27

– aumento de proteína C-reactiva en el suero (tras excluir otras causas)

Espondiloartropatía periférica

Artritis o entesopatías o dactilitis

y

≥1 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– uveítis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– infección previa

– HLA-B27

– artritis de articulaciones sacroilíacas en pruebas de imagen

o

≥2 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– artritis

– entesopatía

– dactilitis

– lumbalgia inflamatoriaa (alguna vez)

– historia familiar de espondiloartropatía

a Presencia de ≥4 de las siguientes características:

1) dolor presentado <40 años

2) inicio insidioso

3) disminuye después del ejercicio físico

4) persiste en reposo

5) nocturno, disminuye tras levantarse de la cama

Tabla 17.11-3. Diferenciación de las enfermedades articulares

Signos

Enfermedad

Artritis psoriásica

AR

Osteoartritis

Espondilitis anquilosante

Sexo

M:F 1:1

M:F 1:3

OA de manos y pies más común en mujeres

M:F 3:1

Cambios periféricos

Asimétricos

Simétricos

Variables

Afectación de articulaciones interfalángicas distales

+

Nódulos de Heberden

Artritis de articulaciones sacroilíacas

Asimétricas

Simétricas

Rigidez

Articulaciones periféricas, columna cervical y lumbar, por la mañana

Por la mañana

Tras una inmovilidad prolongada

Manifiesta e intensa en la columna vertebral

Entesopatía

+

+

Factor reumatoide

+

HLA

B27, DR4

DR4

B27

Cambios en la radiografía

Erosiones sin osteopenia, imagen de "lápiz afilado", sindesmofitos grandes y asimétricos

Erosiones, osteopenia metafisaria

Osteofitos

Sindesmofitos delgados y simétricos, osteopenia vertebral

AR — artritis reumatoide

Tabla 17.11-1. Criterios CASPAR para el diagnóstico de artritis psoriásica

La artritis psoriásica se puede diagnosticar en pacientes con artritis (artritis periférica, espondilitis y artritis sacroilíaca o entesopatía) y ≥3 de los siguientes puntos

1. Síntomas de psoriasis (cambios psoriásicos de la piel confirmados por reumatólogo o dermatólogo) o antecedentes personales o familiares (familiar de 1.er o 2.º grado) de psoriasis: 1 pto.; psoriasis presente en la actualidad: 2 ptos.

2. Cambios típicos de psoriasis en las uñas (separación de uña, depresiones en la lámina ungueal e hiperqueratosis) encontrados en el examen clínico: 1 pto.

3. Factor reumatoide negativo (cualquier prueba salvo la prueba de látex), preferiblemente ELISA o por nefelometría: 1 pto.

4. Inflamación de los dedos (dactilitis), definida como edema del dedo (el denominado dedo en salchicha), actualmente o en anamnesis registrada por reumatólogo: 1 pto.

5. Características radiológicas de proliferación ósea periarticular en forma de osificación limitada vagamente cerca de la superficie articular (pero sin crear osteofitos) en las radiografías de las manos o los pies: 1 pto.

CASPAR — Classification criteria for Psoriatic Arthritis

Basado en: Arthritis Rheum, 2006, 54: 2665-2673

Fig. 17.11-1. Tratamiento de la artritis psoriásica recomendado por la EULAR (2019)

Tabla 17.1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales sintéticos (csFARME)

Cloroquina

 

VO 250 mg 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea), especialmente “en ojo de buey”; exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica, miocardiopatía

Examen oftalmológico con campimetría y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) al inicio y, si no hay factores de riesgo de retinopatíaa, después de 5 años y luego una vez al año. Por ficha técnica, se debe realizar el examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento, posteriormente cada 3-4 meses y ante la aparición de cualquier alteración visual.

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d

(≤5,0 mg/kg/d)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es muy bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico con campimetría y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) al inicio y, si no hay factores de riesgo de retinopatíaa, después de 5 años y posteriormente una vez al año. No requiere pruebas rutinarias de laboratorio

Ciclosporina

 

VO 2,5 mg/kg/d dividida en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; vellosidad excesiva, hirsutismo en mujeres; trastornos de la sensibilidad; hiperplasia gingival; inmunodeficiencia con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en el suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la disfunción renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

 

VO 20 mg 1 × d

Infecciónb; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 años; daño hepáticoc,d,e; embarazo y lactancia; disfunción renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de presión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, concentración de creatinina/TFGe, ALT y AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada mes durante 3 meses, luego por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

 

VO, IM o Vsc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitantef de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial/fibrosis pulmonar g; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, consumo de alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir. Efectos más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto digestivo

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; daño hepáticoc,d,h; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en enfermos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en el suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Puntuales sintéticos (psFARME)

Tofacitinib

Baricitinib

Upadacitinib

Filgotinib

5 mg 2 × d (5 mg 1 × d en enfermos con insuficiencia hepática en clase B de Child-Pugh o con aclaramiento de creatinina <30 ml/min)

2-4 mg 1 × d (2 mg/d en enfermos ≥75 años, con aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min e infecciones crónicas o recurrentes, tratados con probenecid)

15 mg 1 × d

200 mg 1 × d (100 mg 1 × d en enfermos ≥75 años o con aclaramiento de creatinina 15-60 ml/min)

– infecciones activas o crónicas graves (también locales)

– recuento de linfocitos <500/µli

– recuento de neutrófilos <1000/µl

– concentración de hemoglobina <8 g/dlj

– insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh)

– neoplasia activa

– episodios tromboembólicos recurrentes (si no hay anticoagulación)

– embarazo y lactancia (en caso de planificar procreación se recomienda un intervalo de 4 semanas desde la última dosis)

– en enfermos >65 años utilizar tofacitinib solo si no hay otra alternativa

 

– infecciones, también oportunistas

– reactivación de infecciones virales (especialmente de varicela y herpes zóster)

– eventos tromboembólicos en enfermos con factores de riesgo de trombosis

– linfopenia, neutropenia, anemia

– hiperlipidemia

Antes del tratamiento: como en fármacos biológicos; durante el tratamiento, entre otros:

– hemograma de sangre periférica con fórmula leucocitaria, AST/ALT y creatinina con TFGe (al inicio, después de 4 y 12 semanas de tratamiento y luego cada 3 meses)

– lipidograma al inicio y después de 3 meses de tratamiento

– evaluación para detectar cáncer de piel no melanoma antes de iniciar la terapia y cada año durante el tratamiento

Biológicos (bFARME)

Abatacept

 

infusión iv. 30 min; <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infecciones b; hepatitis viralesd,h, embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación contra: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

 

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 años k

Infecciones graves (incluyendo oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en el suero

Etanercept

 

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

 

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 50 mg 1 × mes

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

 

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

 

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infecciones b; hepatitis viralesd,h, embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

 

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infección b; hepatitis viralesd,l; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en enfermos con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Dosis de cloroquina >2,3 mg/kg/d, de hidroxicloroquina >5 mg/kg/d, disminución de la TFGe, uso de tamoxifeno, maculopatía.

b Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el enfermo no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

c Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

d Hepatitis B o C aguda.

e Hepatitis B o C aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

f No administrar el mismo día que el metotrexato.

g El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

h Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en enfermos con hepatitis C crónica).

i Para tofacitinib <750/µl

j Para tofacitinib <9 g/dl

k El rituximab está indicado en enfermos con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproliferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

l No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato-aminotransferasa, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, TFGe — tasa de la filtración glomerular estimada

Tabla 17.12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 × d

100 mg 2 × d

Acemetazina

 

Cápsulas

60 mg 2-3 × d

600 mg/d

Cápsulas de liberación prolongada

90 mg 1-2 × d

300 mg/d

Celecoxib Cápsulas

200 mg 1 × d o 100 mg 2 × d

200 mg 2 × d

Dexibuprofeno Comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 × d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

 

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 × d

75 g/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 × d

75 mg/d

 

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

 

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 × d

75 mg 2 × d

Aerosol cutáneo, gel,

parche medicado

Localmente varias veces al día

1 parche 2 × d

 

2 parches/d

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

 

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30-60 mg 1 × d

120 mg 1 × d

Ibuprofeno

 

Diversas formas VO, supositorios

200-800 mg 3-4 × d

2,4 g/d

Aerosol cutáneo, crema, gel, parche medicado

Localmente

 

Indometacina

 

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 × d

75 mg 2 × d

Aerosol

Localmente varias veces al día

 

Ketoprofeno

 

Comprimidos

100 mg 1-2 × d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 × d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 × d

Cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 × d

200 mg 1 × d

Supositorios

100 mg 1-2 × d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

 

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 × d

200 mg/d

Granulado para solución oral

50 mg 3× d

200 mg/d

Ácido mefenámico: comprimidos 

250 mg 4 × d

 

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 × d

16 mg/d

Meloxicam

 

Comprimidos

Comprimidos de disolución oral

7,5-15 mg 1 × d

15 mg 1 × d

Solución para inyección IM

15 mg 1 × d

15 mg 1 × d

Nabumetona: comprimidos

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

 

 

 

Comprimidos, cápsulas

250-500 mg 2 × d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 × d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

 

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 × d o 10 mg 2 × d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debe utilizarse en el tratamiento de la artrosis debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.

Fig. 1.8-2. Artritis psoriásica. A — psoriasis de la superficie dorsal de ambas manos, 1.er dedo de la mano derecha "en telescopio", característica afectación de articulaciones interfalángicas distales en ambas manos, subluxación de la falange distal del 3.er dedo de la mano izquierda. B — depresiones puntiformes en la placa ungueal (signo del dedal)